擴(kuò)張型心肌病(劉復(fù)興)

1、擴(kuò)張型心肌病的診斷及治療 dilated cardio myopathy, DCM武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥醫(yī)院心血管內(nèi)科劉復(fù)興 心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和電活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，伴有心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。心肌病的定義1995年WHO 心肌病分類(lèi)原發(fā)性心肌病：僅局限在心肌原發(fā)性心肌病：僅局限在心肌 繼發(fā)性心肌?。盒募〉牟∽兪侨矶嗯K繼發(fā)性心肌?。盒募〉牟∽兪侨矶嗯K 器病變的一部分。器病變的一部分。心血管疾病引起的心肌異常不包括在心肌病的范疇，如瓣心血管疾病引起的心肌異常不包括在心肌病的范疇，如瓣膜病、高血壓、冠

2、心病引起的心肌病變。膜病、高血壓、冠心病引起的心肌病變。！原發(fā)性心肌病分類(lèi)遺傳性心肌病遺傳性心肌?。悍屎裥孕募〔》屎裥孕募〔≈滦穆墒СＰ杂沂倚募〔≈滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?發(fā)育不全發(fā)育不全左室致密化不全左室致密化不全原發(fā)心肌糖原儲(chǔ)積癥原發(fā)心肌糖原儲(chǔ)積癥心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷線(xiàn)粒體肌病和離子通道病線(xiàn)粒體肌病和離子通道病混合型心肌病混合型心肌?。簲U(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病和原發(fā)限制型心肌病和原發(fā)限制型心肌?。ㄖ饕沁z傳因素）主要非遺傳因素）獲得性心肌病獲得性心肌?。貉装Y性心肌病炎癥性心肌病應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病心動(dòng)過(guò)速心肌病心動(dòng)過(guò)速心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病繼發(fā)

3、性心肌病分類(lèi)侵潤(rùn)性疾?。旱矸蹣幼冃郧譂?rùn)性疾?。旱矸蹣幼冃孕罘e性疾?。貉爻林Y蓄積性疾?。貉爻林Y中毒性疾病中毒性疾?。核幬铩⒅亟饘佟⒒瘜W(xué)物質(zhì)：藥物、重金屬、化學(xué)物質(zhì)心內(nèi)膜疾?。盒膬?nèi)膜纖維化，嗜酸性細(xì)胞增多癥心內(nèi)膜疾病：心內(nèi)膜纖維化，嗜酸性細(xì)胞增多癥炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性）：肉樣瘤病炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性）：肉樣瘤病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾?。禾悄虿　⒓卓骸⒓诇p、甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢：糖尿病、甲亢、甲減、甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢 端肥大癥端肥大癥心面綜合征：心面綜合征：Noonan綜合征、著色斑病綜合征、著色斑病神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病/神經(jīng)性疾病：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)性疾?。哼M(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)缺乏

4、性疾病：腳氣病、壞血病營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾?。耗_氣病、壞血病自身免疫性疾病自身免疫性疾病/膠原病膠原?。篠LE、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬 皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎電解質(zhì)平衡紊亂電解質(zhì)平衡紊亂癌癥治療并發(fā)癥癌癥治療并發(fā)癥：嗯環(huán)類(lèi)抗生素、阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰：嗯環(huán)類(lèi)抗生素、阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰 胺、輻射胺、輻射 新分類(lèi)特點(diǎn) l 從分子遺傳學(xué)角度認(rèn)識(shí)心肌病的發(fā)病機(jī)制從分子遺傳學(xué)角度認(rèn)識(shí)心肌病的發(fā)病機(jī)制l 首次將引起致命性心律失常的原發(fā)心電異常歸于心肌病，首次將引起致命性心律失常的原發(fā)心電異常歸于心肌病， 長(zhǎng)長(zhǎng)QTQT綜合征和綜合征和BrugadaBruga

5、da綜合征等。綜合征等。l 單純解剖形態(tài)學(xué)單純解剖形態(tài)學(xué) 全面理解發(fā)病機(jī)制全面理解發(fā)病機(jī)制l 理順心肌病于其他心臟病之間的關(guān)系理順心肌病于其他心臟病之間的關(guān)系 由于超聲等影像技術(shù)的進(jìn)步，分子生物學(xué)，分子遺傳學(xué)理論和知識(shí)的運(yùn)用。近年對(duì)心肌病的發(fā)病命名、診斷、治療及預(yù)后都有了許多新的見(jiàn)解。心肌病呈發(fā)病率上升，年死亡率下降的趨勢(shì)。心肌病已成為可知原因，能夠診斷和治療的常見(jiàn)病。擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病概述概述病因及分類(lèi)病因及分類(lèi) 診斷診斷治療治療 51臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)342發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 6概述概述 DCM以左心室或雙心室擴(kuò)張和收縮功能受損為特征。其病因可以是特發(fā)性、家族/遺傳、病毒和/或免疫性、酒

