圍術(shù)期血糖管理

1、圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí) 2016.8.7 圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時(shí)，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前一）術(shù)前評(píng)估評(píng)估（二）（二）術(shù)前術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備（三）手術(shù)時(shí)機(jī)（三）手術(shù)時(shí)機(jī)（一）術(shù)前評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估 1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是

2、否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。 糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo)。糖尿病患者除監(jiān)測(cè)空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測(cè)HbA1C，結(jié)果7%者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測(cè)量的準(zhǔn)確性。 2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。 對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA

3、1C。HbA1C6.5%診斷糖尿病；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。 3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素。 地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。 使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。 惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。 術(shù)前血糖波動(dòng)大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。 磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24小時(shí)； 腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448小時(shí)； 停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖

4、。 無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。 2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。 手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見(jiàn)下表。 使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島素劑型常規(guī)給藥頻率術(shù)前一日手術(shù)當(dāng)日長(zhǎng)效胰島素Qd不變?cè)绯砍Ｒ?guī)劑量50%-100%中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥給予常規(guī)劑量75%早晨常規(guī)劑量50%-75%中效/短效胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成

5、分劑量的50-75%短效或速效胰島素Tid不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率 以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)（三）手術(shù)時(shí)機(jī) 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。 2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大

6、小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo) 圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測(cè)（一）血糖監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法 床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。

7、 動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測(cè)頻率 正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測(cè)一次血糖。 體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。 術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。

8、病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時(shí)間3日的危重患者

9、，推薦血糖目標(biāo)值150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過(guò)250 mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。三、血糖控

10、制方案三、血糖控制方案（一）高血糖（一）高血糖 1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)開(kāi)始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案

11、初始血糖（mg/dl）負(fù)荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低50%181-2202-41.5-3泵速增加25%-50%泵速減少50%221-3004-62-4泵速增加25%-50%泵速減少50%3006-83-5泵速增加25%-50%泵速減少50% 5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮

12、同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖（二）低血糖 1、低血糖可能引起生命危險(xiǎn)，危害很大，控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。 血糖50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。 腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。 長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。 2、靜脈輸注胰島素的患者

13、血糖100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開(kāi)始升血糖處理。 可進(jìn)食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒(méi)有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理（一）術(shù)后早期管理 1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見(jiàn)表2。停用靜脈胰島素前12小時(shí)加用短效皮下胰島素，或停用前23小時(shí)加用中/長(zhǎng)效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。（二）出院前準(zhǔn)備（