新專題訓(xùn)練保險(xiǎn)從業(yè)資格考試健康保險(xiǎn)原理和經(jīng)營運(yùn)作專項(xiàng)考練題及答案（練習(xí)提升）兩份題

1、溫故而知新，下筆如有神近3年保險(xiǎn)從業(yè)資格考試健康保險(xiǎn)原理和經(jīng)營運(yùn)作專項(xiàng)試題訓(xùn)練及答案1健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任不包括（）。A對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用損失方面的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償B被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償C對(duì)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償D年老時(shí)所需要的護(hù)理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（答案：C對(duì)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；第頁行）2健康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人和家庭的積極作用明顯，以下陳述不正確的是（）。A提升自身價(jià)值B轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)C提升安全感D保證生活質(zhì)量（答案：A提升自身價(jià)值；第頁行）3美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)在世紀(jì)初雖然得到一定的發(fā)展，但是在世紀(jì)年代經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期遭到了毀

2、滅性打擊。為滿足市場(chǎng)供需雙方的利益要求，一種特殊的健康保險(xiǎn)形式藍(lán)色計(jì)劃應(yīng)運(yùn)而生。藍(lán)色計(jì)劃初由兩個(gè)獨(dú)立的計(jì)劃組成，一是美國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)起實(shí)施的藍(lán)盾計(jì)劃，負(fù)責(zé)住院費(fèi)用保險(xiǎn)；另一是美國醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)起組織的藍(lán)十字計(jì)劃，負(fù)責(zé)醫(yī)生的門診和其他診療費(fèi)用保險(xiǎn)。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁倒數(shù)第行）4關(guān)于國外健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)的陳述，不正確的是（）。A隨著保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)張，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展遇到瓶頸B適應(yīng)人口和勞動(dòng)變化，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)需求改變C適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，保險(xiǎn)公司不斷加大經(jīng)營管理和技術(shù)創(chuàng)新D健康保險(xiǎn)業(yè)的兼并、收購與合營（答案：A隨著保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)張，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展遇到瓶頸；第至頁）5（）機(jī)

3、制是指病人就診時(shí)直接支付醫(yī)療費(fèi)，然后找保險(xiǎn)公司報(bào)銷，醫(yī)院為獲得較高利潤(rùn)向病人提供各種檢查、化驗(yàn)等不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，而保險(xiǎn)公司作為第三方，沒有權(quán)威性，其監(jiān)督檢查收效甚微。A事前付費(fèi)B事后付費(fèi)C直接付費(fèi)D第三方付費(fèi)（答案：D第三方付費(fèi)；第頁倒數(shù)第行）61982年，經(jīng)上海市人民政府批準(zhǔn)，原中國人民保險(xiǎn)公司上海分公司經(jīng)辦了（），并經(jīng)1982年的試點(diǎn)后于1983年1月實(shí)施，這是恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后我國個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。A上海市郊區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)B上海市合資企業(yè)職工健康保險(xiǎn)C上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)D母嬰安康保險(xiǎn)（答案：C上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)；第頁倒數(shù)第行）7在計(jì)算商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，可利用的外部資料主要是（）

4、。公開的各類意外傷害事故的概率公開的各種疾病或殘疾的發(fā)生率公開的各類疾病或損傷的平均誤工天數(shù)公開的治療各種疾病或損傷的平均住院天數(shù)或平均住院費(fèi)用吸煙或飲酒等生活習(xí)慣在人群中的分布情況ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）8費(fèi)率策略是保險(xiǎn)營銷組合策略中活躍的策略，它與其他策略存在著相互依存、相互制約的關(guān)系。以下哪種不屬于保險(xiǎn)費(fèi)率策略（）。A低價(jià)策略B高價(jià)策略C競(jìng)價(jià)策略D優(yōu)惠價(jià)策略（答案：C競(jìng)價(jià)策略；第頁倒數(shù)第行）9醫(yī)療服務(wù)環(huán)境因素對(duì)保險(xiǎn)公司的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，其中不包括（）。A醫(yī)療服務(wù)資源的分布配置B醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的薪酬水平C醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和規(guī)范性D醫(yī)療服務(wù)的可及性（答案：B醫(yī)療服務(wù)機(jī)

5、構(gòu)的薪酬水平；第頁行）10我國健康保險(xiǎn)在起步階段（1982年1993年）主要特點(diǎn)是（）。國家實(shí)行公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)，故社會(huì)大眾總體對(duì)健康保險(xiǎn)的需求不大保險(xiǎn)公司經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)不成熟，風(fēng)險(xiǎn)控制經(jīng)驗(yàn)欠缺提供的健康保險(xiǎn)大多是費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品只局限于在局部地區(qū)為團(tuán)體提供醫(yī)療保障保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定補(bǔ)償，責(zé)任比較簡(jiǎn)單，保障水平有限ABCD（答案：D；第頁行）11（）產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)在于死亡保障始終存在，不因重大疾病保障的給付而減少死亡保障；其缺點(diǎn)在于保費(fèi)相對(duì)昂貴，定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)偏高，生存期的確定易招致理賠糾紛。A提前給付型重大疾病保險(xiǎn)B回購式選擇型重大

