肝纖維化形成機(jī)理及治療

1、呼市第二醫(yī)院張 麗肝纖維化的形成過(guò)程 Gressner提出，炎癥前、炎癥、炎癥后三步曲，講的是HSC活化過(guò)程（Gut，1994；35：1331-1333） Friedman提出起始與擴(kuò)展階段（HSC活化）（J Biol Chem 2000，275：2247-2250） 中國(guó)從血吸蟲病肝纖維化研究總結(jié)為肝細(xì)胞慢性受損細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)ECM代謝異常（中華傳染病雜志，1993，11（3）：63-67） 關(guān)鍵是HSC的活化。 2008年Friedman總結(jié)近5年來(lái)肝纖維化發(fā)病機(jī)制的六大進(jìn)展MFB（成肌纖維細(xì)胞）的多源性；HSC是調(diào)節(jié)肝臟炎癥與免疫重要因素；闡明了HSC活化過(guò)程中基因（多基因、多途徑）及

2、非基因因素；不同病因肝病致肝纖維特異性途徑；對(duì)肝臟巨噬細(xì)胞重要性再認(rèn)識(shí)；提出HSC與肝臟干細(xì)胞的狀態(tài)，肝臟再生與癌變有關(guān)（Friedman Gastroenterol 2008;134(6):1655-1690）1、全面認(rèn)識(shí)肝纖維化的形成 肝纖維化是慢性非自限性肝損傷之后果，是一種可逆性創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，與肝細(xì)胞再生、肝臟炎癥反應(yīng)共同構(gòu)成機(jī)體抗損傷反應(yīng)。肝纖維化是發(fā)展到肝硬化必經(jīng)階段，并與肝癌有關(guān)；纖維化不僅對(duì)肝功能有直接損害，也是門靜脈阻力增加的直接原因。對(duì)肝硬化病人而言，導(dǎo)致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是損傷，因此抗肝纖維化的治療十分重要 (希夫肝臟病學(xué)，2006出版，P367-384）。 對(duì)肝

3、纖維化的認(rèn)識(shí)，應(yīng)從形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)上講是肝結(jié)締組織（間質(zhì)細(xì)胞、纖維、基質(zhì)蛋白多糖和非膠原糖蛋白）異常增生，肝竇毛細(xì)血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，假小葉形成稱肝硬化；早期肝硬化（S4）炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松，肝小葉改建尚不充分。 生化生化考慮則為細(xì)胞外間質(zhì)（ECM）合成、分泌增加，降解減少，肝內(nèi)沉積增加，肝纖維化逐漸形成也就瘢痕形成； 細(xì)胞水平細(xì)胞水平考慮是產(chǎn)生ECM主要細(xì)胞肝星狀細(xì)胞（HSC）被激活稱成肌纖維細(xì)胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物質(zhì)合成減少；免疫學(xué)免疫學(xué)認(rèn)為肝纖維化是CD8介導(dǎo)的疾病，活化的HSC可抑制T細(xì)胞的活化，活化的NK

4、細(xì)胞可殺傷活化的HSC，但B細(xì)胞促進(jìn)HSC的活化；現(xiàn)認(rèn)為通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用可抗肝纖維化（Hepatology 2008;48(3):759-769)）?；蚧蛩絼t為參與ECM代謝的基因調(diào)控失調(diào)造成肝纖維化，具體講是促肝纖維化因子（TGF、CTGF、NF-B、腎素、血管緊張素等）致ECM基因表達(dá)增強(qiáng)，抑制纖維化因子（IFN-、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表達(dá)下降；促使基因表達(dá)到正常調(diào)控水平是抗肝纖維化的治療目的。 目前治療主要針對(duì)HSC。 TGF1在HBV感染中，抑制免疫應(yīng)答與HVB復(fù)制減輕肝損傷（Hepatol 2007;46:672）?，F(xiàn)認(rèn)為有260個(gè)基因與肝纖維化有關(guān)（ Hepa

