ICU醫(yī)院感染管理的管理

1、瑞安市人民醫(yī)院ICU傅小芬2015-9-17ICU醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)ICU醫(yī)院感染的發(fā)生狀況、危險因素ICU醫(yī)院感染控制的基本原則和措施導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制耐藥菌及其他特殊病原體感染患者的隔離與護理醫(yī)院感染定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括：在住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染不包括：入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的主要對象醫(yī)院感染的主要對象病人病人醫(yī)院工作人員醫(yī)院工作人員學(xué)生學(xué)生探視者探視者下列情況屬于醫(yī)院感染無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

2、有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。醫(yī)院感染的分類醫(yī)院感染醫(yī)院感染外源性感染外源性感染 (交叉感染交叉感染) (可以預(yù)防可以預(yù)防) 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染(自身感染自身感染)(不可避免不可避免)醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染的傳播過程的3個環(huán)節(jié)感染源傳播途徑易感者（人群）醫(yī)院感染的

3、傳播過程醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接間接飛沫空氣傳播醫(yī)源性傳播醫(yī)院感染的傳播途徑醫(yī)源性傳播 血液及血制品 輸液制品 藥品及藥液 診療器械及設(shè)備 一次性醫(yī)療用品危重癥患者感染的危險因素病人內(nèi)在因素:年齡大于70歲，基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿?。?，營養(yǎng)不良、免疫抑制應(yīng)用，生活方式（抽煙、酗酒） 疾病相關(guān)因素:休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、誤吸等入院的原發(fā)性疾病；器官衰竭；皮膚有粘膜損傷；腎衰；胸腹的外科手術(shù)，延長ICU逗留時間大于3天。環(huán)境因素:不良的手衛(wèi)生；床位空間的減少；工作人員水平的降低；感染控制計劃的依順性差； 氣流和水的污染；儀器和設(shè)備的污染；微生物的交叉感染。治療相關(guān)因素:有創(chuàng)性診斷和治療的操

4、作，抗生素應(yīng)用，機械通氣和濕化，導(dǎo)尿管，氣管插管和鼻胃管，氣管切開造口術(shù)；抗酸治療和H2受體的阻斷劑的應(yīng)用，影響免疫功能的藥物（皮質(zhì)類固醇、化療）；留置導(dǎo)管 細(xì)菌耐藥性：ICU院內(nèi)感染的病原菌和途徑許多ICU病人的感染是院內(nèi)的，其感染可由多種微生物引起的，包括革蘭氏陰性和革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌，真菌，病毒等。感染的途徑：ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，傳染，獲得，攜帶，定植，感染。ICU感染病因的分類原發(fā)性內(nèi)源性感染：是病人在入住ICU時，已經(jīng)攜帶由社區(qū)獲得的或醫(yī)院獲得的微生物所造成感染。發(fā)生在入住ICU的4天內(nèi)。 繼發(fā)性內(nèi)源性感染：微生物通常為醫(yī)院類型，入住ICU后獲得的并且

5、攜帶在喉部或胃腸道內(nèi)微生物所造成的感染。咽部是獲得醫(yī)院來源的潛在病源微生物第一部位。通常發(fā)生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常醫(yī)院類型的，是從ICU 環(huán)境直接進入病人體內(nèi)而既往無喉部或消化道攜帶病原菌者。發(fā)生感染的基本因素病人本身致病菌與環(huán)境有關(guān)問題常見的ICU院內(nèi)感染下呼吸道感染泌尿系感染血行性感染下呼吸道感染肺炎 在危重病人肺炎是常見的致死性的感染，據(jù)統(tǒng)計，占全醫(yī)院內(nèi)所有院內(nèi)感染的1025%，是ICU病人導(dǎo)致死亡的常見病因之一（死亡率：3040%）.當(dāng)機械通氣超過2天或藥物濕化治療時，其發(fā)生肺炎的危險性增加.鎮(zhèn)靜藥物降低分泌物的排出，吸痰也許不能有效地清除分泌物并且使微生物進入

6、氣道。尿路感染泌尿道的感染是院內(nèi)感染的最常見的，占全院感染的40% ，導(dǎo)管的插入和插入的時間增加感染的危險因素，特別是年老的患者更為易感。血行性感染在醫(yī)院內(nèi)血管相關(guān)性感染的3040%的病人發(fā)生在ICU，其中內(nèi)科ICU入住病人的發(fā)病率15%.大于10%的病人靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血管相關(guān)感染。急癥插管；留置時間延長72小時；輸液系統(tǒng)開放頻繁均增加感染危險性。醫(yī)院感染控制的措施抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng) 抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素為何要重視手部清潔？致病菌最常見的傳播方式是通過手！洗手前后比較ICU院內(nèi)感染控制和預(yù)

