護(hù)理文書質(zhì)量控制ppt

1、 第一節(jié)第一節(jié) 明確概念與意義明確概念與意義v護(hù)理文書護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？哪些？v護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 v護(hù)理病歷護(hù)理病歷的意

2、義的意義v1 1、傳達(dá)病人相關(guān)的信息、傳達(dá)病人相關(guān)的信息v2 2、了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜、了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜v3 3、了解工作完成情況及責(zé)任、了解工作完成情況及責(zé)任v4 4、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)v5 5、是、是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料 第二節(jié)第二節(jié) 夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織織v醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v病歷書寫基本規(guī)范（試行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）v 專科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn)v 護(hù)理病歷模型護(hù)理病歷模型 電

3、子病歷電子病歷v 護(hù)理文書質(zhì)控組護(hù)理文書質(zhì)控組 職責(zé)職責(zé) 質(zhì)控計(jì)劃、分析質(zhì)控計(jì)劃、分析全院大標(biāo)準(zhǔn)全院大標(biāo)準(zhǔn)v二、護(hù)理人員的培訓(xùn)二、護(hù)理人員的培訓(xùn)v（一）上崗前教育（一）上崗前教育 v（二）全員病歷質(zhì)量教育（二）全員病歷質(zhì)量教育v 1 1、理解條例規(guī)范及文件精神、理解條例規(guī)范及文件精神v 2 2、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí)、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí)v 3 3、個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練錄訓(xùn)練v 4 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系、與病人之間建立良好的人際關(guān)系v 5 5、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理 v（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)v護(hù)理管理者護(hù)理管

4、理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程的控制，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。v護(hù)士長(zhǎng)是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又護(hù)士長(zhǎng)是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理意識(shí)，意識(shí)，才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。性，全員參與質(zhì)量控制。 第三節(jié) 抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)- 基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量v一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容容v1 1、原則一：客觀、原

5、則一：客觀v(1)(1)病人的現(xiàn)狀。病人的現(xiàn)狀。v(2)(2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。v(3)(3)效果或病人的反應(yīng)。效果或病人的反應(yīng)。v例例1 1：1010：00 00 患者主訴口腔疼痛患者主訴口腔疼痛6 6分分( (疼痛疼痛評(píng)估尺評(píng)估尺) )，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍膜有一潰瘍0.5cm0.5cm0.3cm0.3cm，測(cè)口腔，測(cè)口腔pHpH值為值為7.157.15，用，用3 3碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上午及下午各上午及下午各1 1次。次。v1616：00 00 病人主訴疼痛病人主訴疼痛3 3分。分。：v2

6、2、原則二、原則二真實(shí)。真實(shí)。v不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然( (見表見表1)1)。v例例2 2：今天下午病人拒絕打針。今天下午病人拒絕打針。v合適的記錄：合適的記錄：1616：0000，病人說：，病人說：“我不打我不打針。針?！?表表1 1 常見的主觀判斷與建議常見的主觀判斷與建議v不合適的書寫內(nèi)容不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容建議內(nèi)容 v病人死亡病人死亡( (宣布死亡宣布死亡) ) 死亡的判斷指標(biāo)死亡的判斷指標(biāo) v家屬放棄治療家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù)以家屬簽字為依據(jù) v約約40min40min后癥狀緩解后癥狀緩解 15:2015:20病人主訴癥狀病人主訴癥狀 減輕

7、減輕v3 3、原則三、原則三準(zhǔn)確準(zhǔn)確v(1)(1)時(shí)間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時(shí)間、病時(shí)間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。v(2)(2)文字描述準(zhǔn)確。文字描述準(zhǔn)確。v(3)(3)數(shù)字化。可測(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)數(shù)字化。可測(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。記錄。v例例3 3：11:20 11:20 病人主訴全身無力，出冷汗，病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測(cè)心慌，立即測(cè)BG 3.7mmolBG 3.7mmolL L，囑病人吃，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。了一塊餅干，一塊巧克力糖。v11:30 11:30 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血癥狀逐漸緩解

8、，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。管床醫(yī)生反映情況。v4 4、原則四、原則四完整。完整。v(1)(1)文字陳述完整。文字陳述完整。v(2)(2)用護(hù)理程序的完整過程思用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容?？甲o(hù)理記錄的內(nèi)容。v例例4 4：1010：00 00 病人腹水，體重病人腹水，體重58kg58kg，腹圍，腹圍98cm98cm，跌倒評(píng)估，跌倒評(píng)估2525分。使用床攔架，生活分。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。食低鹽軟飯，少食多餐。v1616：

