人工氣道管理

1、第九章第九章人工氣道的管理人工氣道的管理 Artificial airways management 人工氣道人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/ /鼻或氣鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道人工氣道人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道人工氣道人工氣道可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)功能有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。行機(jī)械通氣治療。妥善的人工氣道管理是保證呼妥善的人工氣道管理是保證呼 吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。吸衰竭治療成功的關(guān)鍵

2、。簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管、簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管、喉罩喉罩氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管氣管切開置管臨床常用人工氣道為臨床常用人工氣道為氣管插管氣管插管（經(jīng)（經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套氣管切開套管管口咽通氣道口咽通氣道Cuffed Oropharyngeal Airway （COPA）鼻咽通氣道鼻咽通氣道nasopharyngeal airways 喉罩喉罩 laryngeal mask airway (LMA） 氣管插管氣管插管tracheal intubation 氣管切開氣管切開 tracheotomy 二、對機(jī)體影

3、響二、對機(jī)體影響干冷氣體直接吸入會損傷氣道黏膜干冷氣體直接吸入會損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞，影響?zhàn)つふ骋旱姆置诤蜕掀ぜ?xì)胞，影響?zhàn)つふ骋旱姆置诤突顒?，氣道自凈能力降低或消失活動，氣道自凈能力降低或消失咳嗽功能受限，影響咳痰咳嗽功能受限，影響咳痰氣道失水增多，分泌物易粘稠而形氣道失水增多，分泌物易粘稠而形成痰栓阻塞氣道成痰栓阻塞氣道二、對機(jī)體影響二、對機(jī)體影響肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞，肺順肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞，肺順應(yīng)性下降，引起或加重炎癥和缺氧應(yīng)性下降，引起或加重炎癥和缺氧干冷氣體直接吸入易誘發(fā)支氣管痙干冷氣體直接吸入易誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作攣或哮喘發(fā)作管理不善易出現(xiàn)氣管黏膜出血、肺管理不善易出現(xiàn)

4、氣管黏膜出血、肺不張、氣管食管瘺、氣管切開瘺不張、氣管食管瘺、氣管切開瘺三、人工氣道的管理三、人工氣道的管理環(huán)境的管理環(huán)境的管理套管位置的管理套管位置的管理氣囊的管理氣囊的管理內(nèi)分泌物的吸引內(nèi)分泌物的吸引人工氣道的濕化人工氣道的濕化（一）環(huán)境的管理（一）環(huán)境的管理最好有空氣凈化設(shè)施的病室最好有空氣凈化設(shè)施的病室無條件，單間，并每日用消毒液擦無條件，單間，并每日用消毒液擦拭房間地面拭房間地面2次。次。關(guān)閉病房門，使之與病區(qū)環(huán)境隔開，關(guān)閉病房門，使之與病區(qū)環(huán)境隔開，定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣嚴(yán)格限制探視與陪住，減少病室內(nèi)嚴(yán)格限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員流動人員（一）

5、環(huán)境的管理（一）環(huán)境的管理進(jìn)入室內(nèi)戴口罩和帽子，謝絕呼吸進(jìn)入室內(nèi)戴口罩和帽子，謝絕呼吸道感染者入內(nèi)道感染者入內(nèi)保持病室溫度保持病室溫度2224濕度濕度5565，使患者處于潔凈舒適的環(huán)境中，使患者處于潔凈舒適的環(huán)境中（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理1、氣管插管位置的管理、氣管插管位置的管理 插管后應(yīng)拍胸片，插管后應(yīng)拍胸片，保持氣管插管下端在氣管保持氣管插管下端在氣管分叉即隆突上分叉即隆突上12cm ，插管過深導(dǎo)致一側(cè)，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。牙墊，以利于固定和吸痰。 記錄插管的外露

6、長度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測記錄插管的外露長度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量。量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量。 固定好插管位置，外露長度應(yīng)固定好插管位置，外露長度應(yīng)每每8小時小時測量測量一次并交班。一次并交班。 氣管導(dǎo)管的位置 成人一般為222（左右支氣管分叉即隆突上1-2）。氣管插管的固定： 備兩條長30cm、寬1.5cm的膠布。用一條膠布的一端固定在一側(cè)頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo)管靠向口腔的一側(cè)，再同繞牙墊一周，固定在另一頰部.（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理2、氣管切開套管位置的管理、氣管切開套管位置的管理 切口不易太低，否則易脫出，固定套切口不易太低