7、防ICU布局及環(huán)境要求醫(yī)務(wù)人員管理及物品的消毒要求ICU的洗手設(shè)備建立ICU的院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)控制使用抗生素，合理使用抗生素，達到減少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生護理人員是控制和預(yù)防院內(nèi)感染的主力軍醫(yī)務(wù)人員管理及物品的消毒要求醫(yī)務(wù)人員進入ICU要穿清潔的專用衣、鞋、帽子、口罩。嚴(yán)格控制ICU進出人員。ICU室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、規(guī)程。嚴(yán)密注意患者各種置管的情況，加強醫(yī)院感染監(jiān)測，尤其是耐藥菌感染的患者監(jiān)測。醫(yī)療用品一人一用，如聽診器等，患者出院后作終末處理。必要時一對一護理，降低交叉感染。ICU的洗手設(shè)備洗手是最簡單最有效的控制交叉感染措施 ,因此洗手設(shè)施是非常必要的，需要有適當(dāng)大小的洗手臺，保證在洗手

8、時水不會外濺到四周，需要提供適當(dāng)?shù)牟潦旨垖⑹植粮?。洗手池的水龍頭開關(guān)應(yīng)為腳踏式或觸摸、光電感應(yīng)式自動開關(guān)。洗手液需要含有消毒液，其次，速干洗手液進行手的消毒，也是有效的降低手的污染的方式?？刂剖褂每股販p少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生在ICU中經(jīng)常使用廣譜抗生素可以導(dǎo)致耐藥微生物的出現(xiàn)。應(yīng)盡量選用窄譜抗生素。當(dāng)使用多種抗生素進行經(jīng)驗性治療時，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡量減少用藥的種類。只在必要時在圍手術(shù)期對病人預(yù)防使用抗生素，并限制在圍手術(shù)期24小時內(nèi)應(yīng)用。每家醫(yī)院應(yīng)有限制使用抗生素的規(guī)定，正確選用藥物，制定圍手術(shù)期抗生素預(yù)防用藥規(guī)范。危險因素患者：老年或低出生體重新生兒侵入性操作：靜脈穿刺、氣管插管、導(dǎo)

9、尿管手術(shù)接觸感染者抗生素治療預(yù) 防 感染控制措施 耐藥株監(jiān)測 執(zhí)行正確的醫(yī)療操作規(guī)程 確定感染的環(huán)境并消毒 明確定植和感染患者并隔離 隔離易感患者 終止危險因素 抗生素的控制（輪換、限制、或停止）目前令人關(guān)注的耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）多重耐藥的結(jié)核菌（MDR）：對利福平和異煙肼耐藥多耐藥的革蘭陰性桿菌腸桿菌科 對氨基糖甙類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）MRSA是一種重要的院內(nèi)致病菌，它可以引起嚴(yán)重的院內(nèi)暴發(fā)性感染。發(fā)生率540%傳播方式：接觸傳播、空氣傳播、環(huán)境傳播治療：首選萬古霉

10、素隔離相應(yīng)的隔離與護理使用單人病房，條件許可盡可能使用隔離病房限制探視者和工作人員；進出病房的所有人員必需戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔離衣，進出病房要注意衛(wèi)生洗手對患者的排泄物、體液、鼻咽分泌物進行焚燒正確運送和管理患者的檢驗標(biāo)本盡可能使用一次性醫(yī)療器械，需重復(fù)使用的必需進行消毒；污染的針頭、注射器應(yīng)進行焚燒病房每天進行消毒，出院時終末消毒 護理人員是控制和預(yù)防院內(nèi)感染的主力軍尿路感染尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常見的醫(yī)院感染，國外占醫(yī)院感染的首位，我國為第二位。90%的患者有尿路器械檢查史，其中75%80%患者由導(dǎo)尿引起。致病因素：插管時間；未用集尿

