動(dòng)脈粥樣硬化冠心病

1、1第六章 心血管系統(tǒng)疾病溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院病理教研組溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院病理教研組溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科概 述 心血管系統(tǒng)：心臟心血管系統(tǒng)：心臟+ +血管血管 常見疾?。撼Ｒ娂膊。?炎癥性炎癥性風(fēng)心風(fēng)心 細(xì)心細(xì)心 病心病心 血管性血管性高心高心 冠心冠心 腫瘤性腫瘤性原發(fā)性原發(fā)性 轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性 先天性先天性先心先心 肺源性肺源性肺心肺心 代謝性代謝性心肌病心肌病 心瓣膜病心瓣膜病-狹窄狹窄 關(guān)閉不全關(guān)閉不全 周圍血管病周圍血管病動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈瘤等中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告2013本章節(jié)主要內(nèi)容 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓高血壓 風(fēng)濕病風(fēng)

2、濕病 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 瓣膜?。私猓┌昴げ。私猓?fù)習(xí)解剖學(xué)及組織學(xué)復(fù)習(xí)解剖學(xué)及組織學(xué) 正常成人心臟重量：正常成人心臟重量：250-300g瓣膜瓣膜心肌心肌血管血管冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis , AS)111213 心血管系統(tǒng)最常見疾病心血管系統(tǒng)最常見疾病 研究進(jìn)展：從局部的節(jié)段性研究進(jìn)展：從局部的節(jié)段性彌漫性病變彌漫性病變 基本病變基本病變: : 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積, , 內(nèi)膜纖維化，內(nèi)膜纖維化， 粥樣斑塊形成，管壁變硬、管腔狹窄粥樣斑塊形成，管壁變硬、管腔狹窄。 動(dòng)脈硬化是一組動(dòng)脈硬化性疾病動(dòng)脈硬化是一

3、組動(dòng)脈硬化性疾病, , 包括包括ASAS、 動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。14（一）危險(xiǎn)因素（一）危險(xiǎn)因素1. 1. 高脂血癥高脂血癥( (hyperlipidemia):hyperlipidemia): 膽固醇、甘油三酯升高是重要危險(xiǎn)因素之一膽固醇、甘油三酯升高是重要危險(xiǎn)因素之一 LDL LDL 、VLDLVLDL與與ASAS正相關(guān)正相關(guān) 膽固醇膽固醇與與CHDCHD死亡率、危險(xiǎn)程度死亡率、危險(xiǎn)程度 正相關(guān)正相關(guān) HDL HDL 抗抗ASAS、CHDCHD發(fā)病作用發(fā)病作用一一、病因和發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制機(jī)制152. 2. 高血壓高血壓: : 機(jī)制不十分清楚，機(jī)械性壓力和沖

4、擊作用機(jī)制不十分清楚，機(jī)械性壓力和沖擊作用 內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷3. 3. 吸煙吸煙: : CO CO 內(nèi)皮缺氧損傷；內(nèi)皮缺氧損傷； 使使LDLLDL易于氧化；易于氧化； 含有糖蛋白含有糖蛋白激活激活及致突變物質(zhì)及致突變物質(zhì) SMC SMC增生增生4. 4. 致繼發(fā)性高脂血癥的疾病致繼發(fā)性高脂血癥的疾病: : 糖尿?。焊视腿吞悄虿。焊视腿蚔LDLVLDL，HDLHDL 高血糖高血糖LDLLDL氧化氧化 高胰島素血癥高胰島素血癥: : 高胰島素高胰島素A A壁壁SMCSMC 甲狀腺功能減退癥和腎病綜合征甲狀腺功能減退癥和腎病綜合征LDLLDL165. 5. 遺傳因素遺傳因素: : 約約200

5、200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。泄產(chǎn)生影響。 LDLLDL受體基因突變受體基因突變 LDLLDL 家家族性高膽固醇血癥族性高膽固醇血癥 6. 6. 其他因素：其他因素： (1) (1) 年齡年齡: : 年齡年齡接觸致接觸致ASAS因素機(jī)會(huì)多因素機(jī)會(huì)多 動(dòng)脈壁本身增生性改變動(dòng)脈壁本身增生性改變 (2) (2) 性別性別: : 雌激素影響脂質(zhì)代謝雌激素影響脂質(zhì)代謝降低膽固醇降低膽固醇水平水平, , 絕經(jīng)后與男性相同絕經(jīng)后與男性相同 （3 3）肥胖：易患高脂血癥、高血壓、糖尿?。┓逝郑阂谆几咧Y、高血壓、糖尿病18（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1.

