蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理1

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房護(hù)理查房v姓名：姓名：XXX 性別性別：女：女v婚姻：已婚婚姻：已婚 年齡：年齡：67歲歲 v職業(yè)：退休職業(yè)：退休v文化程度：初中文化程度：初中 宗教信仰：無宗教信仰：無v入院方式：平車入院方式：平車v入院日期：入院日期：2015-03-06頭痛、嘔吐兩天頭痛、嘔吐兩天 患者患者2015-03-052015-03-05晚間八點左右無明顯誘因下突發(fā)晚間八點左右無明顯誘因下突發(fā)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心感，嘔吐十劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心感，嘔吐十余次，開始為胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)咖啡色樣液體，余次，開始為胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)咖啡色樣液體，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查頭顱

2、至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查頭顱CTCT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，血壓為血壓為200/100mmHg200/100mmHg。治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院急診，。治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院急診，予下病危，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)予下病危，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)13.1313.13* *10109 9/L,/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞計數(shù)11.1611.16* *10109 9/L/L，NE85%NE85%，給予尼立，給予尼立蘇解痙，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，邦亭止血，博司蘇解痙，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，邦亭止血，博司捷營養(yǎng)神經(jīng)，倍清星改善腦代謝嗎，韋迪抑酸護(hù)捷營養(yǎng)神經(jīng)，倍清星改善腦代謝嗎，韋迪抑酸護(hù)胃，頭孢地嗪抗感染治療，胃

3、，頭孢地嗪抗感染治療， 03-06 03-06于我院行全腦于我院行全腦血管造影，未見明顯異常，當(dāng)日下午收入病房。血管造影，未見明顯異常，當(dāng)日下午收入病房。v入院查體：入院查體：T：37.7，P：98次次/分，分，R：16次次/分，分，Bp：164/84mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小大小3.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常。正常。頸抵抗，頜下三橫指，頸部疼痛明顯，評分頸抵抗，頜下三橫指，頸部疼痛明顯，評分6分。分。v帶入尿管一根，尿色淡黃色帶入尿管一根，尿色淡黃色v右側(cè)股動脈處紗布加壓包扎，局部無滲血右側(cè)股動脈處紗

4、布加壓包扎，局部無滲血患者既往有患者既往有高血壓病史高血壓病史十余年，平素口服波依十余年，平素口服波依定定1 1片控制血壓，血壓控制可。片控制血壓，血壓控制可。v有高血壓家族史有高血壓家族史v有頭孢類及海鮮類過敏史有頭孢類及海鮮類過敏史v飲食：米面為主飲食：米面為主v食欲：好食欲：好v睡眠：易醒，未服用安眠藥睡眠：易醒，未服用安眠藥 v排泄：大便正常，留置導(dǎo)尿管排泄：大便正常，留置導(dǎo)尿管v自理能力：自理能力自理能力：自理能力級，口腔護(hù)理、需擦澡、床上排便級，口腔護(hù)理、需擦澡、床上排便 v活動能力：床上活動，自行翻身活動能力：床上活動，自行翻身 v嗜好：無不良嗜好嗜好：無不良嗜好 v心理狀態(tài)：情

5、緒穩(wěn)定心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定v家庭關(guān)系：和睦家庭關(guān)系：和睦v經(jīng)濟(jì)狀況：良好經(jīng)濟(jì)狀況：良好日期日期白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞03-0603-0613.1313.13* *10109 9/L/L- -85%85%03-0703-0711.0811.08* *10109 9/L/L13%13%83.5%83.5%03-1003-107.187.18* *10109 9/L/L14.5%14.5%81.3%81.3%03-1303-139.629.62* *10109 9/L/L8.9%8.9%87.7%87.7%日期日期腦脊液常規(guī)腦脊液常規(guī)腦脊液生化腦脊液生化腦脊液細(xì)胞腦脊

