肩峰下撞擊綜合征的臨床診治

1、肩峰下撞擊綜合征的臨床診治解剖肩峰下間隙又被稱為 “第二肩關(guān)節(jié) ”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，肱骨頭到肩峰的距離平均為 9 到 10mm 。損傷機制 1、原發(fā)性撞擊： Neer 于 1972 年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個肩峰發(fā)生撞擊， 而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。2、繼發(fā)性撞擊： Morrison

2、認為隨著年齡的增加， 與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊。 3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：一些學者認為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導致肩峰下撞擊，他們認為，關(guān)節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。損傷：分類根據(jù)肩袖組織的損傷情況， Neer 將肩峰下撞擊綜合征分為三期，期為肩袖水腫出血期；期為肩袖肌腱炎；期為肩袖出現(xiàn)撕裂。依據(jù)核磁及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進行分期，期MR 檢查未見異常， 鏡下見肩袖上表面毛糙， 喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下

3、表面有撞擊磨損表現(xiàn)；期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。臨床表現(xiàn)： 1、病史大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。 2、癥狀 肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時可放射至三角肌止點區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運動時出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動作，休息時無疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。患者不能向患側(cè)臥，睡眠翻身時經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動活動受限，而被動活動往往是正常的。由于疼痛，部分患者會感覺力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活動時，

4、肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導致。體征 ：（1）痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展 45 至 90 度時出現(xiàn)，在超過 120 度后減輕或消失。（ 2）牽拉外展試驗：當病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽性。 X 線研究證實，牽拉上肢后再外展時， 肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。（ 3）Neer撞擊征 (impingementsign) 和撞擊試驗 (impingement test) ：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。但該檢查無法區(qū)

5、分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時應行Neer撞擊試驗，即肩峰下間隙注射10ml 1% 利多卡因，此時再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說明疼痛源于肩峰下間隙。（4）Hawkins 撞擊征：患者取坐位，使患肩前屈90 度后再內(nèi)旋，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。輔助檢查：（ 1）X 片：常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位 X 線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度。 Bigliani 將肩峰形狀分為三型，型為平直形肩峰，型為弧型肩峰，型為鉤狀肩峰。 Snyder 根據(jù)肩峰厚度將肩峰分為三型，

6、型小于 8mm ，型 812mm ，型大于 12mm 。上述分類對于決定術(shù)中切除肩峰骨質(zhì)的數(shù)量有重要意義。（ 2）B 超：主要對肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進行檢查。（ 3）MR ：主要對肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)進行檢查。診斷：診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對肩關(guān)節(jié)進行詳細檢查，不能通過某一個體征或試驗結(jié)果確立診斷。首先應檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。當肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點部。病程較長者會出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)主動活動無受限。Ni

7、kolaus 等提出，滿足以下五項標準中的三項，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。 1、肩峰前外緣壓痛； 2、上肢外展時痛弧征陽性；3、與被動活動相比， 肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯； 4、Neer撞擊試驗陽性； 5、肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。治療：肩峰下撞擊綜合征的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。 1、保守治療保守治療的方法及目的包括：應用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動運動保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍；通過力量練習保持肩部肌肉力量的正常。 保守治療的時間應根據(jù)癥狀的嚴重程度，病人的職業(yè)和運動水平來決定，至少應持續(xù)三個月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥

8、及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會干擾細胞代謝，導致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動 1 至 2 周，期間應每天全范圍活動肩關(guān)節(jié)數(shù)次， 避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。 2、手術(shù)治療 如果經(jīng)過嚴格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴重，可行鎖骨遠端切除。切開手術(shù)操作相對簡單，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口， 沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為型肩峰。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)：經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面，明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂；射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶；肩峰外側(cè)入路入磨鉆，磨平肩峰前緣；肩峰外側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，后入路入磨鉆，將已切除部與未切除部之間的嵴磨平?？祻停盒g(shù)后即以頸腕吊帶或