5、tology 2008;48(4，suppl):921A）。 從基因水平、細(xì)胞水平、生化與形態(tài)學(xué)去研究肝纖維化，已認(rèn)識(shí)到它們之間存在不一致性，現(xiàn)臨床常用的肝纖維化指標(biāo)在無(wú)肝纖維化的急性肝損傷期均可增高，但有肝纖維化病理改變者也可無(wú)肝纖維化指標(biāo)異常，病理改變也不可能與血清生化改變完成一致，故主張多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和綜合分析診斷肝纖維化（Hepatology 2008;47(2):370-372） 對(duì)肝纖維化發(fā)生與發(fā)展的機(jī)理全面認(rèn)識(shí)可利于治療藥物的選擇、療程的安排與療效的判斷。Frideman認(rèn)為抗肝纖維化治療很快成為臨床現(xiàn)實(shí)，臨床大夫頭腦中始終保持一個(gè)概念，就是即使晚期肝硬化也有逆轉(zhuǎn)之可能，代償期

6、肝硬化已證實(shí)可逆。 2、抗肝纖維化某些新的認(rèn)識(shí) 上世紀(jì)末， “對(duì)肝纖維化治療的基本認(rèn)識(shí)”曾作詳盡討論，其中提及（1）肝纖維化治療與抗肝纖維化兩者含義不同，前者相當(dāng)于慢性肝病的治療包括原發(fā)病與抗肝纖維化治療；（2）抗炎、抗肝損害藥物與抗肝纖維化藥物不同，后者是直接抗纖維化效果（下調(diào)瘢痕反應(yīng)），而不是損傷消失后的間接效果； （3）徹底治療原發(fā)病不能代替抗肝纖維化治療；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床結(jié)果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纖維化治療方法不同，效果也不一；（6）正確評(píng)價(jià)抗肝纖維化藥物臨床療效很難，需綜合分析。 關(guān)于抗肝纖維化的新認(rèn)識(shí)總結(jié)如下：（1）對(duì)肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化已

7、有更多了解?？偨Y(jié)HSC的活化過(guò)程，認(rèn)為細(xì)胞因子、基因多肽、ECM等均能致HSC的活化，（其認(rèn)為促HSC活化因子有TGF-、TGF-、IL-1、IL-4、胰島素樣生長(zhǎng)因子、IL-6、PDGF、單核細(xì)胞趨化因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，內(nèi)皮素-1、去甲基腎上腺素、血管緊張素、CTGF等）理論上講，抑制HSC活化者都有可能成為抗肝纖維化藥物，但是否有臨床意義需進(jìn)一步研究。 （2）HSC與脂肪細(xì)胞相似性，如貯存脂肪，對(duì)脂肪介質(zhì)反應(yīng)及被相似的信號(hào)分子過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）調(diào)節(jié)，PPAR在維持HSC靜止?fàn)顟B(tài)的表型具有重要作用，其減少，有助于HSC的活化。脂肪有益于HSC，有害于肝細(xì)胞。活化HS

8、C有一定的胰島素抵抗。這些提示肝損傷與代謝綜合征之間的關(guān)系。 （3）凋亡與肝纖維化關(guān)系密切。Canbay等總結(jié)肝細(xì)胞凋亡與炎癥、肝纖維化關(guān)系時(shí)，指出肝細(xì)胞的凋亡能誘導(dǎo)HSC的活化，抑制肝細(xì)胞凋亡的一個(gè)小分子半胱氨酸-天門冬氨酸蛋白酶抑制劑已發(fā)展為臨床試用；還可以通過(guò)RNA干擾技術(shù)（iRNA）阻止肝細(xì)胞凋亡而達(dá)抗肝纖維化治療目的。IFN-有抑制肝細(xì)胞凋亡，促進(jìn)HSC凋亡。I型膠原型膠原肝纖維化T1MP-1HSC凋亡TGF等因子凋亡小體凋亡刺激HSC活化HSC炎癥炎癥肝細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)ECM的合成慢乙肝使程序性細(xì)胞死亡受體-1（PD-1）T細(xì)胞損傷Evans A et al. Hepatology,

9、2008, 48(3):759-769 （4）肝纖維化是一種多基因調(diào)控失調(diào)病。Friedman認(rèn)為宿主的基因表型是肝纖維化進(jìn)展的內(nèi)源性決定因素，更多的與特異的基因和單個(gè)核苷酸多態(tài)性的聯(lián)系，很可能在以后510年內(nèi)明確。基因治療的研究從單基因進(jìn)入多基因方面考慮。 （5）不同病因慢性肝病肝纖維化發(fā)生的相關(guān)因素不完全相同，治療也不同。慢丙肝與酒精性肝病肝纖維化進(jìn)展相關(guān)基因完全不同，乙肝與丙肝致肝纖維化也有不同，提示在研究與選擇治療時(shí)也應(yīng)考慮。3、抗肝纖維化藥的分類 2006年美國(guó)Albanis 和 Friedman總結(jié)抗肝纖維化治療藥物時(shí)，認(rèn)為祛除原發(fā)病因致肝損傷最為重要，若不能徹底治愈原發(fā)病，抗肝纖