6、疾病保險(xiǎn)C獨(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)D附加給付型重大疾病保險(xiǎn)（答案：D附加給付型重大疾病保險(xiǎn)；第頁倒數(shù)第行）12保險(xiǎn)公司在選擇健康保險(xiǎn)目標(biāo)市場(chǎng)時(shí)，需要考慮目標(biāo)市場(chǎng)的吸引力，而目標(biāo)市場(chǎng)的吸引力主要受（）影響。同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)者潛在的新競(jìng)爭(zhēng)者替代產(chǎn)品購買者議價(jià)能力保險(xiǎn)公司的目標(biāo)和資源ABCD（答案：D；第-頁）13核保師在對(duì)被保險(xiǎn)人的每一風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行具體分析與綜合考慮之后，通過查閱健康險(xiǎn)核保手冊(cè)或根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)確定其風(fēng)險(xiǎn)程度，后將被保險(xiǎn)人歸入某個(gè)適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，主要包括以下級(jí)別（）。優(yōu)良體次優(yōu)體標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體不保體ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)第行）14為了降低和避免源自個(gè)人代理人銷售渠道的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營健康保

7、險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須采取有效措施進(jìn)行控制，其中不適用的是（）。A建立與個(gè)人代理人的雇傭關(guān)系B建立個(gè)人代理人的職業(yè)教育培訓(xùn)制度C建立針對(duì)健康保險(xiǎn)的專業(yè)培訓(xùn)制度D建立個(gè)人代理人的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)品質(zhì)管理制度（答案：A建立與個(gè)人代理人的雇傭關(guān)系；第頁第行）15企業(yè)和團(tuán)體作為所有成員的集合體，其健康保障需求并不僅是個(gè)人保障需求的累加，企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體的保障需求具有與個(gè)人和家庭保障需求不同的訴求點(diǎn)，主要包括（）。員工健康福利保障計(jì)劃的需求企業(yè)形象和凝聚力的需求企業(yè)利益化的需求關(guān)鍵人員健康保障的需求專業(yè)管理的需求ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)行）16在個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核保中，核保師應(yīng)重點(diǎn)注意以下風(fēng)險(xiǎn)因素，其中不包括

8、（）。A家庭組成B家族病史C職業(yè)及業(yè)余愛好D老齡化因素（答案：A家庭組成；第頁）17在實(shí)際核保工作中，出于既要控制風(fēng)險(xiǎn)又要節(jié)約成本的考慮，保險(xiǎn)公司并不要求所有的被保險(xiǎn)人都進(jìn)行體檢，一般來說，在（）情況下需要被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢。A被保險(xiǎn)人年齡較小B無理賠記錄的客戶C投保的保險(xiǎn)金額較高D投保短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)（答案：C投保的保險(xiǎn)金額較高；第頁行）18商業(yè)健康保險(xiǎn)合同通常都明確規(guī)定，合同的受益人為被保險(xiǎn)人本人，保險(xiǎn)人可以受理投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)受益人的指定及變更。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁倒數(shù)第行）第1921題為套題：投保人/被保險(xiǎn)人：張某，女性，44歲，花卉商投保險(xiǎn)種：個(gè)人住院定額醫(yī)療保險(xiǎn)保單生效日

9、：2006年9月17日投保/核保信息：投保時(shí)健康告知無異常。根據(jù)公司要求于2006年9月19日在保險(xiǎn)公司定點(diǎn)體檢醫(yī)院體檢（某市人民醫(yī)院），體檢項(xiàng)目為“普檢、心電圖、尿常規(guī)”，體檢結(jié)果為“正?！保吮＝Y(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年12月10日，張某因“勞累后氣喘、頭暈一周，加重三天”在某市人民醫(yī)院住院治療，期間確診為“高血壓2級(jí)”。經(jīng)對(duì)癥處理后于2006年12月24日好轉(zhuǎn)出院。2006年12月28日被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司接案后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某患“高血壓”多年，據(jù)此保險(xiǎn)公司以故意不如實(shí)告知，拒付張某保險(xiǎn)金。張某對(duì)此決定不服，向保險(xiǎn)公司提起申述，認(rèn)為：雖然她在投保時(shí)未向保險(xiǎn)公司告

10、知上述病史，但公司在投保時(shí)也對(duì)她做了體檢，體檢時(shí)未查出高血壓，并以標(biāo)準(zhǔn)體承保，公司應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任，不得再以告知不實(shí)為理由拒付本次住院的保險(xiǎn)金。19在商業(yè)健康保險(xiǎn)合同中，投保人必須先履行約定的義務(wù)后才能獲取相應(yīng)的權(quán)利。除了上述案例提到的如實(shí)告知義務(wù)之外，投保人還應(yīng)履行的主要義務(wù)包括（）。繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)施救保護(hù)義務(wù)及時(shí)通知義務(wù)提供有關(guān)證明和資料的義務(wù)協(xié)助追償義務(wù)ABCD（答案：D；第頁第行）20在商業(yè)健康保險(xiǎn)合同中，為了避免逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，投保人投保健康保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人往往會(huì)就被保險(xiǎn)人的身體健康狀況提出詢問，投保人必須如實(shí)告知，如果投保人故意不履行這項(xiàng)義務(wù)，保險(xiǎn)人（）。A無權(quán)解除保險(xiǎn)合同但只是部分

11、承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任B無權(quán)解除保險(xiǎn)合同但不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任C有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，同時(shí)不退還保險(xiǎn)費(fèi)D有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，但要退還保險(xiǎn)費(fèi)（答案：C有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，同時(shí)不退還保險(xiǎn)費(fèi)；第頁第行）21結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（）。A保險(xiǎn)公司的體檢行為不能免除投保人和被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)公司拒付有理B保險(xiǎn)公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)主要責(zé)任，必須支付大部分保險(xiǎn)金C保險(xiǎn)公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，但由投保人和被保險(xiǎn)人承擔(dān)主要責(zé)任，保險(xiǎn)公司只需支付小部分保險(xiǎn)