6、液細(xì)胞學(xué)學(xué)顏顏色色透透明明度度潘氏潘氏試驗試驗細(xì)胞細(xì)胞計數(shù)計數(shù)免疫免疫球蛋球蛋白白G G（CSFCSF）蛋白蛋白（g/L)g/L)糖糖(mmol/L)(mmol/L)氯氯(mmol/L)(mmol/L)03-1003-10紅紅色色微微混混陽性陽性84/ul84/ul單核單核40%40%多核多核60%60%124mg124mg/L/L2.532.531111109.2109.2細(xì)胞總數(shù)輕細(xì)胞總數(shù)輕度增加度增加03-1203-12紅紅色色渾渾濁濁陽性陽性350/u350/ul l單核單核70%70%多核多核30%30%240mg240mg/L/L3 31111104.8104.8細(xì)胞總數(shù)明細(xì)胞總數(shù)

7、明顯增加顯增加v03-06 頭顱頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血示蛛網(wǎng)膜下腔出血v03-13 頭顱頭顱CT示出血較前吸收示出血較前吸收防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能 和防止并發(fā)癥。和防止并發(fā)癥。v頭痛，嘔吐頭痛，嘔吐 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 v發(fā)熱發(fā)熱 與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。關(guān)。v自理能力受限自理能力受限 與疾病限制活動有關(guān)與疾病限制活動有關(guān)v知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識及藥物使用知識缺乏疾病相關(guān)知識及藥物使用知識v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 上消化道出血，腦疝上消化道

8、出血，腦疝日期日期頭痛評分頭痛評分03-0603-066 6分分03-0903-093 3分分03-1803-182 2分分v正確評估患者頭痛的程度，部位，性質(zhì)正確評估患者頭痛的程度，部位，性質(zhì)v予頭痛評分。必要時遵醫(yī)囑給予口服散利痛緩解頭痛。予頭痛評分。必要時遵醫(yī)囑給予口服散利痛緩解頭痛。v遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓藥物，觀察療效遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓藥物，觀察療效 。v使用尼立蘇緩解腦血管痙攣。使用尼立蘇緩解腦血管痙攣。v協(xié)助醫(yī)生行腦脊液置換術(shù)。協(xié)助醫(yī)生行腦脊液置換術(shù)。v按級別護(hù)理要求巡視病房，嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變按級別護(hù)理要求巡視病房，嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變

9、化?；向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。v患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸v及時清除嘔吐物，以免惡性刺激及時清除嘔吐物，以免惡性刺激v觀察嘔吐物的色和量，做好記錄，及時匯報醫(yī)生。觀察嘔吐物的色和量，做好記錄，及時匯報醫(yī)生。v如發(fā)現(xiàn)患者嘔吐物顏色為咖啡色或鮮紅色，應(yīng)及時如發(fā)現(xiàn)患者嘔吐物顏色為咖啡色或鮮紅色，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。匯報醫(yī)生處理。v監(jiān)測體溫并做好記錄監(jiān)測體溫并做好記錄v觀察熱型及伴隨癥狀，采取合適的降溫措施觀察熱型及伴隨癥狀，采取合適的降溫措施v注意保暖注意保暖v遵醫(yī)囑使用抗菌藥物遵醫(yī)囑使用抗菌藥物v指導(dǎo)病人絕對

10、臥床休息，保持床單元清潔、平整、指導(dǎo)病人絕對臥床休息，保持床單元清潔、平整、無碎屑。無碎屑。 v評估病人口腔衛(wèi)生情況，予口腔護(hù)理，保持口腔清評估病人口腔衛(wèi)生情況，予口腔護(hù)理，保持口腔清潔無異味。潔無異味。 v每天協(xié)助擦浴，每天跟換病員服，每周協(xié)助洗頭、每天協(xié)助擦浴，每天跟換病員服，每周協(xié)助洗頭、剪指甲。剪指甲。v向病人講述疾病的名稱及誘因向病人講述疾病的名稱及誘因 v向病人介紹病區(qū)的環(huán)境及住院相關(guān)制度，注意事項。向病人介紹病區(qū)的環(huán)境及住院相關(guān)制度，注意事項。 v向病人講解所用藥品的名稱、作用及各種檢查的目向病人講解所用藥品的名稱、作用及各種檢查的目的及配合。的及配合。 v向病人介紹飲食禁忌向病

