心臟的標志物的臨床意義

1、目錄心肌損傷心肌損傷酶學標記物、缺血性標記物、心肌壞死標記酶學標記物、缺血性標記物、心肌壞死標記物血管炎癥標記物血管炎癥標記物心臟功能的標記物心臟功能的標記物 AST、LDH及其同工酶、-HBDH、CK及其同工酶 缺血修飾白蛋白（IMA） Mb、CTnT和CTnI心肌損傷心肌損傷酶學標記物、缺血性標記物、心肌壞死標記物酶學標記物、缺血性標記物、心肌壞死標記物酶學標志物 一、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）廣泛分布于全身各組織，尤其以心臟、肝臟、骨骼肌、腎臟中最豐富（心臟肝臟骨骼肌腎臟）。曾用于AMI的診斷。AMI發(fā)病68h后升高，4860h達到高峰，45d恢復正常。但由于AST在AMI時升高遲于C

2、K，恢復早于LD，故價值不大。酶學標志物 二、乳酸脫氫酶及同工酶（LDH）存在于所有體細胞的胞質中，以腎臟、心臟和骨骼肌中含量最為豐富。LD是由M和H亞基組成的四聚體，共形成5種結構不同的同工酶，LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)。血清中LD含量的順序是LD2LD1LD3LD4LD5，心臟中以LD1為主，LD2次之。LDH可用于AMI和亞急性MI的輔助診斷：AMI后818h開始升高，達峰時間為2472h，持續(xù)時間為610d。其中同工酶LD1/LD21.0為AMI的診斷限。酶學標志物 三、-羥丁酸脫氫酶（-HBDH）以-酮丁酸作底物時所測酶的活

3、性就稱為-羥丁酸脫氫酶。其活性實際上就是LD1、LD2之和。用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。酶學標志物 四、肌酸激酶及其同工酶在人體三種肌肉組織中含有大量的CK，同工酶為CK-MM、CK-MB、CK-BB。心肌是含有CK-MB較多的器官，而且心肌不同部位CK-MB含量也不盡相同，前壁后壁，右心室左心室，所以不同部位AMI時MB的釋放量不僅與梗死面積、程度有關，也和梗死部位有關。CK水平在人群中不是正態(tài)分布，受到性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響。酶學標志物 發(fā)生AMI時，CK活性在38h升高，峰值在1036h之間，34d后恢復至正常水平，24hCK測定意義最大。 CK測定有助于判斷溶栓治療后是

4、否出現(xiàn)再灌注。 施行心律轉復、心導管和無并發(fā)癥的冠狀動脈成形術等均引起CK值升高。 心臟手術和非心臟手術后都將導致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術時間的長短密切相關。 生理性增高 各種肌肉損傷和疾病時，CK增高。 急性腦外傷、惡性腫瘤時CK可增高 長期臥床，CK可有下降酶學標志物 CK-MB活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時，應考慮AMI， CK-MB在38h升高，峰值在930h，于4872h恢復至正常水平。 溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內達峰是AMI的征兆。 當心肌缺血時CK-MB常不增高，故UPA患者大多數(shù)無CK-

5、MB增高，即使增高也不超過正常上限的2倍。 CK-MB并不對心肌完全特異。 CK活性易受抗凝劑影響，一般采用血清或者肝素抗凝標本；CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，通常標本應在2448h內測定。缺血修飾白蛋白 在缺血/再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導致白蛋白與過渡金屬的結合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結合能力改變的白蛋白則稱缺血修飾白蛋白（IMA）。缺血修飾白蛋白 一、對ACS進行早期診斷；幾種常用的心臟標記物的動力學釋放曲線的比較，其中IMA是ACS發(fā)病時最早升高的指標，IMA使血液流進缺血組織時血中的白蛋白被修飾而形成的，而其他的心臟標記物如CKMB、肌鈣蛋白

