重型顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)

1、 1 急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。 2 意識不清，無自知力。 3 煩躁不安，不配合治療。lICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。lICU的護(hù)士除能勝任一般病房護(hù)理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護(hù)理和所有?？贫喾N監(jiān)測儀器的應(yīng)用，并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。l嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時而準(zhǔn)確地掌握病情。l給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。l使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提

2、供良好的治療環(huán)境和條件。l降低危重病人的死亡率、致殘率。lP l神志、瞳孔、運(yùn)動、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。l包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。l可以提供有效循環(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。l是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。(1) 、中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。 特點(diǎn)：心率變化突然，無規(guī)律性。(2) 、心血管性病變所致心率變化： 主要見于原有心臟疾?。挥行аh(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。(3)、防治心律失常：特別是室性早搏： 二聯(lián)律的“R on T”現(xiàn)象l可作為

3、了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過高：一過性升高應(yīng)激 顱內(nèi)高壓 腦血管痙攣 血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血l見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭l當(dāng)BP77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。l當(dāng)BP40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。l長期低血壓，加重腦水腫。l正常值：612mmH2OlCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者。l患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在58mmH2Ol顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。l呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括 呼吸頻率、

4、潮氣量及血氧分析l呼吸過快 30 bpm 腦缺氧、顱內(nèi)高壓。l呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。l呼吸過慢11.1mmol/l 時應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。l當(dāng)血糖7.8mmol/l時，可免皮下注射胰島素l保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點(diǎn)是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。l應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15 30 ,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。 l體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對性的

5、治療 措施，積極控制體溫。l早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。 臨床上應(yīng)盡量避免血壓過高或過低：l低血壓時可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。l血壓過高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。l如一時出現(xiàn)，應(yīng)積極治療 ，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。l躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高。l對有明顯躁動的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)劑。l對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作。lValium控制癲癇藥物 Luminal預(yù)防癲癇藥物 l輸入水量及補(bǔ)鹽量過多，可加重腦水腫。l腦

6、水腫的高峰期是在傷后57天，補(bǔ)液量一般控制在20002500ml。l輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。l每日補(bǔ)鹽量不超過3克，補(bǔ)鉀不超過3克。l目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。l常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。lMannitol 2030min內(nèi)滴完，每68小時給藥一次。lMannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。l略l放置引流管的目的：l術(shù)后引出滲血l預(yù)防再出血l引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。l腦室內(nèi)引流管l硬膜下引流管l硬膜外引流管l腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管l對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高1015cm。l病

7、人過床時或送CT檢查時，應(yīng)夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。l換引流袋要嚴(yán)格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。l保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。l術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。l病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。l注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。l腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為29%。l腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時撕破

8、了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱 。l腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。l腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。l腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當(dāng)所致。l1、體位：頭高30，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。l2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。l3、限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物。l目的：l1、監(jiān)測、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用。l2、了

9、解脊液性狀。l3、引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對 腦血管的 刺激。l4、鞘膜腔內(nèi)注藥。l護(hù)理要點(diǎn)：l1、去枕平臥6小時。l2、注意腰穿后低顱壓。l4、注意尿管通暢，術(shù)后病人返回病床、膀胱沖洗或復(fù)查CT后，如果有夾閉尿管，應(yīng)及時放開。l多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補(bǔ)液量過多、輸液速度過快出現(xiàn)。l主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應(yīng)差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓下降等。lCT檢查顯示：原來損傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。l腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時處理，迅速導(dǎo)致全腦功能衰竭、死亡。l要求對于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測，特別是神志、瞳孔監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)瞳