肺曲霉病的影像診斷教程文件

1、5/10/20221 肺曲霉病的影像肺曲霉病的影像(yn(yn xinxin) )與臨床與臨床第一頁，共76頁。定義(dngy)n肺曲霉病是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉肺曲霉病是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所引起的一種肺部疾病?？乖l(fā)生變態(tài)反應(yīng)所引起的一種肺部疾病。n其特征為對(duì)存在于支氣管分支的煙曲霉抗其特征為對(duì)存在于支氣管分支的煙曲霉抗原呈現(xiàn)原呈現(xiàn)(chngxin)(chngxin)免疫應(yīng)答，并引起肺免疫應(yīng)答，并引起肺浸潤(rùn)和近端支氣管擴(kuò)張。浸潤(rùn)和近端支氣管擴(kuò)張。第二頁，共76頁。曲霉菌-菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，45o45o角的角的Y Y型分支型分支(fnz

2、h)(fnzh)，不易彎曲，不易彎曲-孢子：圓形，卵圓形，直徑約孢子：圓形，卵圓形，直徑約5 510m10m第三頁，共76頁。5/10/2022第四頁，共76頁。5/10/20225n最常見的病原菌是煙曲菌（aspergillus fumigatus fresenius）, 少見者為黑曲菌（aspergilus niger van Tieghem）和黃曲菌（aspergilus flavus link）。n曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機(jī)物及土壤中均可繁殖(fnzh)，從谷類中?？膳囵B(yǎng)出。n曲菌很少使健康人治病，但痰培養(yǎng)中?？砂l(fā)現(xiàn)。n肺曲菌病的組織學(xué)的，臨床的，和放射學(xué)的表現(xiàn)取決于微生物的數(shù)量

3、和毒力和患者的免疫反應(yīng)。 第五頁，共76頁。5/10/20226肺曲霉菌病分類肺曲霉菌病分類(fn li)n1、腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)n2、變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)型 (過敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)n3、半侵襲型 (慢性壞死性肺曲霉菌病）n4、氣道侵襲型 (急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌?。?n5、血管侵襲性肺曲霉菌病第六頁，共76頁。5/10/20227 曲霉菌球曲霉菌球 Aspergilloman又稱腐生型(saprophytic type)曲菌病，不伴組織壞死。n霉菌球位于已經(jīng)存在的肺內(nèi)空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，成分(chng fn)：

4、霉菌菌絲、粘液和壞死細(xì)胞碎片n肺內(nèi)空洞或空腔病變常見：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等n可雙側(cè)發(fā)病。第七頁，共76頁。5/10/20228病理病理(bngl)改變改變n大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質(zhì)地松脆，周圍(zhuwi)有纖維包膜。n鏡下見曲菌球是菌絲纏繞形成的團(tuán)塊，并混有壞死的細(xì)胞體和炎細(xì)胞。周圍(zhuwi)有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥。n洞壁可見豐富的支氣管血管增生。n曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內(nèi)可隨體位改變而移動(dòng)。洞壁上可見草酸鈣沉積。第八頁，共76頁。5/10/20229第九頁，共76頁。5/10/202210影像學(xué)

5、特征(tzhng)n影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球?yàn)閳A形或類圓形致密陰影，影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球?yàn)閳A形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)n1、圓形、光滑，較長(zhǎng)時(shí)間后可有鈣化；、圓形、光滑，較長(zhǎng)時(shí)間后可有鈣化；n2、曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半、曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征；月形空隙，稱為空氣半月征；n3、隨體位改變。、隨體位改變。n空洞壁的形態(tài)因病因而異空洞壁的形態(tài)因病因而異n合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變n由于曲菌球易發(fā)生由于曲菌球易發(fā)生(fshng)在肺結(jié)核空洞內(nèi)，在肺結(jié)核空洞內(nèi)，故兩上葉多見，洞壁較薄多見。