7、，否則易脫出，固定套管的固定帶松緊度適宜，以能伸入一管的固定帶松緊度適宜，以能伸入一指為宜指為宜氣管切開導(dǎo)管的固定 氣管切開造口置管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以容納一指為宜。注意一定不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而脫出。導(dǎo)管固定問題導(dǎo)管固定問題（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理3、防止人工氣道套管脫出、防止人工氣道套管脫出 除固定好套管外，應(yīng)注意觀察患者神除固定好套管外，應(yīng)注意觀察患者神智改變，防止自行拔管智改變，防止自行拔管 患者旁邊至少應(yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，患者旁邊至少

8、應(yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，注意觀察患者體位變化，頭、四肢活注意觀察患者體位變化，頭、四肢活動度。給患者變換體位，應(yīng)注意調(diào)節(jié)動度。給患者變換體位，應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管套管呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管套管（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理4、人工氣道內(nèi)導(dǎo)管脫出的護(hù)理、人工氣道內(nèi)導(dǎo)管脫出的護(hù)理 氣管插管：氣管插管：套管脫出套管脫出8cm以內(nèi)時，吸凈以內(nèi)時，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將氣管插管插回原深度，氣囊內(nèi)氣體，將氣管插管插回原深度，并拍胸片確定位置，如脫出超過并拍胸片確定位置，如脫出超過8cm，放開氣囊，拔出氣管插管

9、，給與經(jīng)鼻放開氣囊，拔出氣管插管，給與經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，密切觀察病人病情導(dǎo)管或面罩給氧，密切觀察病人病情變化，重新插管變化，重新插管（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理4、人工氣道內(nèi)導(dǎo)管脫出的護(hù)理、人工氣道內(nèi)導(dǎo)管脫出的護(hù)理 氣管切開：氣管切開：傷口未形成竇道前，即術(shù)傷口未形成竇道前，即術(shù)后后48小時內(nèi)，套管脫出，一定要請耳小時內(nèi)，套管脫出，一定要請耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回導(dǎo)管，重新固定氣囊，插回導(dǎo)管，重新固定（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理（

10、三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。誤吸。氣囊充氣過多氣囊充氣過多氣囊充氣不足氣囊充氣不足（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理1、氣囊充氣量：用氣囊測壓注氣器、氣囊充氣量：用氣囊測壓注氣器可準(zhǔn)確測量氣囊的壓力，無測壓注可準(zhǔn)確測量氣囊的壓力，無測壓注氣器時，可采用以下氣器時，可采用以下2種方法，掌握種方法，掌握氣囊充氣量。氣囊充氣量。 a最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù) b最小閉合技術(shù)最

11、小閉合技術(shù)a最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù)即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患?xì)怏w漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。氣時能聽到少量漏氣聲為止。a最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù)該方法可該方法可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進(jìn)泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進(jìn)食

12、時易食時易發(fā)生誤吸發(fā)生誤吸，增加，增加肺內(nèi)感染機(jī)肺內(nèi)感染機(jī)會會。對潮氣量有一定影響。對潮氣量有一定影響。b最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。漏氣聲為止。此方法可在一定程度上，此方法可在一定程度上，減小氣囊對氣管減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)

13、生誤吸，不影響潮氣量。壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理2、清除氣囊上滯留物的方法：、清除氣囊上滯留物的方法：氣囊上滯留物氣囊上滯留物（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理-清除清除氣囊上滯留物氣囊上滯留物適應(yīng)癥適應(yīng)癥:口或經(jīng)鼻氣管插管患者，若口或經(jīng)鼻氣管插管患者，若無禁忌癥，應(yīng)無禁忌癥，應(yīng)4-6/小時進(jìn)行清除氣囊小時進(jìn)行清除氣囊上滯留物。上滯留物。禁忌癥：肺大泡、氣胸、禁忌癥：肺大泡、氣胸、ARDS（高（高PEEP）患者）患者a用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備建立人工氣道建立人工氣道的患者的患者用物準(zhǔn)用物準(zhǔn)備備吸痰設(shè)備吸氧設(shè)備注射器注射器簡易呼吸

14、器氣囊測壓表b操作流程護(hù)理配合操作流程護(hù)理配合1分別吸引分別吸引氣管內(nèi)氣管內(nèi)口腔內(nèi)口腔內(nèi)鼻腔內(nèi)鼻腔內(nèi)分泌物分泌物b操作流程護(hù)理配合操作流程護(hù)理配合 2簡易呼吸器與簡易呼吸器與氣管插管連接氣管插管連接在患者吸氣時在患者吸氣時輕輕擠壓簡易輕輕擠壓簡易呼吸器呼吸器以充分換氣以充分換氣b操作流程護(hù)理配合操作流程護(hù)理配合 3患者吸氣末時擠壓簡易呼吸器患者吸氣末時擠壓簡易呼吸器使肺充分膨脹使肺充分膨脹同時助手放氣囊并在患者呼同時助手放氣囊并在患者呼氣末迅速充氣囊氣末迅速充氣囊(已抽取已抽取1ml空氣的空氣的10ml注射器注射器將氣囊內(nèi)氣體放出，與將氣囊內(nèi)氣體放出，與呼氣末將氣體全部充入呼氣末將氣體全部充入