9、0000病人皮膚完整，白天病人皮膚完整，白天8h8h尿量尿量600ml600ml。v5 5、原則五、原則五及時(shí)。及時(shí)。v(1)(1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。v(2)(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。v(3)(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后后6h6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明，并注明搶救完成時(shí)間和搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。補(bǔ)記時(shí)間。二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架 v1 1、直接記錄法。、直接記錄法。做什么記什么。適用做什么記什

10、么。適用于各種檢查前、健康教育等。于各種檢查前、健康教育等。v例例5 5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午1010：0000已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。2 2、問題記錄法。、問題記錄法。v以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。v例例6 6：2323：00 00 病人主訴腹部疼痛病人主訴腹部疼痛8 8分。分。(1)(1)協(xié)助協(xié)助病人上身抬高病人上身抬高3030，半臥位。，半臥位。(2)(2)指導(dǎo)病人

11、使用指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)。松弛術(shù)。(3)(3)檢查胃腸減壓通暢。檢查胃腸減壓通暢。(4)(4)妥善固定妥善固定引流管。引流管。(5)(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。(6)(6)遵醫(yī)囑給病人使遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。用度冷丁。v23:3023:30評(píng)價(jià)病人疼痛評(píng)價(jià)病人疼痛4 4分分( (或可忍受疼痛或可忍受疼痛) )。 v例例7 7：一位一位7878歲的老年病人，在家曾摔倒一次歲的老年病人，在家曾摔倒一次v跌倒評(píng)估大于跌倒評(píng)估大于2525分。分。(1)(1)病人床頭插病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒謹(jǐn)防摔倒”提示牌。提示牌。(2

12、)(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號(hào)燈。事打信號(hào)燈。(3)(3)使用床欄架。使用床欄架。(4)(4)檢查衣著及鞋子檢查衣著及鞋子是否合適。是否合適。5)5)病人用品放置易取易拿。病人用品放置易取易拿。病人及家屬病人及家屬能說出防跌倒措施。能說出防跌倒措施。3 3、外科護(hù)理記錄。、外科護(hù)理記錄。v例例8(8(入院記錄入院記錄) )：v1010：0000病人（主訴）神志清病人（主訴）神志清( (既往患者生活既往患者生活在家人協(xié)助下完成在家人協(xié)助下完成) )，患者，患者ADLADL評(píng)分評(píng)分4040分。分。做做入院介紹，生活上部分補(bǔ)償，指導(dǎo)病人食低入院介紹，

13、生活上部分補(bǔ)償，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。腹咳嗽，床上排便。v1616：0000已開始訓(xùn)練。已開始訓(xùn)練。v例例9(9(術(shù)前記錄術(shù)前記錄) )：v病人明日行病人明日行“膽囊摘除術(shù)膽囊摘除術(shù)”，1616：0000腹腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項(xiàng)，病人能說出事項(xiàng)，病人能說出3 3條。條。 v 例例10(10(術(shù)后記錄術(shù)后記錄) )：v10:3010:30病人（麻醉方式手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人（麻醉方式手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)

14、。取去枕平臥位休取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min2L/min，鼻胃管負(fù)，鼻胃管負(fù)壓引流通暢，引出血性液體壓引流通暢，引出血性液體20ml20ml，傷口敷料可見，傷口敷料可見滲血，占敷料的滲血，占敷料的1 15 5，已給加壓包扎。，已給加壓包扎。v例例11(11(病情變化記錄病情變化記錄) )： 1010：0000病人主訴痰液黏稠，不易咯出。病人主訴痰液黏稠，不易咯出。(1)(1)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)室溫在室溫在18-2018-20，室內(nèi)空氣加濕在，室內(nèi)空氣加濕在6060-70-70。(2)(2)抬高床頭抬高床頭3030，使病人處于半臥位。，使病人處于半臥位。(

15、3)(3)鼓勵(lì)并鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身每協(xié)助病人翻身每2h12h1次。次。(4)(4)鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做1010次深呼吸。次深呼吸。(5)(5)幫助病人有效咳嗽，幫助病人有效咳嗽，1 1次次h h，做，做了了4 4次。次。(6)(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min15min。(7)(7)鼓勵(lì)病人在可耐受的情況下多活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在可耐受的情況下多活動(dòng)。 1717：0000病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。 v例例1212（出院記錄）：（出院記錄）：v病人明日上午出院（病情評(píng)估），病人明日上午出院（病情評(píng)估），1616：0