6、空洞內(nèi)一般無故兩上葉多見，洞壁較薄多見?？斩磧?nèi)一般無液平液平第十頁，共76頁。5/10/202211曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)，上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙或空腔內(nèi)，上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙(kngx)(kngx)，稱為空氣半月征，空洞內(nèi)可見有重力的球，稱為空氣半月征，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時(shí)可見球在空洞內(nèi)移動(dòng)。仰臥位及俯臥位時(shí)可見球在空洞內(nèi)移動(dòng)。第十一頁，共76頁。5/10/202212CT顯示雙側(cè)空洞，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥(f w)位時(shí)可見球在空洞內(nèi)移動(dòng)。 胸片

7、顯示(xinsh)左上葉空洞病變片第十二頁，共76頁。5/10/202213第十三頁，共76頁。5/10/202214鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷n本病的X線診斷依據(jù)為空洞或空腔內(nèi)的球形陰影(ynyng)，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動(dòng)。n查痰找到曲菌對(duì)診斷有重要意義。第十四頁，共76頁。5/10/202215過敏性過敏性(變應(yīng)性變應(yīng)性)支氣管肺曲霉支氣管肺曲霉菌病菌病 Allergic Broncho pulmonary Aspergillosis（ABPA)第十五頁，共76頁。5/10/202216臨床(ln chun)n兒童與青年人多發(fā)，患者有長(zhǎng)期的哮喘病史(bn sh)或其他過

8、敏病史(bn sh)，兒童期間容易發(fā)病。n臨床癥狀最常見的征象為喘息，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠凍樣痰栓，部分患者出現(xiàn)咳血。第十六頁，共76頁。5/10/202217實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n1、外周血嗜酸性細(xì)胞增多n2、 血清(xuqng)總IgE IgE濃度增高(1000ng/ml)n3、 血清(xuqng)抗曲霉特異性IgG和IgG抗體增高。第十七頁，共76頁。5/10/202218n對(duì)曲霉菌的高敏反應(yīng)引起。n型變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)，釋放IgG和IgE抗體。n型變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)，抗體復(fù)合物

9、和炎性細(xì)胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支氣管擴(kuò)張n大量粘液產(chǎn)生，粘液栓產(chǎn)生。n病理：嵌塞的粘液栓內(nèi)可見曲霉菌和嗜酸粒細(xì)胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤(rùn)，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。n擴(kuò)張的支氣管主要累及段和亞段支氣管。第十八頁，共76頁。2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診治指南中提出診斷治指南中提出診斷ABPA的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)作性哮喘；、發(fā)作性哮喘；2、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；3、曲霉抗原皮試呈速發(fā)陽性反應(yīng)；、曲霉抗原皮試呈速發(fā)陽性反應(yīng)；4、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；5、血清總、血清總IgE

10、抗體水平升高；抗體水平升高；6、游走性或固定性的肺部浸潤(rùn)影；、游走性或固定性的肺部浸潤(rùn)影；7、中心性支氣管擴(kuò)張。、中心性支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1、多次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽性；、多次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽性；2、咳褐色、咳褐色(h s)痰栓；痰栓；3、血清曲霉特異性、血清曲霉特異性IgE增高增高4、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽性、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽性臨床臨床(ln chun)(ln chun)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件和次要條主要條件和次要條件各符合件各符合2 2條以上條以上(yshng)(yshng)就可作就可作出診斷。出診斷。第十九頁，共76頁。5/10/202220CT

11、典型(dinxng)表現(xiàn)n指套征：粘液(zhn y)栓充填于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)第二十頁，共76頁。5/10/2022第二十一頁，共76頁。5/10/202222影像學(xué)特征(tzhng)n1、指套征n2、支氣管擴(kuò)張、粘液栓（粘液栓可以由一個(gè)區(qū)域轉(zhuǎn)移到另一個(gè)區(qū)域）。n3、多發(fā)支氣管壁增厚，腔內(nèi)粘液栓。n4、支氣管改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存n5、支氣管擴(kuò)張n6、小葉(xioy)核心結(jié)節(jié)，或樹芽征。n7、兩肺上葉多見n8、偶發(fā)葉和段的不張及肺內(nèi)實(shí)變。第二十二頁，共76頁。5/10/202223第二十三頁，共76頁。5/10/202224第二十四頁，共76頁。25第二十五頁，共76頁。26第二十六頁