12、金D保險(xiǎn)公司的體檢行為可以完全免除投保人和被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部責(zé)任，必須支付全部保險(xiǎn)金（答案：A保險(xiǎn)公司的體檢行為不能免除投保人和被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)公司拒付有理）22營銷員核保是指營銷員在展業(yè)時(shí)對(duì)有投保意向的客戶進(jìn)行篩選并收集原始信息的過程。個(gè)人健康保險(xiǎn)營銷員核保的意義在于（）。避免委托代理問題有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)減少逆選擇提高核保工作效率減少糾紛與誤解ABCD（答案：C；第頁行）23關(guān)于健康保險(xiǎn)核保原則的表述不正確的是（）。A確保公司經(jīng)營安全的原則B公平、公正的原則C成本原則D利潤(rùn)原則（答案：D利潤(rùn)原則；第頁行）24商業(yè)健康保險(xiǎn)合同內(nèi)容的變更主要包括保障項(xiàng)目、保

13、險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、繳費(fèi)方式等內(nèi)容的變更，變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的必須由（）和保險(xiǎn)人達(dá)成一致意見。A受益人B被保險(xiǎn)人C投保人D關(guān)系人（答案：C投保人；第頁倒數(shù)第行）25以下不屬于選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)銷售渠道的評(píng)價(jià)因素的是（）。A應(yīng)該使銷售渠道按照市場(chǎng)報(bào)考和消費(fèi)者傾向自主的規(guī)劃銷售行為B應(yīng)該使銷售渠道領(lǐng)會(huì)保險(xiǎn)公司開發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的目標(biāo)市場(chǎng)定位和客戶群定位C從制度上能夠?qū)︿N售過程產(chǎn)生的客戶群偏差情況及時(shí)糾正，建立糾偏機(jī)制，避免群體逆選擇風(fēng)險(xiǎn)D估計(jì)銷售渠道選擇的成本時(shí)，既要分析保險(xiǎn)公司支付給銷售渠道的直接業(yè)務(wù)成本，也要分析這些銷售渠道所帶來業(yè)務(wù)的未來長(zhǎng)期維護(hù)和服務(wù)成本（答案：A應(yīng)該使銷售渠道按照市場(chǎng)報(bào)考和消費(fèi)者

14、傾向自主的規(guī)劃銷售行為；第頁行）26商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人包括保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和投保人。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁倒數(shù)第行）27根據(jù)雇用及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式不同，健康維護(hù)組織（HMO）模式可分為（）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)模式全職雇員模式團(tuán)體模式個(gè)人醫(yī)療從業(yè)者協(xié)會(huì)模式混合模式ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）28均衡費(fèi)率厘定方法通常適用于那些團(tuán)體規(guī)模較小、索賠經(jīng)驗(yàn)缺乏穩(wěn)定性和可靠性團(tuán)體。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁第行）29使用混合費(fèi)率法時(shí)，核保師需對(duì)該團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度賦予一個(gè)權(quán)重。一般來說，團(tuán)體的規(guī)模越大、以往索賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度越高，賦予經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法的權(quán)重就越大。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：

15、A對(duì)；第頁第行）30保險(xiǎn)公司在建立定點(diǎn)醫(yī)院中會(huì)考慮多個(gè)方面的問題，其中不包括（）。A合理分布，兼顧各類醫(yī)院B醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量較高，管理良好的醫(yī)院C收費(fèi)比較低廉的醫(yī)院D屬于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，得到社保機(jī)構(gòu)好評(píng)（答案：C收費(fèi)比較低廉的醫(yī)院；第頁倒數(shù)第行）31合理醫(yī)療是指一般醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療項(xiàng)目、時(shí)間和費(fèi)用，是符合衛(wèi)生服務(wù)診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，下列不屬于合理醫(yī)療范疇的是（）。試驗(yàn)階段的藥品治療性的營養(yǎng)品家庭病床、掛床治療保健性治療手段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的自費(fèi)范圍ABCD（答案：C；第頁第行）32大多數(shù)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織包括一些共同要素，其中不包括（）。A服務(wù)網(wǎng)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者的數(shù)目是有限的B

16、加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務(wù)提供者C事先協(xié)商好的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D醫(yī)藥服務(wù)使用審核（答案：B加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務(wù)提供者；第頁第行）33關(guān)于健康保險(xiǎn)保單變更中年齡變更的處理，若變更后被保險(xiǎn)人年齡不在條款要求的投保年齡范圍內(nèi)的，不論合同生效多久，保險(xiǎn)公司均可以解除合同，并無息退還全部所交保險(xiǎn)費(fèi)。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁倒數(shù)第行）34健康保險(xiǎn)附加值服務(wù)的種類包括（）。健康咨詢與講座健康檢查與評(píng)估健康檔案的建立與管理健康保單的變更設(shè)計(jì)個(gè)性化的健康計(jì)劃ABCD（答案：D；第至頁）35以下關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)直接客戶服務(wù)方式的特點(diǎn)的陳述，不正確的是（）。A服務(wù)面小B針對(duì)性強(qiáng)C反饋情況慢D