6、、肌紅蛋白是心肌細胞壞死以后通過細胞膜釋放到血液中。因此在血中出現(xiàn)變化更早的應該是缺血修飾白蛋白。 二、早期排除ACS； 三、指導ACS治療和危險分級； 四、非心源性疾病對IMA的影響。缺血修飾白蛋白 IMA 作為一種新的心肌缺血標記物具有高診斷敏感度、高陰性預測值的特點，有助于對急性胸痛病人早期特別是心肌損傷的可逆階段的診斷、評估及危險分層。指導臨床在心肌梗死前進行干預治療，改善了患者預后和減少死亡率，同時有助于非心源性胸痛病人早期出院，減少留院觀察時間，節(jié)約醫(yī)療資源，多項標志物的聯(lián)合檢測將提高其診斷敏感度，但 IMA 的診斷特異性和陽性預測值較低，應結合心肌損傷標記物肌鈣蛋白、心電圖其臨床

7、表現(xiàn)進行綜合評價，充分考慮非心源性疾病對 IMA 的影響。目前檢測 IMA 的方法尚缺乏統(tǒng)一報告單位，參考值范圍和臨床診斷臨界值，且沒有統(tǒng)一的標準品，因此 IMA 的檢測方法有待于標準化。蛋白標志物 一、肌紅蛋白（Mb） 它的分子量是17.5KD，它是一個具有153個氨基酸的肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織中，能可逆的與氧結合，增加氧擴散進入肌細胞的速度，骨骼肌和心肌中的MYO免疫學性質是相同的。 因為它主要含量在骨骼肌中，所以它有著明顯的性別差 在AMI時，13h升高，峰值在67h之間，1830h內可完全恢復至正常水平。蛋白標志物 一是AMI的早期排除診

8、斷標記物，它的陰性預測值比較高所以它的排除價值比較大。 二，協(xié)助在AMI病程中觀察有無再梗死或梗死再擴展 三、溶栓治療中判斷有無再灌注的較敏感而準確的一個指標。 由于Mb也存在于骨骼肌中，而且僅從腎小球濾液中清除，所以急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、長時間休克、急性或者慢性腎功能不全時Mb都會升高。蛋白標志物 二、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白有三種亞型，心肌肌鈣蛋白T（CTnT），心肌肌鈣蛋白I（CTnI），肌鈣蛋白（TnC），目前用于實驗室診斷的是CTnT和CTnI。心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白T和I的特點，心肌肌鈣蛋白T和I分子量小，易于從受損心肌細胞中漏出，它具有高度的心肌特異性，而CK和

9、CKMB是非心肌特異性的。從壞死心臟細胞中釋放入血那么肌鈣蛋白T和I只有在心肌損傷的時候才能夠釋放入血它具有組織特異性。胸痛發(fā)生3到4小時后開始升高12到24小時達到高峰，它的持續(xù)時間TnI為7到10d，TnT為10到14天。結論，心肌肌鈣蛋白T和I是目前敏感性高、特異性好診斷窗口期長的最理想的心臟標志物。心肌肌鈣蛋白 是早期診斷AMI最好的標志物 對UPA預后的判斷 判斷溶栓治療療效 估計梗死面積和心功能 其他MMD（微小心肌損傷），如鈍性心肌外傷、心肌挫傷等CTn也升高 評估圍術期心臟受損程度，確定圍術期AMI或了解心臟及瓣膜手術時心臟保護措施是否得當，特別是冠狀動脈塔橋術后MI和MMD的

10、鑒別。一、對疑為ACS或其他原因的心肌損傷的病人應進行心肌損傷標志物的檢測；二、肌鈣蛋白CTn包括CTnI和CTnT它是目前診斷心肌損傷尤其是MI靈敏性較高和特異性最好的生物標志物。在ACS的危險性分類中也有重要的臨床應用價值。三、心臟生物標志物檢測結果的解釋應結合病人病理、生理變化；四、CTnI和CTnT的臨床應用價值相同；五、不同的CTn檢測方法可使同一標本的檢測值出現(xiàn)差異在比較不同方法的檢測結果時應特別注意這一點。六、臨床表現(xiàn)提示ACS時心肌損傷標志物檢測結果的判定應考慮：一、發(fā)病后24小時內CTn檢測值至少有一次超過參考范圍上限也就是第99百分位點。第二，CKMB的檢測值至少有兩次超過