12、，共76頁。5/10/202227第二十七頁，共76頁。5/10/202228變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性曲性曲霉菌病（霉菌?。ˋBPA）第二十八頁，共76頁。5/10/202229 鑒別(jinbi)診斷n長(zhǎng)期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴(kuò)張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。n過敏性支氣管肺型曲菌病，當(dāng)粘液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴(kuò)張區(qū)別。n過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上葉，多在近側(cè)支氣管，而支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍(wiwi)分支。第二十九頁，共76頁。5/10/

13、202230 慢性慢性(mn xng)壞死性曲壞死性曲霉菌病霉菌病 Chronic Necrotizing Aspergillosis第三十頁，共76頁。5/10/202231慢性慢性(mn xng)壞死性曲壞死性曲霉菌病霉菌病 n半侵襲性曲霉菌病n病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核(jih)。n邊界不清的實(shí)變和纖維化內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴(kuò)張的支氣管。n 纖維化和急慢性機(jī)化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫 。n好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、長(zhǎng)期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病。第三十一頁，共76頁。5/10/202232影像學(xué)改變(gibin)n局灶、進(jìn)行

14、性、慢性肉芽腫n實(shí)變合并/不合并空洞、臨近胸膜增厚，n多發(fā)密度增高結(jié)節(jié)n病程進(jìn)展緩慢(hunmn)。n主要累及上肺。n鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死 第三十二頁，共76頁。5/10/202233第三十三頁，共76頁。5/10/202234慢性壞死性肺曲霉菌?。詨乃佬苑吻咕。–NPACNPA）肺實(shí)變：呈邊界清晰的團(tuán)塊狀影，內(nèi)部密度偏低，增強(qiáng)掃描）肺實(shí)變：呈邊界清晰的團(tuán)塊狀影，內(nèi)部密度偏低，增強(qiáng)掃描(somio)(somio)無強(qiáng)化，壞死改無強(qiáng)化，壞死改變顯示清晰變顯示清晰第三十四頁，共76頁。5/10/202235 氣道侵襲氣道侵襲(qnx)的曲霉菌病的曲霉菌病 Airway-invas

15、ive Aspergillosis第三十五頁，共76頁。5/10/202236氣道侵襲氣道侵襲(qnx)的曲霉菌病的曲霉菌病 n氣道基底膜的曲霉菌感染，細(xì)支氣管的壞死(hui s)性炎癥，無血管侵犯和凝固壞死(hui s)。n免疫力低下、中性粒細(xì)胞減少n表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。第三十六頁，共76頁。5/10/202237 氣道播散(b sn)的特點(diǎn)n沿氣道分布(fnb)n小葉中央型結(jié)節(jié)和樹芽n支氣管壁增厚n多病灶、多節(jié)段n多發(fā)空洞和空洞內(nèi)絮狀物n支氣管旁實(shí)變n非胸膜下分布(fnb)n胸水較少和較遲第三十七頁，共76頁。5/10/202238 氣管(qgun)-支氣管(q

16、gun)曲霉菌病n男性，63歲n鍋爐工人n發(fā)熱、咳嗽、咯痰半月n抗生素治療(zhlio)無效nWBC14-23G,N90%n院外擬診肺結(jié)核第三十八頁，共76頁。5/10/202239Tree-in-bud第三十九頁，共76頁。5/10/202240 鏡下表現(xiàn)(bioxin)灌洗液培養(yǎng)(piyng)為曲霉菌涂片查到真菌菌絲第四十頁，共76頁。5/10/202241第四十一頁，共76頁。5/10/202242第四十二頁，共76頁。5/10/202243第四十三頁，共76頁。5/10/202244第四十四頁，共76頁。5/10/202245nCase第四十五頁，共76頁。5/10/202246第四十

17、六頁，共76頁。5/10/202247第四十七頁，共76頁。5/10/202248第四十八頁，共76頁。5/10/202249伏立康唑治療伏立康唑治療(zhlio)11d后后第四十九頁，共76頁。5/10/202250樹芽征樹芽征細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎(zh q un yn)-樹芽征樹芽征支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血桿菌、綠膿桿菌(l nn n jn)、炎陽桿菌等）因?yàn)闅獾婪磻?yīng)壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實(shí)質(zhì)滲出，而非干酪性組織，所以結(jié)節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征第五十頁，共76頁。5/10/202251肺結(jié)核并支氣管播散(b sn)第五十一頁，共76頁。5/10/20