6、1. 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)：脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)： LDL LDL為小、致密的微粒，較易穿透動(dòng)脈內(nèi)膜。為小、致密的微粒，較易穿透動(dòng)脈內(nèi)膜。2.2.損傷損傷- -應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說(shuō)：應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)刺激因素刺激因素內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性增加、變性壞死脫通透性增加、變性壞死脫落落脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重內(nèi)皮損傷脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重內(nèi)皮損傷分泌生長(zhǎng)因子分泌生長(zhǎng)因子激活中膜激活中膜SMC SMC AS AS斑塊是斑塊是ECEC對(duì)多種損傷因素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果對(duì)多種損傷因素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果 損傷因素?fù)p傷因素: : 機(jī)械、機(jī)械、LDLLDL、高膽固醇血癥、免疫作用、高膽固醇血癥、

7、免疫作用、過(guò)氧化脂質(zhì)、吸煙、毒素、病毒等過(guò)氧化脂質(zhì)、吸煙、毒素、病毒等19 損傷損傷ECEC分泌生長(zhǎng)因子分泌生長(zhǎng)因子 激活激活A(yù) A中膜中膜SMCSMC遷遷入內(nèi)膜入內(nèi)膜經(jīng)表面經(jīng)表面LPLLPL受體吞噬脂質(zhì)受體吞噬脂質(zhì) SMCSMC源性泡沫細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞吸引吸引MCMC遷入內(nèi)皮下間隙遷入內(nèi)皮下間隙 經(jīng)清道夫受體等與經(jīng)清道夫受體等與ox-LDLox-LDL結(jié)結(jié)合合 MCMC源性泡沫細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化、分泌增生、轉(zhuǎn)化、分泌細(xì)胞因子及細(xì)胞因子及合成細(xì)合成細(xì)胞外基質(zhì)胞外基質(zhì)203.3.動(dòng)脈動(dòng)脈SMCSMC增殖或突變學(xué)說(shuō)：增殖或突變學(xué)說(shuō)： 平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，對(duì)粥樣硬化性損傷反平滑肌細(xì)胞遷移和

8、增殖，對(duì)粥樣硬化性損傷反應(yīng)活躍應(yīng)活躍4.4.炎癥學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)ASAS是血管壁的慢性炎癥反應(yīng)是血管壁的慢性炎癥反應(yīng)CRP:CRP:預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)CHDCHD危險(xiǎn)的指標(biāo)危險(xiǎn)的指標(biāo)215. 5. 單核巨噬單核巨噬C C作用學(xué)說(shuō)作用學(xué)說(shuō) 巨噬巨噬C C作用：作用： 吞噬作用：吞噬作用： 巨噬細(xì)胞表面存在巨噬細(xì)胞表面存在LDLLDL受體和清道夫受體受體和清道夫受體與與氧化氧化 變性變性LDLLDL結(jié)合結(jié)合 多數(shù)多數(shù)MCMC源性泡沫細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞 促進(jìn)增殖作用：促進(jìn)增殖作用： 釋放各種因子釋放各種因子SMCSMC遷移和增生遷移和增生 2224( (一一) ) 基本病變基本病變 1. 1. 脂紋脂紋( (fat

9、ty treak): fatty treak): 早期病變?cè)缙诓∽?(1) (1) 肉眼肉眼: : 淡黃色點(diǎn)淡黃色點(diǎn)狀、條紋狀狀、條紋狀, ,不隆起或稍不隆起或稍隆起隆起, , 位于主位于主A A后壁及分后壁及分支開口處支開口處二、病理變化二、病理變化蘇丹染色26(2) (2) 鏡下鏡下: : 病灶處內(nèi)膜下大量病灶處內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞( (foam foam cell)cell)聚集聚集 巨噬巨噬C C源性源性, , 肌源性肌源性 27282. 2. 纖維斑塊纖維斑塊（fibrous plaquefibrous plaque）：）： (1) (1) 肉眼肉眼: : 黃色、瓷白色黃色、瓷

