雙肺實變伴右側(cè)胸腔積液_病例分享ppt課件

1、病例：雙肺實變伴右側(cè)胸腔積液目錄1匯 報 大 綱1現(xiàn)病史2輔助檢查3診斷及鑒別4治療方案01現(xiàn)病史Part One3上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人普通情況l 女 56歲 職業(yè):電器銷售l 既往史:2019年曾患肺結(jié)核,正規(guī)抗癆治療1年后停藥,2019年肺結(jié)核復發(fā),查痰菌陽性,服用“對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺復治1年后停藥。無高血壓、糖尿病、冠心病4上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人主訴l 主訴: 咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱半年余。5Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病

2、史半年前治療05半年前胸水檢查0103查胸部02氣管鏡檢查04l 半年前：患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈間歇性，早晚無明顯差別，痰多為白痰，偶有黃膿痰，伴有氣喘，活動后明顯，進展性加重，伴有延續(xù)發(fā)熱，38.0度左右，最高39.0度6Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史半年前治療05半年前胸水檢查0103查胸部02氣管鏡檢查04l 查胸部CT顯示兩肺內(nèi)大片狀密度增高影，內(nèi)見充氣支氣管影，縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)影，右側(cè)胸廓下緣見液體密度影。7上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史半年前治療05半年前胸水檢查0103查胸部

3、02氣管鏡檢查048上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史半年前治療05半年前胸水檢查0103查胸部02氣管鏡檢查04l 氣管鏡檢查見左側(cè)下葉、右側(cè)中葉、上葉支氣管粘膜肥厚。氣管鏡病理提示慢性炎，部分淋巴細胞浸潤明顯。9上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史半年前治療05半年前胸水檢查0103查胸部02氣管鏡檢查04l 予以阿莫西林舒巴坦鈉、比阿培南抗感染。患者熱退，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，仍有活動后氣喘10上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院2345于我科住院，入院完善

4、相關(guān)檢查。111上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院行局麻下氣管鏡，刷檢及灌洗找抗酸桿菌、零落細胞陰性。2345112上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院2行右側(cè)胸腔穿刺抽液+微管留置術(shù)，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。345113上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院23行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺，穿刺物未找到零落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。45114上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院2

5、34結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，思索結(jié)核能夠大，告知患者可行手術(shù)活檢或行診斷性抗癆，患者思索后要求診斷性抗癆，故于6月17日加用HReZL診斷性抗癆，治療后普通情況可，故予出院。5115上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史出院后出院后繼續(xù)HReZL診斷性抗結(jié)核治療，并強的松30mg qd口服治療，之后激素逐漸減量。2019.12月初患者因面部浮腫自行停用激素，當時口服強的松15mg qd，停用20天左右后感輕度胸悶不適，少許咳嗽。第一階段16上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史出院后2019.01.09至常州市

6、第三人民醫(yī)院復查胸部CT497783提示雙肺病灶，部分實變，較前片相仿，右側(cè)中等量胸腔積液，較前片增多。遂至當?shù)匦行厍婚]式引流術(shù)并胸水送檢，胸水找惡性細胞陰性；并繼續(xù)口服強的松15mg qd治療。第二階段17上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史出院后再次就診我院。第三階段18上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第二次住院2345入院完善相關(guān)檢查，繼續(xù)抗結(jié)核，強的松15mgpoqd治療。119上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院局麻下行右肺穿刺術(shù)，細胞學及病理報

7、告均為發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。2345120上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院2行右側(cè)胸腔穿刺抽液+微管留置術(shù)，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。345121上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院23再次行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺，穿刺物未找到零落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。45122上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病人病史第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未發(fā)現(xiàn)結(jié)核及腫瘤根據(jù)。5102輔助檢查Part Two24上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part

8、 3Part 4輔助檢查p輔助檢查12次氣管鏡4次胸腔閉式引流3次肺穿刺1次診斷性抗癆23425上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p輔助檢查檢查項目檢查項目檢查時間檢查時間檢查結(jié)果檢查結(jié)果動脈血氣動脈血氣2019.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常規(guī)血常規(guī)2019.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜堿（嗜堿（0.4%）,單核單核（7%），），大小便大小便RT2019.06.07正常正常24h尿鈣尿鈣2019.06.092.28mm

9、ol/24h(正常正常)血血白蛋白白蛋白2019.06.0728g/l肝、腎功能肝、腎功能2019.06.07正常正常血血LDH2019.06.07314U/L冷凝集冷凝集2019.06.081：4風濕全套風濕全套2019.06.09類風濕因子類風濕因子623.4IU/L，自身抗體均，自身抗體均陰性陰性CD報告報告2019.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（真菌（1-3）-葡聚葡聚糖糖2019.06.09400pg/mL細菌內(nèi)毒素細菌內(nèi)毒素2019.06.090.2EU/ml九聯(lián)檢九聯(lián)檢2019.06.09肺炎支原體抗體肺炎支原體抗體IgM（+）

10、肝纖四項肝纖四項2019.06.10IV型膠原（型膠原（143ug/ml）血血腫瘤腫瘤標記物標記物2019.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水腫瘤標記物胸水腫瘤標記物2019.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2019.06.09A(5),B(2)過敏原過敏原2019.06.10陰性陰性胸胸水水檢查檢查2019.06.11氯氯(103mmol/l),總蛋白（總蛋白（49g/l）Glu(1.1) LDH(612U/L) ADA(76.2 IU/L)RF2019.06.12623.4 IU/ml抗酸

11、染色抗酸染色痰、胸水均陰性痰、胸水均陰性27上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p影像學檢查28上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p病理檢查03診斷及鑒別診斷Part Three30上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史p診斷及鑒別診斷l(xiāng) 雙肺實變伴右側(cè)胸腔積液待查感染性病變非感染性病變結(jié)核？惡性病變？細菌性肺炎？閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的？真菌？彌漫性肺出血？病毒？韋格納肉芽腫？其他非典型病原體？慢性過敏性肺炎？白塞氏癥？31上海市肺科醫(yī)院Part 1Part 2Part 3Part 4進一步治療p進一步診治l 2019.02.12至新華醫(yī)院行PET-CT98599584提示1.雙肺大片實變伴代謝不均勻增高；雙側(cè)胸腔少量積液；脾臟普遍代謝輕度增高；綜上，惡性病變能夠血液系統(tǒng)淋巴瘤？，感染性病變不除外，建議活檢；2.右側(cè)鎖骨區(qū)、縱膈、右側(cè)膈上多發(fā)腫大伴代謝增高淋巴結(jié)，腫瘤浸潤能夠，建議穿刺活檢；l 2019.4.2 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，