16、000行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、藥物及隨行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、藥物及隨診時(shí)間，病人能說出診時(shí)間，病人能說出3-43-4條。條。v4 4、內(nèi)科護(hù)理記錄。、內(nèi)科護(hù)理記錄。v例例1313（入院記錄）：（入院記錄）：v患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點(diǎn)。出血點(diǎn)。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時(shí)一定要有指導(dǎo)病人臥床休息，下床時(shí)一定要有人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括安全知識(shí)，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管安全知識(shí)，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護(hù)制度等。理，飲食制度，陪護(hù)制度等。v例例14

17、14（?？谱o(hù)理記錄）：（?？谱o(hù)理記錄）：v今天今天9 9：0000開始化療，給病人講解預(yù)防開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給化療副作用的方法；給1 L1 L重的冰袋枕重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。食。病人能說出病人能說出3 3條減輕副作用的方法。條減輕副作用的方法。 v例例1515（特殊檢查治療記錄）：（特殊檢查治療記錄）：v病人今天行冠脈造影術(shù)，病人今天行冠脈造影術(shù)，1010：0000行雙側(cè)腹股溝行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過程及備皮，碘過敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點(diǎn)；配合要點(diǎn)；1414：0000進(jìn)導(dǎo)管室，

18、進(jìn)導(dǎo)管室，15:3015:30返回病區(qū)，返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，動(dòng)良好，8080次次minmin，雙下肢溫度無區(qū)別，囑，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其其24h24h后才能下床活動(dòng)。后才能下床活動(dòng)。 v例例1616（住院記錄）：（住院記錄）：vADLADL評(píng)分評(píng)分600.5Fi020.5。 v (4)(4)搶救過程搶救過程v包括包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘。具到分鐘。v例例2121：15:2415:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。行心

19、臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。v15:4215:42對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。心電圖呈一直線。三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可比性v在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表，如在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表，如目前國(guó)際上較常用的評(píng)估量表有目前國(guó)際上較常用的評(píng)估量表有疼痛尺，疼痛尺，BradenBraden評(píng)分，管道滑脫評(píng)分，評(píng)分，管道滑脫評(píng)分，MorseMorse評(píng)分，評(píng)分，肌力測(cè)定，肌力測(cè)定，ADLADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，提高護(hù)理效等，提高護(hù)理效果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的方法疼痛評(píng)估的方法v

20、數(shù)字分析法數(shù)字分析法NRSvWong-Baker 面部表情量表面部表情量表v視覺模擬法（視覺模擬法（VAS）v主訴疼痛程度分級(jí)法（主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度輕度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10數(shù)字分析法數(shù)字分析法NRS目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（VAS）v將一條將一條10cm的水平線或垂直線模擬分成的水平線或垂直線模擬分成10個(gè)點(diǎn)，兩端代表從無痛到最痛，請(qǐng)患個(gè)點(diǎn)，兩端代表從無痛到最痛，請(qǐng)患者根據(jù)自己的感覺對(duì)疼痛強(qiáng)度做出標(biāo)記者根據(jù)自己的感覺對(duì)疼痛強(qiáng)度做出標(biāo)記0.0.無疼痛區(qū)無疼痛區(qū) 1.1.輕度疼痛區(qū)輕度疼痛區(qū) 2.

21、2.中度疼痛區(qū)中度疼痛區(qū) 3.3.重度疼痛區(qū)重度疼痛區(qū)圖圖4 疼痛評(píng)估尺示意圖疼痛評(píng)估尺示意圖主訴疼痛程度分級(jí)法主訴疼痛程度分級(jí)法v根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度分為度分為4個(gè)等級(jí)：個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無痛；一級(jí)為輕度疼痛，級(jí)為無痛；一級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；二級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑擾；二級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑治療，睡眠受干擾；三級(jí)為重度疼痛，疼痛劇治療，睡眠受干擾；三級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)

22、重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。面部表情量表面部表情量表Wong-Bakerv7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估 疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄v體溫單：v疼痛作為第五生命體征，入院時(shí)行疼痛評(píng)估，并將評(píng)分分值疼痛作為第五生命體征，入院時(shí)行疼痛評(píng)估，并將評(píng)分分值以以“P”P”為符號(hào)記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。為符號(hào)記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。v疼痛評(píng)分在疼痛評(píng)分在3 3分以下，每天在分以下，每天在15:0015:00記錄一次；評(píng)分在記錄一次；評(píng)分在3 3分以分以上，每天在上，每天在11:0011:00和和15:0015:00記錄兩次；記錄兩次；v

23、爆發(fā)痛及處理后的評(píng)分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時(shí)間段上，鎮(zhèn)痛處爆發(fā)痛及處理后的評(píng)分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時(shí)間段上，鎮(zhèn)痛處理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間用紅虛線連接。用紅虛線連接。體溫單體溫單：疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄 對(duì)有疼痛的患者，將疼痛評(píng)估情況、不良對(duì)有疼痛的患者，將疼痛評(píng)估情況、不良反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單中中疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄1、 癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理措施在實(shí)施的項(xiàng)目后以打勾的