17、單位成本較高（答案：C反饋情況慢；第頁倒數(shù)第行）36通常用來確定長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)費(fèi)率的方法是（）。A自然費(fèi)率法B分段費(fèi)率法C平準(zhǔn)費(fèi)率法D經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法（答案：C平準(zhǔn)費(fèi)率法；第頁倒數(shù)第行）第3739題為套題：高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是為補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的花費(fèi)而設(shè)計(jì)的一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的投保人是已有基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的單位或職工，被保險(xiǎn)人是職工個(gè)人，保險(xiǎn)人可以是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司。37當(dāng)投保起付線為2.5萬元，給付上限為10萬元時(shí)，請(qǐng)利用上表數(shù)據(jù)計(jì)算2006年某企業(yè)起付線與給付上限之間的費(fèi)用總額。（）A180.25萬元B179.25萬元C70.25萬元D69.2

18、5萬元（答案：D69.25萬元）38如果將職工年度醫(yī)療費(fèi)用超過2.5萬元、低于10萬元的實(shí)際發(fā)生頻率和實(shí)際費(fèi)用作為給付概率和平均給付額的預(yù)期值，醫(yī)療費(fèi)用增加系數(shù)為25%，職工自擔(dān)比例為10%，根據(jù)公式：年人均經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)=基線年度職工醫(yī)療費(fèi)在起付線和賠付上限間的費(fèi)用總和基線期參?？?cè)藬?shù)醫(yī)藥費(fèi)年增加系數(shù)補(bǔ)償比例，計(jì)算年人均經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)為（）。A24.95元B24.60元C4.92元D2.77元（答案：B24.60元）39若根據(jù)一般人群平均風(fēng)險(xiǎn)水平計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單純保費(fèi)為38.38元，權(quán)重為0.2，安全附加系數(shù)為1.3，費(fèi)用率為總保費(fèi)的25%，則投保上述保險(xiǎn)計(jì)劃的人均總保費(fèi)（由標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單純保費(fèi)和經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)組成

19、）為（）。A20.13元B44.45元C47.41元D47.90元（答案：C47.41元）40在健康維護(hù)組織與排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織中，其計(jì)劃加入者只能使用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者，才有資格享受到應(yīng)有的福利，否則就要負(fù)擔(dān)全部的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：A對(duì)；第頁第行）41健康保險(xiǎn)的客戶服務(wù)工作非常重要，嚴(yán)格說來，它包括售前的產(chǎn)品介紹和需求分析、售中的投保和承保以及售后服務(wù)三個(gè)階段。具體到健康保險(xiǎn)的售后服務(wù)，它主要包括（）。理賠服務(wù)保單服務(wù)續(xù)期和續(xù)保收費(fèi)服務(wù)咨詢和投訴服務(wù)附加值服務(wù)ABCD（答案：D；第頁行）42在管理式醫(yī)療組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)管過程中，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)合同終止的

20、監(jiān)管不正確的是（）。A允許醫(yī)療服務(wù)提供者有按照規(guī)定的投訴程序就合同的終止提出質(zhì)疑的機(jī)會(huì)B須通知被終止合同的醫(yī)療服務(wù)提供者的病人C允許醫(yī)療服務(wù)提供者有改正缺陷的機(jī)會(huì)D允許管理式醫(yī)療組織因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供者為其病人申辯而終止醫(yī)療服務(wù)合同（答案：D；第頁倒數(shù)第行）43管理式醫(yī)療組織在制定費(fèi)率的過程中，需考慮以下幾個(gè)主要因素（）。年齡和性別行業(yè)教育程度成員所選擇的醫(yī)療服務(wù)方案法律上對(duì)費(fèi)率制定方法的限制ABCD（答案：B；第頁行）44關(guān)于失能保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額的陳述不正確的是（）。A保險(xiǎn)金額限額的設(shè)定可以由保險(xiǎn)人設(shè)定一個(gè)固定的額度B保險(xiǎn)金額限額的設(shè)定可以根據(jù)被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平來確定C失能保險(xiǎn)只能在被保險(xiǎn)人

21、全殘時(shí)才給付保險(xiǎn)金D失能保險(xiǎn)所提供的保險(xiǎn)金一般都低于被保險(xiǎn)人在傷殘以前的正常收入水平（答案：C失能保險(xiǎn)只能在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)才給付保險(xiǎn)金；第頁倒數(shù)第行）45關(guān)于失能保險(xiǎn)免責(zé)期間的陳述正確的是（）。免責(zé)期間的保險(xiǎn)金可延遲領(lǐng)取抑制道德風(fēng)險(xiǎn)和減少小額理賠降低保險(xiǎn)人的理賠成本和管理費(fèi)用除外一些短期失能的疾病或受傷免責(zé)期間允許中斷，如被保險(xiǎn)人在短暫恢復(fù)后再度失能，可將兩段失能期間合并計(jì)算免責(zé)期ABCD（答案：A；第頁第行）46根據(jù)我國保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)規(guī)定，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營主體不包括以下哪種（）。A人壽保險(xiǎn)公司B財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司C健康保險(xiǎn)公司D農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司（答案：D農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司；第頁倒數(shù)第行）47保險(xiǎn)公司在現(xiàn)

22、有價(jià)格基礎(chǔ)上，根據(jù)銷售需要給予投保人折扣費(fèi)率的策略，主要包括（）。統(tǒng)保優(yōu)惠續(xù)保優(yōu)惠躉交保費(fèi)優(yōu)惠對(duì)提前繳納保費(fèi)的投保人給予優(yōu)惠對(duì)注意健康保健的投保人給予優(yōu)惠ABCD（答案：D；第頁行）48管理式醫(yī)療，是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。它必須具備幾個(gè)要素，其中表述不正確的是（）。A根據(jù)明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)來挑選醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所、醫(yī)生），然后將挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。B根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求者的要求，挑選他滿意的醫(yī)療服務(wù)提供者為其服務(wù)，但是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程保險(xiǎn)人有權(quán)監(jiān)督并提出意見。C有正式的規(guī)定以保證服務(wù)質(zhì)量，