10、維亦可獲益，。 （1）下調(diào)HSC的活化：IFN-和HGF動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有抗肝纖維化作用；（2）中和HSC的增殖、纖維形成和收縮應(yīng)答，主要有PDGF受體拮抗劑，對(duì)抗腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）的藥物；（3）促進(jìn)基質(zhì)降解（TGF拮抗劑，增加MMP表達(dá)，抑制TIMP表達(dá)）；（4）促進(jìn)HSC凋亡。 2006年德國(guó)學(xué)者Gressner等將抗肝纖維化分為（1）纖維化的預(yù)防（Fibroprevention）即保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞損傷；（2）纖維靜止（Fibroetasis），即抑制HSC的轉(zhuǎn)化和ECM的合成，分別作用于HSC、細(xì)胞因子及其受體、氧應(yīng)激類和膠原合成；（3）纖維分解（Fibrolysis），即降解

11、ECM和促進(jìn)活化HSC的壞死和凋亡。4、抗肝纖維化的適應(yīng)證 抗肝纖維治療的適應(yīng)癥：對(duì)一個(gè)具體病人而言，是否需抗肝纖維化治療至今尚缺乏一致性。近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)抗病毒的重要性。2008年Kumar等報(bào)道1387例HBeAg無(wú)癥狀者，隨訪1年，經(jīng)肝活檢證實(shí)：肝纖維程度與HBV-DNA105和105、HBeAg陽(yáng)性和陰、ALT異常和正常，年齡正常值上限2倍應(yīng)予抗肝纖維化治療； （3）戒酒后酒精性肝纖維化、脂肪性肝纖維化（治療原發(fā)病后）、徹底殺蟲后日本血吸蟲病肝纖維化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纖維化指標(biāo)增高或肝纖維化程度S2者，應(yīng)予抗肝纖維化治療；（4）經(jīng)降酶，退黃等對(duì)癥治療后，或肝功能正常

12、的乙型、丙型感染者，若有肝纖維化指標(biāo)異常，或蛋白電泳r%異常，或肝活檢肝纖維化程度S2者 （5）肝硬化伴明顯黃疸、腹水者，或伴其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病，對(duì)這類病人不適用IFN抗肝纖維化治療，但可用其他藥物。臨床發(fā)現(xiàn)單純降酶治療，似有助于肝纖維化發(fā)展。在抗肝纖維化無(wú)效或效果欠佳時(shí)，要注意有無(wú)并發(fā)肝癌。 5、抗肝纖維化西藥治療的選擇 Rockey總結(jié)慢性肝病抗肝纖維化治療時(shí)，將直接作用在纖維化損傷者稱特異性抗肝纖維化治療，列為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效者的28種，不予介紹。列于試驗(yàn)于人體的有12種。用于丙肝者有IL-10、IFN-和VitE。 IFN可以促進(jìn)活化HSC凋亡，而IFN-則有抑制活化HSC凋亡，因此IFN-

13、抗肝纖維化作尚不肯定，IFN-已有肯定的抗肝纖維化作用。IFN-治療進(jìn)展丙型肝炎肝纖維化治療無(wú)效，可能IFN-對(duì)不同病因肝纖維化療效不一，也可能是因不同病變期（早、晚期）療效不一，我們臨床研究已提出晚期肝炎肝纖維化腹水者不適用IFN-治療。( (一一)IFN-)IFN-與與IFN-IFN-（二）安琺特（二）安琺特 （復(fù)方牛胎肝提取物片）在（復(fù)方牛胎肝提取物片）在中華肝臟病中華肝臟病雜志雜志2004動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與2007年臨床研究報(bào)道其年臨床研究報(bào)道其抗肝纖維化療效。抗肝纖維化療效。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用CCl4誘導(dǎo)大鼠肝纖維化實(shí)驗(yàn)，誘導(dǎo)大鼠肝纖維化實(shí)驗(yàn)，與與IFN-、復(fù)方鱉甲軟肝片比較，