11、人介紹飲食禁忌 。 v康復(fù)期指導(dǎo)病人功能鍛煉。康復(fù)期指導(dǎo)病人功能鍛煉。v觀察患者嘔吐物及大便的顏色，如果大便發(fā)黑，嘔觀察患者嘔吐物及大便的顏色，如果大便發(fā)黑，嘔吐咖啡色樣液體，及時匯報醫(yī)生。吐咖啡色樣液體，及時匯報醫(yī)生。v遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如韋迪。遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如韋迪。v少量多餐，進(jìn)食清淡易消化食物。少量多餐，進(jìn)食清淡易消化食物。v準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h出入量。出入量。v嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、光反應(yīng)情況及生命體征變化。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、光反應(yīng)情況及生命體征變化。v每小時觀察每小時觀察1次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，以便及時發(fā)現(xiàn)腦疝。等

12、大，以便及時發(fā)現(xiàn)腦疝。v當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙加重，不易喚醒，兩側(cè)瞳孔不當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙加重，不易喚醒，兩側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生，及時通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。等大，應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生，及時通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。 v保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動和重體力勞動。保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動和重體力勞動。v予高蛋白富含維生素的飲食，多吃蔬菜水果，養(yǎng)成予高蛋白富含維生素的飲食，多吃蔬菜水果，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。定時排便的習(xí)慣。v告知治療和預(yù)后的有關(guān)知識，指導(dǎo)病人配合檢查，告知治療和預(yù)后的有關(guān)知識，指導(dǎo)病人配合檢查，明確病因和盡早手術(shù)。明確病因和盡早手術(shù)。v女病人女病人12年避免妊娠和分娩。年避免妊娠和分娩。蛛網(wǎng)膜

13、下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%。蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外傷性外傷性SAH（一）（一）原發(fā)性原發(fā)性SAH（四）（四）自發(fā)性自發(fā)性SAH繼發(fā)性繼發(fā)性SAH（二）（二）蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池沉積腦池部分腦池部分腦池刺激血管刺激血管腦血管痙攣腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)腦積水腦積水年齡年齡起病驟急起病驟急頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐腦膜刺激征腦膜刺激征意識障礙和意識障礙和精神癥狀精神癥狀 腦

14、脊液置換指應(yīng)用腰椎穿刺的方法釋放腦腦脊液置換指應(yīng)用腰椎穿刺的方法釋放腦脊液，以達(dá)到緩解頭痛，減少腦血管痙攣，脊液，以達(dá)到緩解頭痛，減少腦血管痙攣，防治繼發(fā)性腦積水防治繼發(fā)性腦積水, ,達(dá)到治療疾病的目的。達(dá)到治療疾病的目的。vSAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄形出現(xiàn)急性腦積水后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄形出現(xiàn)急性腦積水v經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙v老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙不能耐受開老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙不能耐受開顱手術(shù)者顱手術(shù)者v降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓v凈化腦脊液凈化腦脊液v促進(jìn)血液吸收促進(jìn)血液吸收,緩解頭痛緩解頭痛v減少腦血管痙攣減少腦血

15、管痙攣v防止腦血管粘連防止腦血管粘連 按腰椎穿刺術(shù)常規(guī)進(jìn)行按腰椎穿刺術(shù)常規(guī)進(jìn)行(34(34腰椎腰椎) )，見到腦脊，見到腦脊液后緩慢放出血性腦脊液液后緩慢放出血性腦脊液10 ml15 ml10 ml15 ml，再緩，再緩慢注入生理鹽水慢注入生理鹽水5 ml5 ml，注射生理鹽水后，再，注射生理鹽水后，再緩慢放出腦脊液緩慢放出腦脊液5 ml5 ml，反復(fù)連續(xù)，反復(fù)連續(xù)3535次，末次次，末次注射生理鹽水后，不再放腦脊液，每日或隔注射生理鹽水后，不再放腦脊液，每日或隔日日1 1次，連續(xù)次，連續(xù)3 3次次44次，常規(guī)置換前次，常規(guī)置換前30 min30 min靜靜脈滴注脈滴注2020甘露醇甘露醇25