23、并經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況。D被保險(xiǎn)人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。（答案：B；第頁倒數(shù)第行）49關(guān)于保險(xiǎn)公司以收購、參與股權(quán)形式或者建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的陳述正確的是（）。A這種合作模式在法律上沒有限制B保戶對(duì)保險(xiǎn)公司如何保持公平和客觀性方面不存在質(zhì)疑C保險(xiǎn)公司能夠有效控制被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)D保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的模式不受數(shù)量和規(guī)模限制（答案：C保險(xiǎn)公司能夠有效控制被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)；第頁行）50一個(gè)科學(xué)、規(guī)范的健康保險(xiǎn)理賠管理系統(tǒng)，是通過一整套成型、規(guī)范、科學(xué)的理賠管理制度和與之相適應(yīng)的理賠處理技術(shù)來實(shí)現(xiàn)的。健康保險(xiǎn)的理賠管理

24、一般包括（）。理賠的人員管理理賠的信息管理理賠的資金管理理賠的價(jià)值管理理賠的業(yè)務(wù)技術(shù)管理ABCD（答案：D；第頁倒數(shù)第行）51在商業(yè)健康保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人是（）。與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的人承擔(dān)支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人保險(xiǎn)合同所保障的人保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)遭受損害的人享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)頁）52觀察期條款規(guī)定了健康保險(xiǎn)合同中有無觀察期及觀察期的長(zhǎng)短，在觀察內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司（）。A履行保險(xiǎn)責(zé)任B部分履行保險(xiǎn)責(zé)任C不履行保險(xiǎn)責(zé)任D與被保險(xiǎn)人協(xié)商是否履行保險(xiǎn)責(zé)任（答案：C不履行保險(xiǎn)責(zé)任；第頁倒數(shù)第行）53商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人可以自行約定當(dāng)投保人在支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，未按合同規(guī)

25、定繳付分期保險(xiǎn)費(fèi)情況下的其他補(bǔ)救措施，其中不正確的是（）。A保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊交B約定保險(xiǎn)費(fèi)繳付寬限期的時(shí)間，寬限期屆滿時(shí)保險(xiǎn)合同中止C減少保險(xiǎn)金額D終止保險(xiǎn)合同，全額退還保險(xiǎn)費(fèi)（答案：D終止保險(xiǎn)合同，全額退還保險(xiǎn)費(fèi)；第頁第行）54由于重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是圍繞保險(xiǎn)條款中特指的數(shù)種或數(shù)十種重大疾病進(jìn)行賠付的，因此核保師在核保該類保險(xiǎn)時(shí)，要特別注意那些與重大疾病發(fā)生密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，主要包括（）。與重大疾病相關(guān)的現(xiàn)病癥和既往癥與重大疾病相關(guān)的家族病史與重大疾病相關(guān)的職業(yè)因素吸煙與飲酒等特殊嗜好配偶子女的身體狀況ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)第行）55對(duì)于健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，在其條款設(shè)計(jì)時(shí)采取的風(fēng)險(xiǎn)控制

26、方式主要有（）。免賠額比例共付保險(xiǎn)金給付限額除外責(zé)任等待期ABCD（答案：A；第至頁）562002年，中國人壽保險(xiǎn)公司在（）進(jìn)行的以大病為主的農(nóng)村醫(yī)療保障試點(diǎn)的（），為政府提供了以商業(yè)保險(xiǎn)形式介入農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體制的成功范例。A江蘇江陰；江陰模式B福建廈門；廈門模式C廣東云??；云浮模式D江西九江；九江模式（答案：C廣東云浮；云浮模式；第頁第行）57關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)保單復(fù)效的說法，不正確的是（）。A申請(qǐng)復(fù)效的保單要經(jīng)過核保審核，評(píng)估被保險(xiǎn)人的身體狀況是否符合承保條件B若被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)明顯增大且超出保險(xiǎn)公司的承保范圍，保險(xiǎn)公司可以拒絕辦理保單復(fù)效C一般定期或長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品約定，效力中止后一定期限

27、內(nèi)（通常為兩年），只要投保人補(bǔ)繳了應(yīng)繳而未繳保費(fèi)后，可以恢復(fù)原保單的效力D為了防止逆選擇，對(duì)于復(fù)效后的商業(yè)健康保險(xiǎn)保單，被保險(xiǎn)人還要經(jīng)過保險(xiǎn)條款中約定的等待期后才能享受全部的保險(xiǎn)保障（答案：C；第頁第行）58以下關(guān)于委托管理式團(tuán)體健康保險(xiǎn)的陳述，不正確的是（）。A保險(xiǎn)公司作為其提供者要承擔(dān)委托管理項(xiàng)目的服務(wù)責(zé)任和保障方案本身的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任B保險(xiǎn)公司作為其提供者有利于形成整合的風(fēng)險(xiǎn)控制優(yōu)勢(shì)，也利于規(guī)避健康險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)C主要為團(tuán)體組織提供包括保障方案設(shè)計(jì)規(guī)劃、團(tuán)體成員就醫(yī)服務(wù)安排、賠付管理、健康檔案管理、健康咨詢教育等內(nèi)容的管理服務(wù)D團(tuán)體組織通過委托保險(xiǎn)人管理其成員的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，能夠有效降低管理成本，