15、氣囊氣囊)b操作流程護(hù)理配合操作流程護(hù)理配合 4再一次吸引口鼻腔內(nèi)再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物分泌物如此操作可重復(fù)如此操作可重復(fù)23次，直至完全清除氣次，直至完全清除氣囊上的分泌物為止囊上的分泌物為止重復(fù)操作時可讓病人重復(fù)操作時可讓病人休息休息25分鐘分鐘c、操作原理、操作原理在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器在肺充分膨脹的同時放氣囊在肺充分膨脹的同時放氣囊在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速快的呼氣流速將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部d、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)1 防誤吸防誤吸2掌握合適掌握合適的氣囊充的

16、氣囊充氣量氣量3操作過程操作過程兩人密切兩人密切配合配合1.防誤吸防誤吸氣囊充氣期間，口咽分泌物、出血、食物殘氣囊充氣期間，口咽分泌物、出血、食物殘?jiān)蛭甘彻芊戳鞯瓤煞e儲于氣管氣囊上方渣或胃食管反流等可積儲于氣管氣囊上方在氣囊放氣之前，要先經(jīng)鼻腔、口腔充分吸引分泌物防誤吸防誤吸2.掌握合適的氣囊充氣量掌握合適的氣囊充氣量氣囊充氣壓力監(jiān)測充氣不足充氣不足充氣過度造成氣管造成氣管黏膜損傷黏膜損傷造成潮氣量丟造成潮氣量丟失、誤吸等失、誤吸等恰到好處地掌握氣囊的充氣量，至關(guān)重要3.操作過程兩人密切配合操作過程兩人密切配合操作過程兩人密切配合氣囊放氣與簡易呼吸器沖擊應(yīng)同步進(jìn)行，并于呼氣末迅速充盈氣囊，以

17、免分泌物逆流進(jìn)入下呼吸道（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理3 、氣囊的管理：氣囊的管理： 每每68小時放氣囊一次小時放氣囊一次，每次，每次510分分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。 患者進(jìn)食時，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者患者進(jìn)食時，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引建立人工氣道后的患者，因會咽失去作建立人工氣道后的患者，因會咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失。用，咳嗽反

18、射降低，使咯痰能力喪失。因此，因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一的技術(shù)之一。吸痰時機(jī)吸痰時機(jī)吸痰依據(jù)：視、聽、感覺 病人情況：病人咳嗽或者有呼吸窘迫癥 聽診器或病床旁聽到胸部有痰鳴音 氣道壓力：呼吸機(jī)氣管壓力升高警報 生命體征：氧分壓或氧飽和度突然降低 痰液性質(zhì)痰液性質(zhì)度度（稀痰）（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。度度（中度粘痰）

19、（中度粘痰）：痰液外觀較一度粘稠，：痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。痰液性質(zhì)痰液性質(zhì) 度度（重度粘痰）（重度粘痰）：痰液外觀明顯：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。提示大量痰液，且不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有肌體脫氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有肌體脫水。需加大氣管滴藥量和次數(shù)水。需加

20、大氣管滴藥量和次數(shù) （四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引1、有效吸痰程序：氣道內(nèi)盲目地吸引，、有效吸痰程序：氣道內(nèi)盲目地吸引，只能吸除氣管分支部附近的痰液，而不只能吸除氣管分支部附近的痰液，而不能除去末梢支氣管部的痰液，還會給患能除去末梢支氣管部的痰液，還會給患者帶來不必要的痛苦。支氣管哮喘患者者帶來不必要的痛苦。支氣管哮喘患者會因吸痰刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。因此，會因吸痰刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。因此，掌握有效的吸痰方法非常必要。具體程掌握有效的吸痰方法非常必要。具體程序如下：序如下：有效吸痰程序有效吸痰程序（1）吸痰前評估：）吸痰前評估：通氣模式、參數(shù)、吸通氣模式、參數(shù)、吸痰

21、方式、痰方式、PEEP值、值、人工氣道、吸痰管、吸引負(fù)壓、 氣囊等情況根據(jù)動脈血?dú)夥治鰵饽业惹闆r根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽結(jié)果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。根據(jù)痰液的診、觸診判斷痰的潴留部位。根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持參數(shù)。量及壓力支持參數(shù)。有效吸痰程序有效吸痰程序（2）根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位，）根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位，使痰液潴留的肺區(qū)域在上。使痰液潴留的肺區(qū)域在上。（3）擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道）擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動。移動。（4）吸引。

