回眸產(chǎn)科指南及新進展解讀 閆貴貞

1、回眸產(chǎn)科指南回眸產(chǎn)科指南及及新進展解讀新進展解讀麗水市人民醫(yī)院產(chǎn)科麗水市人民醫(yī)院產(chǎn)科閆貴貞閆貴貞電話：電話回顧2014年產(chǎn)科指南 美國 英國 加拿大 中國四、中國孕前及孕期保健指南（第一版2010）妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)孕前及孕期保健指南（第一版2010）一、孕前健康教育及指導(dǎo)一、孕前健康教育及指導(dǎo) 補充葉酸補充葉酸0.40.40.

2、8mg/d0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往學(xué)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTDNTD）的孕婦，則）的孕婦，則需每天補充葉酸需每天補充葉酸4mg4mg。孕前必查項目：孕前必查項目： 包括以下項目：包括以下項目： （1 1）血常規(guī)；）血常規(guī)； （2 2）尿常規(guī)；）尿常規(guī)； （3 3）血型（）血型（ABOABO和和RhRh）；）； （4 4）肝功能；）肝功能； （5 5）腎功能；）腎功能；孕前必查項目孕前必查項目 （6 6）空腹血糖；）空腹血糖； （7 7）HBsAgHBsAg； （8 8）梅素螺旋體；）梅素螺旋體； （9

3、9）HIVHIV篩查；篩查； （1010）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1 1年內(nèi)未查年內(nèi)未查者）。者）。備查項目備查項目 （1 1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（純皰疹病毒（TORCHTORCH）篩查。）篩查。 （2 2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。 （3 3）甲狀腺功能檢測。）甲狀腺功能檢測。 （4 4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。湖南、湖北、四川、重慶等地）。備查項目備查項目

4、（5 5）75g75g口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTTOGTT；針對高危婦女）。針對高危婦女）。 （6 6）血脂檢查。）血脂檢查。 （7 7）婦科超聲檢查。）婦科超聲檢查。 （8 8）心電圖檢查。）心電圖檢查。 （9 9）胸部）胸部X X線檢查。線檢查。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHOWHO（20062006年）建議至少需要年）建議至少需要4 4次產(chǎn)前檢查，次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠孕周分別為妊娠1616周，周，24-2824-28周、周、30-30-3232周和周和36-3836-38周周66

5、。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠妊娠6-136-13周周+6+6，14-1914-19周周+6+6，20-2420-24周，周，24-2824-28周，周，30-3230-32周，周，33-3633-36周，周，37-4137-41周。周。有高危因素者，酌有高危因素者，酌情增加次數(shù)。情增加次數(shù)。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠妊娠6-136-13周周+6+6必查項目：必查項目： 血常規(guī)；血常規(guī)； 尿常規(guī)；尿常規(guī)

6、； 血型（血型（ABOABO和和RhRh）；）； 肝功能；肝功能； 腎功能；腎功能；3 3、必查項目：、必查項目： 空腹血糖；空腹血糖； HbsAg32-35HbsAg32-35； 梅毒螺旋體梅毒螺旋體33-3533-35； HIVHIV篩查篩查1-51-5、34-3534-35。 （注：孕前（注：孕前6 6個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查）個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查）產(chǎn)前檢查的內(nèi)容產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠妊娠6-136-13周周+6+6備查項目備查項目：1.1.丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）篩查。）篩查。2.2.抗抗D D滴度檢查（滴度檢查（RhRh陰性者）。陰性者）。3.3.75

7、gOGTT75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）。（高危孕婦或有癥狀者）。4.4.地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。北、四川、重慶等地）。5.5.甲狀腺功能檢測。甲狀腺功能檢測。6.6.血清鐵蛋白（血紅蛋白血清鐵蛋白（血紅蛋白105g/L7.0mmolL。(2)75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖后2 h血糖11.1mmol/L。(3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1 mmolL。(4)糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重

8、度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。四、(孕前糖尿病)PGDM 75g OGTT方法： 禁食至少8 h，試驗前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。 尿糖的監(jiān)測： 由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。 咨詢與建議 有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GD

9、M的可能性為3050，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠2428周再行OGTT(B級證據(jù))。 分娩時機及方式1無需胰島素治療而血糖控制達標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護，終止妊娠時機應(yīng)個體化。 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014) 是

10、指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血 評估很重要評估很重要 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤 即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。 止血復(fù)蘇： 止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml膠體液

11、不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 產(chǎn)科大量輸血： 處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。如果條件允許，還可