16、0 ml250 ml。 v低顱壓綜合征低顱壓綜合征 穿刺針過粗、技術(shù)不熟練、術(shù)后起床穿刺針過粗、技術(shù)不熟練、術(shù)后起床過早，使腦脊液脊液不斷外流。過早，使腦脊液脊液不斷外流。v腦疝形成腦疝形成 在顱壓增高時，放腦脊液過多過快在顱壓增高時，放腦脊液過多過快v神經(jīng)根痛神經(jīng)根痛 針尖刺傷馬尾神經(jīng)針尖刺傷馬尾神經(jīng)v其他其他 如感染、出血如感染、出血術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作講明置換術(shù)的重要術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作講明置換術(shù)的重要性及注意事項，解除患者的心理障礙，取得患者的性及注意事項，解除患者的心理障礙，取得患者的配合。配合。術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理 術(shù)中協(xié)助患者采取腰椎穿刺的最佳體

17、位術(shù)中協(xié)助患者采取腰椎穿刺的最佳體位(L34)(L34)，以利，以利于提高成功率。嚴(yán)格無菌操作，緩慢放出腦脊液，于提高成功率。嚴(yán)格無菌操作，緩慢放出腦脊液，避免因腦脊液快速流出，引起顱內(nèi)壓銳減。避免因腦脊液快速流出，引起顱內(nèi)壓銳減。 術(shù)術(shù)后護(hù)理后護(hù)理v患者去枕平臥患者去枕平臥6 h8 h6 h8 h，病室保持安靜、避光。保證患者充足的休息及睡眠。穩(wěn)定家屬的情，病室保持安靜、避光。保證患者充足的休息及睡眠。穩(wěn)定家屬的情緒，切忌由于家屬的過分緊張、疏遠(yuǎn)或關(guān)懷而引起患者的情緒波動，故應(yīng)減少探視。緒，切忌由于家屬的過分緊張、疏遠(yuǎn)或關(guān)懷而引起患者的情緒波動，故應(yīng)減少探視。v加強(qiáng)巡視加強(qiáng)巡視 ，密切觀察生

18、命體征的變化。，密切觀察生命體征的變化。v遵醫(yī)囑按時給甘露醇降顱壓遵醫(yī)囑按時給甘露醇降顱壓v保持呼吸道通暢，定時翻身拍背；留置尿管者，保持引流通暢；保持皮膚清潔，按時翻身，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背；留置尿管者，保持引流通暢；保持皮膚清潔，按時翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。預(yù)防褥瘡發(fā)生。v防止便秘，多食用粗纖維食物，多吃新鮮水果、蔬菜等，以保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑防止便秘，多食用粗纖維食物，多吃新鮮水果、蔬菜等，以保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給緩瀉劑，以免因排便過度而發(fā)生再次出血或腦疝形成。給緩瀉劑，以免因排便過度而發(fā)生再次出血或腦疝形成。v給予高熱量、低脂、高維生素易消化飲食，不能進(jìn)食者及昏迷病人給

19、予胃管鼻飼流質(zhì)食物，給予高熱量、低脂、高維生素易消化飲食，不能進(jìn)食者及昏迷病人給予胃管鼻飼流質(zhì)食物，保證每日熱量及水分的攝入。保證每日熱量及水分的攝入。 數(shù)字減影腦血管造影（數(shù)字減影腦血管造影（digital subtraction digital subtraction angiography,DSA)angiography,DSA)是通過導(dǎo)管或者穿刺針將含碘顯是通過導(dǎo)管或者穿刺針將含碘顯影劑注入選定的動脈或靜脈，把需要檢查部位的影影劑注入選定的動脈或靜脈，把需要檢查部位的影響數(shù)據(jù)分別輸入電子計算機(jī)的兩個存儲器中，經(jīng)減響數(shù)據(jù)分別輸入電子計算機(jī)的兩個存儲器中，經(jīng)減法指令和模法指令和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)成為只顯像血管影像的減數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)成為只顯像血管影像的減影片圖像。根據(jù)造影劑注入動脈或靜脈的途徑不同，影片圖像。根據(jù)造影劑注入動脈或靜脈的途徑不同，可分為靜脈可分為靜脈DSADSA和動脈和動脈D