28、實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的有效利用（答案：A；第頁行）59當(dāng)客戶告知既往曾經(jīng)因某種疾病或病癥接受過檢查或治療時(shí)，核保師一般會(huì)要求提供或者調(diào)閱被保險(xiǎn)人病歷和相關(guān)檢查報(bào)告，以作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)，因此病歷資料在健康保險(xiǎn)的核保中具有非常獨(dú)特的作用，這具體體現(xiàn)在（）。調(diào)閱病歷資料是防范逆選擇的一種有效手段調(diào)閱病歷資料可以詳細(xì)掌握被保險(xiǎn)人的私人信息，利于保險(xiǎn)公司制訂相應(yīng)格式合同以控制被保險(xiǎn)人行為調(diào)閱病歷資料可以發(fā)現(xiàn)體檢中未能發(fā)現(xiàn)的某些隱蔽性疾病對(duì)于某些在健康告知中已經(jīng)告知或在體檢中已被發(fā)現(xiàn)的疾病來說，調(diào)閱病歷可以使核保師對(duì)被保險(xiǎn)人的患病情況有更深入的了解某些疾病往往需要借助常規(guī)體檢項(xiàng)目以外的特殊檢查才能確診或加以評(píng)價(jià)

29、，如果有既往病歷，便可以調(diào)查被保險(xiǎn)人是否曾經(jīng)做過這些特殊檢查，這將大大提高核保工作的效率，并節(jié)省體檢費(fèi)用ABCD（答案：B；第頁行）60個(gè)人代理人是健康保險(xiǎn)重要的銷售渠道，也是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制過程的重要環(huán)節(jié)，其原因不包括以下哪項(xiàng)（）。A個(gè)人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少B個(gè)人代理人直接接觸潛在的購買者，了解這些潛在購買者的信息較為真實(shí)C個(gè)人代理人在風(fēng)險(xiǎn)控制過程中的地位和角色是保險(xiǎn)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控人員所無法完全替代的D在承輔導(dǎo)程完成以后，個(gè)人代理人對(duì)健康保險(xiǎn)購買者風(fēng)險(xiǎn)信息的變化情況能夠進(jìn)行具體的了解（答案：A個(gè)人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少；第頁倒數(shù)第行）61管理式醫(yī)療組織尋求以盡可能低的

30、成本提供盡可能高質(zhì)量的服務(wù)，因此管理式醫(yī)療組織通常采用以下措施來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（）。通過選擇合適的醫(yī)療服務(wù)提供者來保證醫(yī)療質(zhì)量通過掌握醫(yī)院治療特權(quán)來保證醫(yī)療質(zhì)量通過部分薪金的暫押來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對(duì)服務(wù)質(zhì)量高、有效率的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核來保證醫(yī)療質(zhì)量ABCD（答案：D；第頁）62關(guān)于健康保險(xiǎn)的特征表述不正確的是（）。A健康保險(xiǎn)無論是醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)，還是護(hù)理保險(xiǎn)，都是為自身提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。B由于疾病或意外傷害事故隨時(shí)可能發(fā)生，這都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用損失，都可能導(dǎo)致失能，都可能需要護(hù)理，因此，保未來是健康保險(xiǎn)的重要特征。C健康保險(xiǎn)是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，不論是醫(yī)療

31、保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)，還是護(hù)理保險(xiǎn)，都是為了保障自己的身體，使自己的身體更健康。D絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)都不需要指定受益人。（答案：B；第至頁）63在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基本原則中，保險(xiǎn)公司針對(duì)某一種商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品制訂的價(jià)格不能明顯高于其他公司的同類產(chǎn)品，這是指（）。A相對(duì)穩(wěn)定原則B保費(fèi)合理原則C保費(fèi)公平原則D保費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性原則（答案：D保費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性原則；第頁行）64長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相比較，其定價(jià)時(shí)的精算假定有所不同，主要表現(xiàn)在（）。死亡率假定疾病率假定利率假定退保率假定利潤(rùn)假定ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）65保險(xiǎn)合同從性質(zhì)上分有補(bǔ)償性合同和給付性合同兩種。一般說來，人壽保險(xiǎn)合同屬于

32、給付性合同，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同屬于補(bǔ)償性合同，盡管健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)都?xì)w屬于人身保險(xiǎn)，但是大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同卻屬于補(bǔ)償性合同。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：A對(duì)；第頁倒數(shù)第行）66對(duì)于件均保險(xiǎn)費(fèi)相對(duì)較低的健康保險(xiǎn)，一般采用銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬的續(xù)期保費(fèi)收取方式，這是因?yàn)椋ǎ?。銀行轉(zhuǎn)賬方便、安全、快捷銀行轉(zhuǎn)賬繳費(fèi)客戶可享受優(yōu)惠銀行轉(zhuǎn)賬繳費(fèi)保險(xiǎn)公司利潤(rùn)更高銀行轉(zhuǎn)賬可防止客戶因?yàn)檫z忘交費(fèi)而中斷保險(xiǎn)保障對(duì)保險(xiǎn)公司而言，銀行轉(zhuǎn)賬較其他方式更容易管理、成本更低ABCD（答案：D；第頁第行）67關(guān)于個(gè)人和團(tuán)體健康保險(xiǎn)的陳述不正確的是（）。A團(tuán)體的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于個(gè)人，因此，通常情況下團(tuán)體保險(xiǎn)的費(fèi)率低于個(gè)人保險(xiǎn)的費(fèi)率B保險(xiǎn)公司承保