12、以考慮及早應(yīng)用rFa。 早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014） 2.妊娠24周前陰道超聲測量CL25 mm：強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測量CL的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（級1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL。 早產(chǎn)的早產(chǎn)的預(yù)測預(yù)測方法方法1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或

13、早產(chǎn)?；蛟绠a(chǎn)。 宮頸環(huán)扎術(shù) （1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25 mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。 但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道，對妊娠1822周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前

14、早產(chǎn)的風(fēng)險。 宮縮抑制劑 宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在7 d 內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會足月分娩。 因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構(gòu)，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測CL變化的結(jié)果用藥（級）。 療程 宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48 h（級A）。因超過48 h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48 h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。 硫酸鎂的應(yīng)用 推薦妊娠32周前早產(chǎn)

15、者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療（級A）。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 所有妊娠2834+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個療程的糖皮質(zhì)激素。 產(chǎn)時處理與分娩方式 不提倡常規(guī)會陰側(cè)切，也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用；對臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護理條件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長30120 s后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014） 足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。 仔細(xì)核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期 米索前列醇 如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行陰道檢查證實米索前列

16、醇已經(jīng)吸收（-B）才可以加用。 米索前列醇 （1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200400）g/（612）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（-2），但尚需進一步研究來評價其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。 （2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周28 周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（）。 縮宮素 達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml中加5 U縮宮素變成1縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（2

17、6.4 mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理的專家共識（2014） （1）以宮口擴張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。 （2）活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴張6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴張4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴張6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。 （3）第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)：采用分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦4小時，經(jīng)產(chǎn)婦3小時；未行鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時。 (4) 潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 (5)引產(chǎn)失?。浩颇ず笄抑辽俳o予縮宮素滴注1218 h，方可診斷。 （6）在除外頭盆不稱及可疑胎

18、兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。 （7）正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低至0.5 cm/h。 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）推 薦 妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度110 g/L。 小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進行鑒別診斷(推薦級別-B)。 鐵劑治療無效者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別-A)。 廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血

19、。 有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。 患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白(推薦級別- B)。 檢測C反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高(推薦級別-B)。推 薦 所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(- A)。 一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別 -A)。 診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補充元素鐵100-200 mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評估療效(推薦級別-B)。 治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個月或至產(chǎn)后3個月(推薦級別-A)。 非貧血孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8周后評估

20、療效(推薦級別-B)。 患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L，可予口服鐵劑。 建議進食前1 h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別- A)。推 薦 有明顯貧血癥狀，或Hb70 g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別-B)。 不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑(推薦級別 -A)。 注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達到110 g/L(推薦級別- B)。 注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作。推 薦 Hb70 g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞

21、。 Hb在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞;輸血同時可口服或注射鐵劑。 患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血(推薦級別-B)。 對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h復(fù)查Hb。 對Hb100 g/L的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3個月，治療結(jié)束時復(fù)查Hb和血清鐵蛋白(推薦級別 -B)。 每次輸血相當(dāng)于一次器官移植 關(guān)注鐵缺乏的同時還要關(guān)注鐵增多癥 新理念 剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014) 臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重

22、，并提供次選的建議。膀胱的處理 一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。子宮切口的縫合建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口對產(chǎn)科醫(yī)生的5點建議1：對既往有流產(chǎn)、胎兒生長受限、子癇前期、胎盤早剝病史的婦女，無需進行遺傳性血栓形成傾向的評估。 2：對宮頸管長度短的雙胎妊娠婦女，無需行宮頸環(huán)扎。3：對于低危孕婦，無需進行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT）；產(chǎn)科醫(yī)師亦不宜僅根據(jù)NIPT結(jié)果就貿(mào)然建議引產(chǎn)；4：臍動脈超聲多普勒血流并非篩查胎兒生長受限(FGR)的手段；5：無需使用孕激素制劑（黃體酮類藥物）治療無合并癥的多胎妊娠； 胎兒影像學(xué)檢查的認(rèn)識中孕期超聲軟指標(biāo)臨床思路及決策參見下表（來自臺灣鄭博仁教授總結(jié)）胎兒胎兒MRIMRI指征指征胎兒MRI指征（1）腦室增寬；（2）中線結(jié)構(gòu)異常，如胼胝體發(fā)育異常，（3）后顱窩異常；（4）大腦皮質(zhì)異常；（5）家族性腦病的篩查如結(jié)節(jié)性硬化、胼胝體發(fā)育不全等。 胎兒MRI檢查的時間：