11、器；集尿袋中有細(xì)菌定植；糖尿?。晃从每股?；女性病人；導(dǎo)尿管管理不當(dāng)；腎功能不全。尿路感染的預(yù)防與控制臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增多，伴有泌尿系統(tǒng)感染的刺激癥狀，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)目增加尿路感染菌多為革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等對ICU內(nèi)留置尿管的病人要每日監(jiān)測體溫變化，留取尿標(biāo)本檢查細(xì)菌數(shù)量，必要時進行血培養(yǎng)，為監(jiān)測菌血癥提供診斷依據(jù)操作時要保證無菌，要妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿液返流觀察引流的性狀，對尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標(biāo)本每日清潔尿道口盡早進行膀胱訓(xùn)練呼吸機相關(guān)性肺炎定義：機械通氣啟動24小時后發(fā)生感染性肺炎，包括停呼吸機和拔除氣管插管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎（是指開始機械通氣48小時后

12、出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染）機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一具有高發(fā)病、高病死率、高醫(yī)療資源浪費特點觀察：如有膿性痰，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加，肺部X線片顯示有浸潤跡象。病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，其次為革蘭陽性菌，真菌。呼吸機相關(guān)性肺炎的感染途徑內(nèi)源性感染途徑：胃內(nèi)細(xì)菌定植、胃內(nèi)容物返流和吸入、肺防御功能外源性感染途徑：病房空氣消毒不徹底導(dǎo)致空氣中致病菌多濃度高、無菌操作不嚴(yán)、不嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施等呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制加強職工教育和感染檢測洗手與戴手套改善宿主易感染性除禁忌證外，維持床頭高3045度嚴(yán)格遵守吸痰無菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管

13、插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護理指導(dǎo)及鼓勵患者做深呼吸及咳嗽運動使用呼吸機治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機呼氣管道的細(xì)菌過濾器，不同病人使用霧化器超過24小時時，要進行滅菌或高水平消毒處理。規(guī)范呼吸機管路清洗和消毒盡早腸道內(nèi)營養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護胃粘膜藥物呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制加強培訓(xùn)洗手與戴手套改善宿主易感染性除禁忌證外，維持床頭高3045度嚴(yán)格遵守吸痰無菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護理指導(dǎo)及鼓勵患者做深呼吸及

14、咳嗽運動使用呼吸機治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機呼氣管道的細(xì)菌過濾器，不同病人使用霧化器超過24小時時，要進行滅菌或高水平消毒處理。規(guī)范呼吸機管路清洗和消毒盡早腸道內(nèi)營養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護胃粘膜藥物VAP預(yù)防措施新證據(jù)舉例預(yù)防措施新證據(jù)舉例呼吸機回路管道更換問題 同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）。回路管道更換 (3篇)，無顯著性差異體位問題預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入：如果無反指征，將頭部的床搖高形成

15、3045度（IB）。VAP發(fā)病率：仰臥23，半臥5呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防 體位的影響導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義：導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生在患者血管內(nèi)放置的導(dǎo)管，當(dāng)其他部位的感染被除外，其導(dǎo)管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養(yǎng)基上有15個菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導(dǎo)管周圍有膿性分泌物。 ICU常用的管路治療性管路中心靜脈輸液經(jīng)外周中心靜脈輸液外周靜脈輸液血濾置管（鎖骨下靜脈、股靜脈）PICCO置管ICU常用的管路監(jiān)測性管路中心靜脈壓監(jiān)測持續(xù)動脈血壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測常見導(dǎo)管感染類型 導(dǎo)管病源菌定植局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染 導(dǎo)管感染的發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細(xì)菌行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)

16、管接口部位的感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染臨床病源學(xué)診斷 發(fā)熱是最常見的癥狀，通常局部無癥狀，局部感染和不能解釋的發(fā)熱應(yīng)該考慮此類感染。血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷（符合下列情況之一）：靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）發(fā)熱38C，無其他原因解釋確定診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病源微生物局部感染局部感染：插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物 。處理拔除導(dǎo)管：不同機構(gòu)對可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療原則不同。如果血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛硕颗囵B(yǎng)陽性，導(dǎo)管應(yīng)該換一部位插入；如果高度懷疑導(dǎo)管是發(fā)熱和膿毒血癥的來源，應(yīng)該立即改變插管部位，并進行血培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素治療。如何防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物污染 75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干60秒鐘。取血后勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶。取血后先注入?yún)捬跗恐?，再注入需氧瓶中。血樣接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻培養(yǎng)瓶以防血液凝固。培養(yǎng)瓶立即送到實驗室，