33、團(tuán)體保險(xiǎn)時(shí)，只關(guān)心整個(gè)團(tuán)體的可保性，而不計(jì)較團(tuán)體中的個(gè)人是否可保C團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保單所有人與被保險(xiǎn)人均是投保團(tuán)體的員工D個(gè)人健康保險(xiǎn)往往只有一個(gè)被保險(xiǎn)人或同屬一個(gè)家庭的多個(gè)被保險(xiǎn)人，而團(tuán)體健康保險(xiǎn)則是保險(xiǎn)公司和投保團(tuán)體只簽訂一份保險(xiǎn)合同（答案：C團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保單所有人與被保險(xiǎn)人均是投保團(tuán)體的員工；第頁倒數(shù)第行）68職業(yè)變更條款規(guī)定被保險(xiǎn)人變更職業(yè)后，當(dāng)職業(yè)的變更影響到被保險(xiǎn)人的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)狀況時(shí)，不正確的是（）。A如果被保險(xiǎn)人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險(xiǎn)人將退還保險(xiǎn)費(fèi)差額B如果被保險(xiǎn)人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險(xiǎn)人將從中獲利C如果被保險(xiǎn)人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險(xiǎn)性，保險(xiǎn)人將

34、酌情增加保險(xiǎn)費(fèi)D如果被保險(xiǎn)人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險(xiǎn)性，保險(xiǎn)人將對(duì)保險(xiǎn)金的給付加以限制（答案：B如果被保險(xiǎn)人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險(xiǎn)人將從中獲利；第頁第行）69管理式醫(yī)療有多種組織形式，一般都具有如下共同特征（）。嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核由保險(xiǎn)公司來管理病人對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的計(jì)劃建立對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院及其它醫(yī)療服務(wù)提供者的報(bào)銷制度以使其在經(jīng)濟(jì)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量負(fù)責(zé)ABCD（答案：D；第頁行）70根據(jù)保險(xiǎn)法第22條第2款：“被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人?！痹诮】当ｋU(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人只能是自然人。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：A對(duì)；第頁

35、倒數(shù)第行）71保險(xiǎn)公司要想對(duì)險(xiǎn)種組合作出決策，首先要對(duì)保險(xiǎn)商品進(jìn)行分析，其內(nèi)容包括（）。未來主要的保險(xiǎn)商品目前主要險(xiǎn)種狀況可能成為主要盈利來源的險(xiǎn)種銷路尚未完全失去，仍可繼續(xù)經(jīng)營的險(xiǎn)種已經(jīng)失去銷路或者銷路未打開就衰退的險(xiǎn)種ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）72分項(xiàng)限額費(fèi)用住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其主要特點(diǎn)是將醫(yī)療費(fèi)用細(xì)分為若干項(xiàng)，每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)應(yīng)相應(yīng)的保險(xiǎn)金額，即單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的給付以其保險(xiǎn)金額為限。由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行細(xì)分且限定各項(xiàng)費(fèi)用的給付限額，因此該類產(chǎn)品一般不設(shè)免賠額。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：A對(duì)；第頁行）73在多種控制費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式中，按病種付費(fèi)是一種較為行之有效的手段，以下陳述不正確的是（

36、）。A該方式可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量B當(dāng)被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)后，保險(xiǎn)公司按該病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用向醫(yī)院支付費(fèi)用C病人治療過程中的花費(fèi)如有節(jié)余，則節(jié)余部分歸醫(yī)院所有，超支部分也由醫(yī)院自行承擔(dān)D由于每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)很難確定，保險(xiǎn)公司一般只針對(duì)部分容易確定支付標(biāo)準(zhǔn)的病種采用該方式（答案：A該方式可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量；第頁第行）74商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充或附加形式，其覆蓋范圍包括（）。補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的醫(yī)療服務(wù)覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中起付線以下部分覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人共付段部分覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中封頂線以上部分提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不同質(zhì)量或檔次的

37、醫(yī)療服務(wù)ABCD（答案：A；第頁行）75商業(yè)健康保險(xiǎn)合同成立是保險(xiǎn)人與投保人就保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容達(dá)成一致的意思表示，因此，一旦保險(xiǎn)合同成立，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁第行）76在團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保中，無論團(tuán)體的規(guī)模大小，核保師都不會(huì)對(duì)每個(gè)被保險(xiǎn)人進(jìn)行單獨(dú)的核保。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁倒數(shù)第8行）77理賠人員依據(jù)健康保險(xiǎn)合同約定的保障內(nèi)容，考慮已經(jīng)確認(rèn)的保險(xiǎn)責(zé)任，按各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行理賠結(jié)算，其終的理賠決定類型通常不包括（）。超額給付正常給付通融給付部分給付全額拒付ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）78管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)一樣，不僅被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公

38、司要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而且其醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。（）A對(duì)B錯(cuò)（答案：B錯(cuò)；第頁第行）79除了通過理賠過程中的嚴(yán)格審核來防范被保險(xiǎn)人的欺詐行為外，保險(xiǎn)公司越來越意識(shí)到，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，終降低給付成本。對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制主要包括（）。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)利用審查醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)全國共享主治外科醫(yī)生手術(shù)意見醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的協(xié)商確定ABCD（答案：D；第頁）80健康保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)方式多樣，常見于國外具備管理式醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)的經(jīng)營模式的方式是（）。A投保人索賠申請(qǐng)方式B投保人授權(quán)下的索賠申請(qǐng)方式C被保險(xiǎn)人直接索賠的申請(qǐng)方式D被保險(xiǎn)人授權(quán)下的直接索賠申請(qǐng)方式（答案：D被保