6、精/中毒性，或是已知心血管病的心肌功能損害程度不能以負(fù)荷狀態(tài)或缺血損害程度來(lái)解釋?zhuān)刺禺愋孕募〔。┨卣鳎鹤笮氖一螂p心室擴(kuò)大和收縮功能受損。特征：左心室或雙心室擴(kuò)大和收縮功能受損。室壁變薄、纖維化斑痕、附壁血栓室壁變薄、纖維化斑痕、附壁血栓病因DCMDCM與遺傳與遺傳：20-35% DCM20-35% DCM呈家族性呈家族性 1.1.常染色體顯性遺傳：雙親之一是患者，男女患病相似；常染色體顯性遺傳：雙親之一是患者，男女患病相似； 2. X-2. X-染色體連鎖遺傳：女性攜帶基因，患者多為男性；染色體連鎖遺傳：女性攜帶基因，患者多為男性； 3.3.常染色體隱性遺傳：雙親不是患者，但攜帶基因。常染色

7、體隱性遺傳：雙親不是患者，但攜帶基因。DCMDCM與病毒感染：與病毒感染： 多數(shù)研究認(rèn)為有關(guān)，需進(jìn)一步研究。多數(shù)研究認(rèn)為有關(guān)，需進(jìn)一步研究。分類(lèi)繼發(fā)性DCM：由其他疾病，免疫或環(huán)境等因素引起。特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，約占DCM的50%家族遺傳性DCM：30%-50%有基因突變和家族遺傳背景，原因不明。自然病程 DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高。心衰癥狀出現(xiàn)后5年的存活率大概是60% 。流行病學(xué)發(fā)病年齡： 20-60歲均可發(fā)病發(fā)病率：發(fā)病率：年診斷率約為8/10 萬(wàn)，我國(guó)患病率約19/10萬(wàn)，非洲及南美洲部分地區(qū)更高達(dá)30-37/10萬(wàn)好發(fā)人群： 黑人

8、和男子多發(fā)，是白人和女子的3倍以上發(fā)病機(jī)制1.急性病毒心肌炎后病毒持續(xù)性感染2.自身免疫導(dǎo)致心肌進(jìn)行性損害3.基因突變 DCM大多發(fā)散發(fā)疾病，近10年來(lái)研究證實(shí)可能與持續(xù)性病毒感染和自身免疫及基因突變有關(guān) 病毒性心肌炎向擴(kuò)心病轉(zhuǎn)化的機(jī)制 *細(xì)胞免疫異常 T細(xì)胞能夠被病毒等激活并增殖，浸潤(rùn)心肌，造成免疫損傷。 *病毒RNA持續(xù)存在 病毒RNA復(fù)制，產(chǎn)生無(wú)侵襲性具抗原性的病毒RNA，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。 *細(xì)胞凋亡 病毒感染，激活細(xì)胞凋亡的程序，進(jìn)入細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞破壞，心肌擴(kuò)張。發(fā)病機(jī)制 自身抗體的損害作用 病毒誘導(dǎo)心肌細(xì)胞抗原暴露，HLA-異常表達(dá)，刺激自身抗體形成，肌苷酸轉(zhuǎn)位酶（ANT）具有

9、器官特異性抗原決定簇；抗ANT抗體與ANT結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，使心肌功能受損?？笰NT抗體與鈣通道發(fā)生交叉反應(yīng)，使心肌細(xì)胞鈣超載。抗心臟G蛋白偶聯(lián)受體抗體，抗1受體抗體，正性變時(shí)效應(yīng)?？剐募〖∏虻鞍卓贵w，可直接導(dǎo)致心肌損害，抗肌球蛋白抗日本（抗Myosin）陽(yáng)性患者心功能明顯差于陰性患者。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)晚期晚期Add Title確診期早期早期以充血性心力衰竭為主，以充血性心力衰竭為主，其中以氣急和浮腫為最其中以氣急和浮腫為最常見(jiàn)常見(jiàn)。 早期確診期確診期晚期晚期心律失常，為首要表現(xiàn)。心律失常，為首要表現(xiàn)。阿阿- -斯綜合癥是致死原因。斯綜合癥是致死原因。胸腹水也是常見(jiàn)表現(xiàn)胸腹水也是常見(jiàn)表

10、現(xiàn)。起病緩慢，僅有心臟輕起病緩慢，僅有心臟輕度擴(kuò)大，而無(wú)自覺(jué)癥狀度擴(kuò)大，而無(wú)自覺(jué)癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)左室射血分?jǐn)?shù)EF45%和（或）左室短軸縮短分?jǐn)?shù)FS25% 。左室舒張末內(nèi)徑大于正常上限的117%，但要排除冠心病、高血壓病、飲酒、持續(xù)性快速室上性心律失常、心包疾病、全身系統(tǒng)性疾病及先天性心臟病等。不能解釋的房顫，持續(xù)性室上性心律失?；?0歲以下非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。左室舒張末內(nèi)徑增大超過(guò)預(yù)測(cè)值的112% 。左室射血分?jǐn)?shù)117%加一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)1符合二條主要標(biāo)準(zhǔn)或者其中一條認(rèn)定為DCM患者擬診DCM的患者排除冠心病和獲得性疾病，考慮和建議心內(nèi)膜心肌活檢。23超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖

11、本病早期即可見(jiàn)到心腔輕度擴(kuò)大，尤其左心室，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，后期各心腔均擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)也減弱。二尖瓣前葉雙峰可消失而前后葉呈異向活動(dòng)。左室射血分?jǐn)?shù)常減至50%以下，心肌縮短分?jǐn)?shù)也減小?？赡苡猩倭啃陌e液。 實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖提示心室腔擴(kuò)大胸部X線(xiàn)心影明顯增大呈梨形，肺淤血實(shí)驗(yàn)室檢查 心律失常（房顫多見(jiàn)） 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 非特異性ST-T異常Q波實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)心電圖表現(xiàn) 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滯 顯示心腔擴(kuò)大與室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室噴血分?jǐn)?shù)減少，運(yùn)動(dòng)后更為明顯。 收縮時(shí)間間期早期即可不正常，左心室噴血時(shí)間（LVET）縮短，噴血前期（PEP）延長(zhǎng)、PEP/LVET增大。實(shí)驗(yàn)室

12、檢查核素心室造影 心導(dǎo)管檢查 早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時(shí)心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。心室造影示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性高，特異性低敏感性高，特異性低心臟肥大、心肌損害和心律失常為主心臟肥大、心肌損害和心律失常為主心腔擴(kuò)大，用于同缺血性心肌病診斷心腔擴(kuò)大，用于同缺血性心肌病診斷心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。脈及心房壓增高。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢心電圖檢查X X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查同位素檢查同位素檢查心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查左心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大; ;二尖瓣的

13、不同變化二尖瓣的不同變化心臟擴(kuò)大，心臟擴(kuò)大，“手風(fēng)琴效應(yīng)手風(fēng)琴效應(yīng)”各種輔助檢查特色表現(xiàn)一覽表各種輔助檢查特色表現(xiàn)一覽表實(shí)驗(yàn)室檢查休息、飲食強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管抗心律失常藥、電學(xué)方法治療 改善心肌代謝等幾種外科手術(shù)治療保健保健心衰者心衰者心律失常心律失常藥物治療藥物治療外科治療外科治療擴(kuò)心病的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進(jìn)展治療原則 僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，心臟超聲提示心臟擴(kuò)大，收縮功能損害，但無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，此階段應(yīng)進(jìn)行早期藥物干預(yù)：如受體阻滯劑，ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用早期治療阻滯劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù) 兒茶酚按引起心臟損害。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)DCM患者血清存在抗1腎上腺素受體抗體，該抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞鈣

14、超負(fù)荷，加用美托洛爾可以阻止該效應(yīng)。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，運(yùn)用阻滯劑具用免疫調(diào)節(jié)作用治療后可顯著降低上述三種因子水平。長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張?jiān)缙趹?yīng)用阻滯劑。早期治療 臨床應(yīng)用中，-受體阻滯劑抗心衰作用與ACEI是協(xié)同的。應(yīng)從盡可能小的劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大耐受水平，持續(xù)應(yīng)用超過(guò)1月才能看出療效。如果在最初數(shù)周病情惡化，增大利尿劑用量可穩(wěn)定病情，然后繼續(xù)應(yīng)用，以達(dá)到病情進(jìn)一步改善 早期治療 心臟擴(kuò)大，并有心功能衰竭表現(xiàn)，應(yīng)按心力衰竭治療，利尿劑，ACEI或ARB， -受體阻滯劑，心律失常的治療（胺碘酮）中

15、期階段治療 心臟擴(kuò)大，以EF明顯下降并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)，此階段除上述治療外應(yīng)考慮使用cAmp正性肌力藥物如多巴酚丁胺及米力農(nóng)等，藥物治療不能改善應(yīng)考慮心臟移植。晚期階段治療阿司匹林、華法令其他藥物治療預(yù)防栓塞改善心肌代謝輔酶Q10、曲美他嗪心動(dòng)過(guò)緩非藥物治療永久性心臟起搏器植入嚴(yán)重心律失常埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）心臟收縮不同步心臟再同步化治療（CRT)外科手術(shù)治療心臟移植，左室減容術(shù)，左室輔助裝置探索中免疫學(xué)治療中醫(yī)藥治療細(xì)胞移植基因治療洋地黃中毒，洋地黃中毒，定期復(fù)查地高辛定期復(fù)查地高辛濃度濃度24H出入量出入量復(fù)查電解質(zhì)復(fù)查電解質(zhì)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)重心衰者慎用嚴(yán)重心衰者慎用強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑利尿劑利尿劑抗心律抗心律失常藥失常藥受體受體阻滯劑阻滯劑 治療中注意事項(xiàng)擴(kuò)心肌發(fā)展趨勢(shì) 擴(kuò)張型心肌病年輕化。擴(kuò)張型心肌病年輕化。 黑龍江省康復(fù)醫(yī)院黑龍江省康復(fù)醫(yī)院19951995年年20052005年年 的的10