22、）吸引。（5）吸痰后評價：根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)）吸痰后評價：根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰負(fù)壓控制鈕負(fù)壓控制鈕連接吸引器連接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防護(hù)護(hù)套套沖水孔沖水孔接呼吸機(jī)接呼吸機(jī)接人工氣道接人工氣道密閉式吸痰的優(yōu)越性有利于感染的控制減 少 肺 容 量 的下 降維 持 較 好 的 氧 合狀 態(tài)保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定提 高 了 工 作 效 率密閉式吸痰的優(yōu)越性 有利于感染的控制 密閉式吸痰在環(huán)境保護(hù)、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患

23、者救護(hù)中 密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造成的污染降低肺部感染率密閉式吸痰的優(yōu)越性 減少肺容量的下降 密閉式吸痰避免了因中斷機(jī)械通氣而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴(yán)重通氣-血流比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷，特別在ARDS患者救治中有重要的臨床意義。 密閉式吸痰的優(yōu)越性 維持較好的氧合狀態(tài) 相關(guān)研究表明,各種吸痰方式都能引起缺氧,特別是開放 式吸痰可造成PO2、SaO2顯著下降,而密閉式吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧 合,且吸痰后血?dú)庵笜?biāo)更容易恢復(fù)到基線水平,所需時間為開放式的33%-40% 密閉式吸痰的優(yōu)越性 保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定 缺氧是氣管內(nèi)

24、吸痰最常見的不良反應(yīng)，而心肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰保存了肺容量，促進(jìn)了肺泡擴(kuò)張，因此能夠維持較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓升高。密閉式吸痰的優(yōu)越性 提高了工作效率 與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機(jī)相連接，重新接呼吸機(jī)的操作步驟，操作過程明顯縮短，節(jié)省了護(hù)理時間，提高了工作效率。開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較項(xiàng) 目 開放式吸痰 密閉式吸痰方 式患者暫停機(jī)械通氣患者持續(xù)機(jī)械通氣時 間較長短暫吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底能確切吸痰深度，可減少氣道粘膜損傷及定位痰液多的部位行徹底吸痰

25、污染程度產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易煩躁，容易引起胸悶，氣急，劇烈嗆咳及呼吸困難等表現(xiàn)易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣促及呼吸困難，有嗆咳心 率增快，易因暫停脫機(jī)缺氧致使心律失常增快，不會因脫機(jī)缺氧致使心律失常纖維支氣管鏡吸痰（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引2、吸痰注意事項(xiàng)：、吸痰注意事項(xiàng)： （1）吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸器加壓給氧）吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧濃度至氧濃度至100%數(shù)分鐘數(shù)分鐘 （2）注意無菌操作：吸痰過程對吸痰管）注意無菌操作：吸痰過程

26、對吸痰管和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染。和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染。因此，吸痰時必須做到無菌操作因此，吸痰時必須做到無菌操作（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引2、吸痰注意事項(xiàng)、吸痰注意事項(xiàng) （3）吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣）吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴藥量：管滴藥量： 根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁上的附著頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，情況，將痰液的粘稠度分為三度將痰液的粘稠度分為三度 （四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引（4）吸痰時動作要輕快吸痰時動作要輕快，吸引負(fù)壓

27、不得，吸引負(fù)壓不得超過超過6.67kPa，以免損傷氣道粘膜。尤其，以免損傷氣道粘膜。尤其對支氣管哮喘患者，應(yīng)避免吸痰時刺激、對支氣管哮喘患者，應(yīng)避免吸痰時刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。誘發(fā)支氣管痙攣。（5）吸痰時注意吸痰管插入是否順利，）吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。作。（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣的加溫加濕作用。氣上呼吸道對吸入氣的加溫加濕作用。氣體直接進(jìn)入氣管內(nèi)，并且機(jī)械通氣時，體直接進(jìn)入氣管內(nèi)，并且機(jī)械通氣時，被送入流速、容量較大

28、的氣體，使呼吸被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，清除氣道分泌物的能力大大統(tǒng)的功能，清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工氣降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護(hù)呼吸道道。因此，人工加溫加濕，保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常重要的。重要的。 溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/L氣體氣體吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化1、加熱濕化器、加熱濕化器2、注入濕化法、注