14、指標(biāo)肝功能、復(fù)方鱉甲軟肝片比較，指標(biāo)肝功能、肝膠原含量、肝纖維化肝膠原含量、肝纖維化SSS計(jì)分、計(jì)分、-SMA、TGF1、PDGF-BB、C-、LN、MMP-13、TIMP-1、電鏡等。三藥之間無(wú)明顯差異。、電鏡等。三藥之間無(wú)明顯差異。 （三）水飛薊賓（三）水飛薊賓（Silymarin） 植物水飛薊提取中提取的混合物，其中60%為水飛薊賓，文獻(xiàn)報(bào)道能活化肝細(xì)胞RNA聚合酶恢復(fù)ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能預(yù)防氧化應(yīng)激所致細(xì)胞膜損傷。（四）血管緊張素（四）血管緊張素 （AT）與內(nèi)皮素（）與內(nèi)皮素（EAEA） 受體拮抗劑受體拮抗劑 AT-是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要介質(zhì)。研究表明活化的H

15、SC有大量AT-受體表達(dá)。AT-作用于其受體可迅速引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加。并導(dǎo)致細(xì)胞收縮和增殖，AT-受體阻滯劑（ARB）可以阻斷該作用，降低肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、PC、C-），改善肝纖維化程度。選擇性AT-受體阻斷劑能減輕豬血清誘導(dǎo)肝纖維化，減少活化HSC數(shù)目，在體外能阻斷AT-所致HSC內(nèi)TGFmRNA的高表達(dá)。（五）其他抗肝纖維化藥物（五）其他抗肝纖維化藥物 （1）己酮可可堿（PTX） 體外實(shí)驗(yàn)顯示可抑制HSC激活，通過(guò)阻斷的PDGF的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，但豬無(wú)機(jī)磷中毒所致肝纖維化和膽管結(jié)扎所致大鼠肝纖維化療效不佳，雖可使CI的mRNA水平降低8倍，但使TIMP的加 mRNA水平

16、增加2倍，熊莉娟等報(bào)道高劑量PTX對(duì)日本血吸蟲病肝纖維化小鼠肝臟TGF1和、型膠原表達(dá)有抑制作用。本研究均是感染后2周進(jìn)行治療，共治療8周，全程為10周，吡喹酮在感染后2周，500mg/kg.d治療2天，與對(duì)照組（感染不治療）小鼠比較顯著為好。此說(shuō)明感染血吸蟲的早期徹底殺蟲治療可獲得甚好的效果。 （2）馬洛替酯（malotilate） 二硫戊環(huán)衍生物，肝臟蛋白產(chǎn)生的誘導(dǎo)劑，早在20世紀(jì)80年代初曾認(rèn)為有前途的抗肝纖維化藥物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有較好的抗肝纖維化作用，國(guó)人也有對(duì)其抗血吸蟲病肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究，亦獲較好的效果。該藥日本研究較多，其后發(fā)現(xiàn)對(duì)肝細(xì)胞有毒性作用，目下市售商品名為亞寶欣（馬洛替

17、酯緩釋片），稱肝蛋白代謝改善劑，在“適應(yīng)癥”有“晚期血吸蟲病”。黃疸、腹水者不宜使用。 （3）多不飽和卵磷脂（PUL） Leiber等報(bào)道能減輕狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白致大鼠肝纖維化。體外細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)CI的mRNA表達(dá)無(wú)影響，能使HSC的膠原酶活性升高，多中心臨床研究在部分病例可延緩酒精性肝纖維化進(jìn)展。（4）漢防己甲素（Tet） 原系降血壓藥，因其療效不佳，現(xiàn)已少用。上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院和濟(jì)南軍區(qū)總院對(duì)Tet進(jìn)行了體外、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究，均證實(shí)Tet有較好抗肝纖維化作用。 (5) 桃仁及其提取物桃仁+冬蟲夏草 扶正化瘀膠囊 復(fù)方鱉甲軟肝片 六味五靈片 同時(shí)應(yīng)尋找更為可信非創(chuàng)傷性肝纖維化指標(biāo)，近正在研究基因組、蛋白組和糖組學(xué)，例如血清蛋白多糖（protein N-glycan）對(duì)肝纖維化的診斷與療效考核作用?？垢卫w維化治療的終點(diǎn)必須明確，最好應(yīng)用非創(chuàng)傷性指標(biāo)，替代終點(diǎn)指標(biāo)包括病毒載量、轉(zhuǎn)氨酶、