10、白色, , 蠟滴樣蠟滴樣, , 散在不規(guī)則隆起斑塊散在不規(guī)則隆起斑塊 (2) (2) 鏡下鏡下 表面表面: : 纖維帽纖維帽 SMC+SMC+細(xì)胞外細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維）基質(zhì)（膠原纖維） 深層深層: : 泡沫泡沫C C 、SMCSMC、基質(zhì)、基質(zhì)、 炎癥炎癥C C29纖維斑塊纖維斑塊313. 3. 粥樣斑塊粥樣斑塊（ AtheromatousAtheromatous plaque or atheroma plaque or atheroma） (1) (1) 肉眼肉眼: : 大小不等、黃白色大小不等、黃白色隆起斑塊隆起斑塊 切面表面白色質(zhì)硬、切面表面白色質(zhì)硬、深部質(zhì)軟粥樣物質(zhì)深部質(zhì)軟粥樣物質(zhì)

11、32 (2) (2) 鏡下鏡下: : 表面表面: : 纖維帽纖維帽 深層深層: : 大量無(wú)定形壞死物、膽大量無(wú)定形壞死物、膽 固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積 底部及邊緣底部及邊緣: : 肉芽組織，淋巴細(xì)肉芽組織，淋巴細(xì) 胞胞 ，泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞 中膜中膜: : 不同程度萎縮、變薄不同程度萎縮、變薄34353637 4. 4. 繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變: : (1) (1) 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血: : 新生血管破裂，大量新生血管破裂，大量動(dòng)脈急性完全閉塞（如冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞（如冠狀A(yù)A心心肌梗塞）肌梗塞） (2) (2) 斑塊破裂斑塊破裂: : 破裂破裂潰瘍潰瘍粥樣物粥樣物栓塞栓塞 （3

12、 3）血栓形成：）血栓形成： 潰瘍潰瘍血栓形成血栓形成動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈阻塞相應(yīng)器官梗死相應(yīng)器官梗死（4 4）鈣化：）鈣化：動(dòng)脈壁變硬、脆動(dòng)脈壁變硬、脆（5 5）動(dòng)脈瘤形成：）動(dòng)脈瘤形成：中膜萎縮中膜萎縮血管壓力血管壓力動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂大出血破裂大出血（6 6）血管管腔狹窄：）血管管腔狹窄：致相應(yīng)器官缺血致相應(yīng)器官缺血3840粥樣硬化斑塊破裂潰瘍形成41腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈血 栓形成42斑塊內(nèi)鈣化4344動(dòng)脈瘤形成管腔狹窄血栓形成機(jī)化再通46( (二二) ) 主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變 1. 1. 主主A ASA AS： (1) (1) 部位：好發(fā)于主部位：好發(fā)于主A A后壁及分支開口后壁及分支開口 處

13、，腹主處，腹主AA胸主胸主AA主主A A弓弓 升主升主A A (2) (2) 病變：管腔大，癥狀不明顯，易形病變：管腔大，癥狀不明顯，易形成動(dòng)脈瘤，破裂致大出血成動(dòng)脈瘤，破裂致大出血 2.2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病及冠心?。? 1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 左冠狀左冠狀A(yù) A前降支前降支 右主干右主干 左主干或左旋支左主干或左旋支 后降支后降支 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位于血管心壁側(cè)，偏心性狹窄于血管心壁側(cè)，偏心性狹窄 四級(jí)：四級(jí)： 25% 25%以下以下 26-50% 2

14、6-50% 51-75% 51-75% 76% 76%以上以上冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣硬化，管腔狹窄管腔狹窄（2 2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD）概念：概念：冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀是因冠狀A(yù) A狹窄所致心肌缺血而引起，也狹窄所致心肌缺血而引起，也稱缺血性心臟病稱缺血性心臟病 （ischemic heart ischemic heart diseasedisease，IHDIHD）病因及機(jī)制：病因及機(jī)制： .冠狀冠狀A(yù)

15、 A供血不足供血不足 冠狀冠狀A(yù) ASA AS狹窄、復(fù)合性病變、痙狹窄、復(fù)合性病變、痙 攣攣 .心肌耗氧量劇增：心肌耗氧量劇增： 血壓血壓，過(guò)勞，過(guò)勞， 情緒激動(dòng)等情緒激動(dòng)等心肌負(fù)荷心肌負(fù)荷CHDCHD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1. 1. 心絞痛（心絞痛（angina pectorisangina pectoris）急性短暫急性短暫心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧, , 以以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暫時(shí)性冠急性、暫時(shí)性冠狀狀A(yù) A供血相對(duì)不足供血相對(duì)不足 2. 2.機(jī)制機(jī)制: :心肌缺氧，心肌缺氧， 代謝產(chǎn)物堆積刺激心臟代謝產(chǎn)物堆積刺激心臟局部神經(jīng)末梢局部神經(jīng)