39、險(xiǎn)人授權(quán)下的直接索賠申請(qǐng)方式；第頁倒數(shù)第行）第8182題為套題：被保險(xiǎn)人：王某，男性，19歲，學(xué)生投保人：李某，王某母親投保險(xiǎn)種：學(xué)生平安意外傷害保險(xiǎn)與學(xué)生團(tuán)體疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保單生效日：2006年9月1日投保/核保信息：家長(zhǎng)自愿投保，未體檢，保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年12月3日，王某在學(xué)校被打傷，前往醫(yī)院治療，經(jīng)對(duì)癥治療，2006年12月10日好轉(zhuǎn)出院。出院后，2006年12月22日，李某持保險(xiǎn)憑證（卡單）等材料向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。經(jīng)過審核，理賠人員發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人多處受傷是在學(xué)校參與群毆所致，派出所出具了有當(dāng)事人簽字的詢問筆錄。保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同條款規(guī)定“被保險(xiǎn)人因打架、斗毆造成傷

40、害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”作出拒付決定。李某對(duì)拒付決定提出異議，抗辯稱其為王某投保時(shí)只獲得保險(xiǎn)憑證，未獲得保險(xiǎn)合同，且保險(xiǎn)憑證上的責(zé)任免除中沒有上述條款，只有“未盡事宜詳見保險(xiǎn)合同”，故要求保險(xiǎn)公司全額賠償。81以下關(guān)于保險(xiǎn)憑證的說法不正確的是（）。A鑒于團(tuán)體保險(xiǎn)的特殊性，通常是在一份團(tuán)體保險(xiǎn)合同下，給每一個(gè)參加保險(xiǎn)的人簽發(fā)一張單獨(dú)的保險(xiǎn)憑證B保險(xiǎn)憑證又稱小保單，它與保險(xiǎn)單一樣，是由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人開具的證明保險(xiǎn)合同已經(jīng)有效成立的文件，但它不具有與保險(xiǎn)單同樣的法律效力C在保險(xiǎn)憑證的內(nèi)容與保險(xiǎn)單的相應(yīng)內(nèi)容相矛盾或者相抵觸時(shí)，如果保險(xiǎn)憑證是對(duì)保險(xiǎn)合同的全面陳述，那么保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)優(yōu)于保險(xiǎn)單D

41、凡是保險(xiǎn)憑證上沒有列明的，均以同類的保險(xiǎn)單為準(zhǔn)（答案：B）82結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（）。A保險(xiǎn)憑證是保險(xiǎn)合同的一部分，在投保人只獲得保險(xiǎn)憑證的情況下，只能以保險(xiǎn)憑證作為理賠依據(jù)，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)全部保險(xiǎn)賠償責(zé)任B盡管投保人只獲得了保險(xiǎn)憑證，未獲得保險(xiǎn)合同，但問題不是保險(xiǎn)公司單方面原因?qū)е碌?，因此保險(xiǎn)公司只需承擔(dān)部分保險(xiǎn)賠償責(zé)任C由于保險(xiǎn)憑證上明確說明“未盡事宜詳見保險(xiǎn)合同”字樣，因此李某對(duì)保險(xiǎn)條款的不知情屬于自身的疏忽大意，保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任D由于保險(xiǎn)合同條款規(guī)定“被保險(xiǎn)人因打架、斗毆造成傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”，因此保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任（答案：A

42、）83對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核是控制醫(yī)療費(fèi)用并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，審核標(biāo)準(zhǔn)是所提供的服務(wù)在醫(yī)療上是必須的和所提供的醫(yī)療服務(wù)水平是恰當(dāng)?shù)摹＿@些審核主要包括（）。對(duì)病例管理的審核提供醫(yī)療服務(wù)之前的審核住院期間的審核對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的審核對(duì)出院計(jì)劃和對(duì)已發(fā)生費(fèi)用的審核ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）84據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人可以解除合同的法定情形主要有（）。投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)的被保險(xiǎn)人謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人健康狀況發(fā)生變化投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的合同效力中止二年內(nèi)雙方當(dāng)事人未達(dá)成復(fù)效協(xié)議的ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）85團(tuán)體健康保險(xiǎn)的計(jì)劃建議書通常不

43、包括（）。A市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)B客戶需求分析C可行的保障項(xiàng)目D初步的保障費(fèi)率（答案：A市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)；第頁倒數(shù)第行）86投保單是投保人提出的投保要約，是健康保險(xiǎn)合同的重要組成部分。在實(shí)務(wù)操作中，一般都由保險(xiǎn)公司提供已經(jīng)印制好的統(tǒng)一格式的投保單給客戶填寫，其內(nèi)容一般不包括（）。A保險(xiǎn)計(jì)劃B繳費(fèi)方式C健康狀況聲明書D財(cái)務(wù)及保險(xiǎn)經(jīng)歷告知（答案：C健康狀況聲明書；第129頁第10行）87以下關(guān)于健康保險(xiǎn)條款中的職業(yè)與工種變更約定正確的是（）。在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人職業(yè)或工種變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)在扣除手

44、續(xù)費(fèi)后無息退還投保人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人加繳保險(xiǎn)費(fèi)自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照職業(yè)變更日后實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)差額的水平支付被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種不屬于保險(xiǎn)人承保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人對(duì)職業(yè)變更后發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但在扣除手續(xù)費(fèi)后退還未滿期凈保費(fèi)，本合同責(zé)任終止ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)行）88根據(jù)健康保險(xiǎn)管理辦法有關(guān)規(guī)定，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中能夠進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)的是（）。A短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品B長(zhǎng)期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品C短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品D長(zhǎng)期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品（答案：A短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；健康保險(xiǎn)管理辦