18、2252支氣管播散(b sn)結(jié)核樹芽征呈簇裝分布（紅色箭頭所示）第五十二頁，共76頁。5/10/202253肺結(jié)核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚肺結(jié)核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚35mm35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化實(shí)變、纖維化和鈣化(gihu)(gihu)區(qū)區(qū) （衛(wèi)星病灶），空（衛(wèi)星病灶），空洞內(nèi)壁大多光滑，結(jié)核空洞干凈。洞內(nèi)壁大多光滑，結(jié)核空洞干凈。第五十三頁，共76頁。5/10/202254真菌空洞真菌空洞(kngdng)：空：空洞洞(kngdng)內(nèi)內(nèi)一般有分隔、結(jié)節(jié)、一般有分隔

19、、結(jié)節(jié)、內(nèi)有絮狀物內(nèi)有絮狀物第五十四頁，共76頁。5/10/202255 血管血管(xugun)侵襲性曲霉菌侵襲性曲霉菌病病 Angioinvasive Aspergillosis第五十五頁，共76頁。5/10/202256血管血管(xugun)侵襲性曲侵襲性曲霉菌病霉菌病 n侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。n其他原因：近期針對(duì)腫瘤的重度化療、器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑，和其他免疫疾病(jbng)免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，由于應(yīng)用大劑量類固醇，中性粒細(xì)胞功能受抑制。n病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動(dòng)脈，形成壞死性、出血性結(jié)節(jié)和楔形病

20、灶或出血性的梗死。第五十六頁，共76頁。5/10/202257 臨床(ln chun)特征 侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)影像學(xué)特征(tzhng)結(jié)節(jié)(直徑1cm)暈輪征實(shí)變結(jié)節(jié)，梗塞形成空洞性病灶空氣支氣管像成簇的小結(jié)節(jié)(直徑1cm)胸腔積液發(fā)生(fshng)百分比(%)(n=235)94.5(222)60.9(143)30.2(71)26.8(63)20.4%(48)15.7(37)10.6(25)10.6(25)對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.第五

21、十七頁，共76頁。5/10/202258中國(guó)(zhn u)侵襲性真菌感染工作組. 中華內(nèi)科雜志2013年 第52卷第8期第704-709頁特征性影像學(xué)表現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)暈征暈征空洞（空腔）空洞（空腔）空氣新月征空氣新月征出血性梗死灶出血性梗死灶 非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)空氣支氣管征空氣支氣管征毛玻璃影毛玻璃影實(shí)變實(shí)變 樹芽征樹芽征第五十八頁，共76頁。5/10/202259n患者，男，42歲，因頭暈、乏力2周余，于2014-02-08入我院，入院診斷(zhndun)為急性髓系白血病。Case第五十九頁

22、，共76頁。5/10/2022602014-2-10日片：兩肺未見明顯(mngxin)異常第六十頁，共76頁。5/10/202261n2014-2-12日給予DA方案，化療后骨髓抑制粒缺期，出現(xiàn)高熱(gor)，先后給予泰能、萬古霉素、舒普深抗感染體溫正常，后再次出現(xiàn)高熱(gor)。第六十一頁，共76頁。5/10/2022622014-3-1日片：出現(xiàn)(chxin)結(jié)節(jié)和暈征第六十二頁，共76頁。5/10/202263出現(xiàn)(chxin)左側(cè)胸腔積液第六十三頁，共76頁。5/10/202264n給予伏立康唑抗真菌治療，因點(diǎn)滴伏立康唑感胸悶心悸，換為伊曲康唑抗真菌治療，將舒普深換為拜復(fù)樂抗感染治療；n2014-3-10痰培養(yǎng)(piyng)提示：光滑念珠菌。第六十四頁，共76頁。5/10/2022652014-3-15日片：結(jié)節(jié)(ji ji)、實(shí)變、暈征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶第六十五頁，共76頁。5/10/202266出現(xiàn)(chxin)胸腔積液第六十六頁，