24、方式記錄。措施在實(shí)施的項(xiàng)目后以打勾的方式記錄。2、遵醫(yī)囑用藥一欄：、遵醫(yī)囑用藥一欄：“時(shí)間時(shí)間”一欄填寫用藥當(dāng)時(shí)的具體時(shí)一欄填寫用藥當(dāng)時(shí)的具體時(shí)間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用藥的間隔時(shí)間如藥的間隔時(shí)間如“Q12h”3、為減少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘?、為減少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘恕靶孕再|(zhì)、活動(dòng)情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施質(zhì)、活動(dòng)情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施”的具體描述，并以題號(hào)注明，在填寫護(hù)理單時(shí)，只需將的具體描述，并以題號(hào)注明，在填寫護(hù)理單時(shí)，只需將各自的題號(hào)填入空格中即可。各自

25、的題號(hào)填入空格中即可。疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄v4 4、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每周記錄周記錄1 1次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評(píng)分在次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評(píng)分在7 7分以上分以上者，具體記錄如下：者，具體記錄如下：va a、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時(shí)間、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時(shí)間段進(jìn)行重復(fù)評(píng)分：口服用藥后段進(jìn)行重復(fù)評(píng)分：口服用藥后1 1小時(shí)復(fù)評(píng)；皮下、肌肉給小時(shí)復(fù)評(píng)；皮下、肌肉給藥后半小時(shí)復(fù)評(píng)；靜脈給藥后藥后半小時(shí)復(fù)評(píng)；靜脈給藥后1515分鐘復(fù)評(píng)；并記錄。分鐘復(fù)評(píng)；并記錄。vb b

26、、首次復(fù)評(píng)后，每半小時(shí)評(píng)分、首次復(fù)評(píng)后，每半小時(shí)評(píng)分1 1次，連續(xù)次，連續(xù)4 4次分值次分值33分，分，轉(zhuǎn)為常規(guī)評(píng)分記錄在體溫單上。轉(zhuǎn)為常規(guī)評(píng)分記錄在體溫單上。第四節(jié) 選擇正確的檢查方法 加強(qiáng)環(huán)節(jié)與終末控制一、應(yīng)用一、應(yīng)用PDCAPDCA科學(xué)管理科學(xué)管理, ,加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控v1 1、科內(nèi)病歷質(zhì)控、科內(nèi)病歷質(zhì)控v 1 1）個(gè)人自控）個(gè)人自控 病歷書寫者按病歷書寫者按護(hù)理文書質(zhì)護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)量考核標(biāo)準(zhǔn)及及安徽省病歷書寫規(guī)范安徽省病歷書寫規(guī)范做好做好護(hù)理記錄。自行檢查護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式書寫格式是否符合要求，是否符合要求，項(xiàng)目項(xiàng)目是否齊全，是否齊全，病情記錄病情

27、記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。v2 2）質(zhì)控護(hù)士把關(guān)）質(zhì)控護(hù)士把關(guān) v科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士可不定期檢查或?qū)Ξ?dāng)日病危、科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士可不定期檢查或?qū)Ξ?dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/ /治、新入院患治、新入院患者的病歷集中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查。者的病歷集中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查。v將存在的問題分類將存在的問題分類 記錄記錄 反饋反饋 修改修改 簽名。簽名。 v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1 1次，并向護(hù)次，并向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。士長(zhǎng)匯報(bào)。v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士對(duì)共性的、表現(xiàn)突出的問題可在晨會(huì)上對(duì)共性的、表現(xiàn)突出的問題可在晨會(huì)上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。v質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士每月總結(jié)每月總結(jié)1 1次，根據(jù)平日病區(qū)病歷自查次，根據(jù)平日病區(qū)病歷自查情況評(píng)出當(dāng)月護(hù)理文書評(píng)分，也可寫出護(hù)理文書情況評(píng)出當(dāng)月護(hù)理文書評(píng)分，也可寫出護(hù)理文書自查綜合分析報(bào)告，我院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人不定期抽自查綜合分析報(bào)告，我院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人不定期抽查各科病歷，并將存在問題反饋至各科室及護(hù)理查各科病歷，并將存在問題反饋至各科室及護(hù)理部。部。v2 2、護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)理部質(zhì)控v護(hù)理文書質(zhì)控組護(hù)理文書質(zhì)控組 抽查抽查4 4份病歷份病歷