11、特定的參考范圍上限值，第99百分位點。三、若不能檢測CTn或CKMB，則總CK檢測值應超過特定的參考范圍上限值兩倍以上。七、發(fā)病6小時以內的心肌損傷標志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標志物。在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時，CKMB或肌紅蛋白是較好的標志物。AST（GOT）、LD 及其 LD 同工酶、-HBD 等在診斷 MI 時應不再繼續(xù)應用。十一，在考慮MI診斷時心臟標志物檢測結果的評價應結合臨床表現(xiàn)如病史、體格檢查、心電圖檢查的結果。CTn或CKMBmass也就是CKMB質量的檢測值高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷結合相應的臨床表現(xiàn)，或ECG檢測結果可以考慮診斷

12、為MI屬高危險性，這些病人應盡快得到有效治療，以減少危險性。CTn或CKMBmass的檢測值高于參考范圍上限時表明已存在心肌損傷，若病人不存在心肌缺血的機制應考慮其他引起心肌損傷的病因。 C反應蛋白血管炎癥標記物血管炎癥標記物血管炎癥標記物 C反應蛋白是高度靈敏的一種炎癥指標，在機體受到創(chuàng)傷或者炎癥造成組織損傷的時候由白細胞介素6進行調控，肝臟進行合成然后釋放入血的這么一種急性時相反應蛋白。CRP分子代謝的周期半衰期比較短，僅為5到7個小時，它的作用主要是起分子抗體作用，但它不是抗體。在組織損傷后6到8小時即可上升，24到48小時達到高峰，上升的幅度可達正常值的20到500倍，在致病因素消除后

13、C反應蛋白可很快恢復正常，因此臨床上CRP一般作為鑒別細菌或者病毒感染的一個首選指標。也用于自身免疫性及感染性疾病的診斷和監(jiān)測，以及抗生素療效觀察等。血管炎癥標記物超敏CRP并不是一種新的CRP，其實是根據(jù)測定方法更敏感而命名的。一般認為我國健康人群hs-CRP水平的中位數(shù)值范圍為0.58到1.13mg/L。多數(shù)研究認為hs-CRP在3mg/L以下，冠脈事件發(fā)生的危險較低。CRP的臨床應用主要有三點，超敏CRP可以作為ACS的預后指標，可預測心腦血管疾病的危險性，CRP也是炎癥和組織損傷的一個敏感指標。 NTProBNP和BNP心臟功能的標記物心臟功能的標記物NTProBNP和BNPNTPro

14、BNP和BNP BNP受年齡、性別、血壓、腎功能等的影響尤其是高血壓和心肌肥厚影響都比較大。 NTProBNP半衰期相對較長約兩個小時，濃度相對較穩(wěn)定，含量較高，比BNP約高16到20倍，檢測較容易是比較理想的預測標志物，而BNP的半衰期相對較短僅約20分鐘。 抗凝劑對NTProBNP和BNP的影響，血清、EDTA及肝素抗凝血漿中NTProBNP25度可以穩(wěn)定3天，4度穩(wěn)定5天，負20度和負70度至少可以穩(wěn)定6個月。NTProBNP和BNPNTProBNP和BNP的臨床應用臨床診斷和鑒別診斷，如呼吸困難的鑒別診斷，心源性還是肺源性的區(qū)分，充血性心力衰竭的診斷，高血壓心肌肥厚的診斷等等。評價心臟功能ANP，NTProANP或BNP，NTProBNP濃度與心衰程度相關，它是判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。心血管疾病預后估計和危險