29、入濕化法3、霧化吸入加濕、霧化吸入加濕4、人工鼻、人工鼻加熱濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化1、蒸汽加溫加濕、蒸汽加溫加濕注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) （1）在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證）在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監(jiān)測準(zhǔn)確，一般調(diào)節(jié)溫度顯示溫度監(jiān)測準(zhǔn)確，一般調(diào)節(jié)溫度顯示3436為宜為宜 （2）溫低而形成液體凝集在管路中，致管）溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸

30、機(jī)管路使路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機(jī)管路低于氣管、呼吸機(jī)管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生 （五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化1、蒸汽加溫加濕、蒸汽加溫加濕注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) (3) 隨時隨時排除管路內(nèi)積水排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。阻力和影響潮氣量。 （4）注意隨時添加、調(diào)節(jié)）注意隨時添加、調(diào)節(jié)濕化濕化罐內(nèi)蒸餾水，罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位使其處于適宜水位 (5）濕化罐

31、內(nèi)具有一定的溫濕度，給細(xì)菌的）濕化罐內(nèi)具有一定的溫濕度，給細(xì)菌的生長繁殖創(chuàng)造了良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾生長繁殖創(chuàng)造了良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生 加溫濕化氧療系統(tǒng)加溫濕化氧療系統(tǒng)非加熱濕化器 (鼓泡式)（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化2、注入濕化法、注入濕化法 a微量泵持續(xù)滴注加濕微量泵持續(xù)滴注加濕 b輸液器持續(xù)滴注加濕輸液器持續(xù)滴注加濕 c注射器間斷推入法注射器間斷推入法（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化 2、氣管內(nèi)直接滴注加濕、氣管內(nèi)直接滴注加濕0.45%NaCl0.45%NaCl溶液。溶液。 2%2%碳酸氫鈉溶

32、液碳酸氫鈉溶液，可迅速降低痰液，可迅速降低痰液泡沫表面的張力，從而稀釋痰液，使泡沫表面的張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出其易于吸出 。a微量泵微量泵持續(xù)氣道滴液法持續(xù)氣道滴液法（脫離呼吸機(jī)）（脫離呼吸機(jī)）抽出抽出0.45%氯化鈉溶液氯化鈉溶液50 ml-延長延長管管-頭皮針（去針頭）頭皮針（去針頭）-插入氣插入氣管插管內(nèi)（套管內(nèi)）管插管內(nèi)（套管內(nèi)）47cm-膠布膠布固定。固定。持續(xù)滴注速度持續(xù)滴注速度515ml/h。微量泵持續(xù)氣道滴液法的微量泵持續(xù)氣道滴液法的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要需要使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)降低痰液

33、的粘稠度，使痰液易于咳降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出出或吸出減少護(hù)理工作程序，同時也減少交減少護(hù)理工作程序，同時也減少交叉感染機(jī)會叉感染機(jī)會濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）濕化滿意：濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診無干鳴音或大出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，病人安靜。量痰鳴音；呼吸道通暢，病人安靜。濕化過度：濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人不斷咳嗽，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人不斷咳嗽，煩躁不安、人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫煩躁不安、人機(jī)對抗；可出現(xiàn)

34、缺氧性紫紺，紺，SPO2下降及心率血壓改變。下降及心率血壓改變。濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）濕化不足：濕化不足： 痰液粘稠，不易吸出或咳痰液粘稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁困難、煩躁 、紫紺、紫紺、SPO2下降等。氣道下降等。氣道濕化不良容易引起出血、感染。濕化不良容易引起出血、感染。b加溫持續(xù)氣道濕化加溫持續(xù)氣道濕化0.45%氯化鈉溶液經(jīng)氯化鈉溶液經(jīng)輸液增溫輸液增溫器使藥器使藥液溫度恒定在液溫度恒定在37 左右左右,剪去輸液管剪去輸液管針

35、頭，排氣后將頭皮針軟管插入氣針頭，排氣后將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)管套管內(nèi)58cm，經(jīng)輸液泵以，經(jīng)輸液泵以515ml/h持續(xù)滴注。持續(xù)滴注。（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化c注射器間斷推入法注射器間斷推入法：用注射器抽吸配好用注射器抽吸配好的藥液的藥液310ml，取下針頭，斷開呼吸機(jī)，取下針頭，斷開呼吸機(jī)，從氣管導(dǎo)管外口直接注入。注意一定要從氣管導(dǎo)管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入后接呼吸機(jī)通氣注入后接呼吸機(jī)通氣12分鐘后再吸痰，分鐘后再吸痰，以使藥液充分稀化痰液。注入量、次數(shù)以使藥液充分稀化痰液。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。根據(jù)患者痰液粘稠度決定。 （五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化3霧化加濕利用射流原理將水利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流