16、末梢 3. 3.臨床分型臨床分型 （1 1）穩(wěn)定性心絞痛：）穩(wěn)定性心絞痛： 一般不發(fā)作，僅在體力過(guò)度，耗氧量一般不發(fā)作，僅在體力過(guò)度，耗氧量 增加時(shí)發(fā)作增加時(shí)發(fā)作, ,可穩(wěn)定數(shù)月，管腔狹窄可穩(wěn)定數(shù)月，管腔狹窄75%75% （2 2）不穩(wěn)定性心絞痛：）不穩(wěn)定性心絞痛： 進(jìn)行性加重，輕度負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)進(jìn)行性加重，輕度負(fù)荷或休息時(shí)發(fā) 作，常有作，常有ASAS的繼發(fā)改變的繼發(fā)改變 （3 3）變異性心絞痛：）變異性心絞痛： 無(wú)明顯誘因，多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作無(wú)明顯誘因，多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作 2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarctionmyocardial infarction，MI

17、MI）概念：冠狀概念：冠狀A(yù) A供血中斷，供血區(qū)持續(xù)供血中斷，供血區(qū)持續(xù)缺血缺血較大范圍的心肌壞死較大范圍的心肌壞死類型類型心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死 （subendocardial myocardial infarction subendocardial myocardial infarction ）.部位：指梗死區(qū)僅累及心室壁心腔側(cè)部位：指梗死區(qū)僅累及心室壁心腔側(cè)1/3 1/3 心肌，并波及乳頭肌及肉柱心肌，并波及乳頭肌及肉柱.病變：多發(fā)性，小灶性壞死，病變：多發(fā)性，小灶性壞死，0.5-1.5CM0.5-1.5CM散在于散在于左心室壁左心室壁. 環(huán)狀梗死：環(huán)狀梗死：（circumfe

18、rential infarctioncircumferential infarction） 累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌透壁性心梗透壁性心梗 （transmural myocardial infarctiontransmural myocardial infarction） 典型心梗類型；典型心梗類型；.累及心壁三層，常呈片狀，較大。累及全層或累及心壁三層，常呈片狀，較大。累及全層或深達(dá)室壁深達(dá)室壁2/32/3。 梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致。梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致。.部位部位 常見：常見：（50%50%左前降支供血區(qū)）左前降支供血區(qū)） 左室前壁、心尖部、室間隔前

19、左室前壁、心尖部、室間隔前2/32/3 其次：（其次：（25%25%右冠狀右冠狀A(yù) A供血區(qū)）供血區(qū)） 左室后壁、室間隔后左室后壁、室間隔后1/31/3、右心室、右心室病理變化：病理變化： 貧血性梗死，貧血性梗死，蒼白、土黃色，形狀不規(guī)則。蒼白、土黃色，形狀不規(guī)則。 6 6小時(shí)肉眼才能辨認(rèn)小時(shí)肉眼才能辨認(rèn) 鏡下心肌纖維凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)鏡下心肌纖維凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 4 4天后出現(xiàn)充血出血帶天后出現(xiàn)充血出血帶 7 7天天-2-2周肉芽組織周肉芽組織 3 3周疤痕周疤痕生化改變：生化改變： SGOT SGOT，SGPTSGPT，LDHLDH，和，和CPKCPK （對(duì)診斷有幫（對(duì)診

20、斷有幫助）助）。合并癥合并癥 心力衰竭：心力衰竭： 左室乳頭肌梗死左室乳頭肌梗死二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全左心衰左心衰 心肌收縮力心肌收縮力 全心衰竭全心衰竭 心臟破裂心臟破裂：2 2周內(nèi)發(fā)生周內(nèi)發(fā)生 原因：壞死中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放酶原因：壞死中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放酶 后果：左室前壁后果：左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 間隔間隔左室血左室血右室右室右心功能不全右心功能不全室壁瘤室壁瘤ventricular aneurysmventricular aneurysm： 常見愈合期常見愈合期 部位：左室前壁近心尖處部位：左室前壁近心尖處 后果：心衰，附壁血栓形成，瘤壁破裂后果：心衰，附壁血

21、栓形成，瘤壁破裂附壁血栓形成附壁血栓形成mural thrombosismural thrombosis： 心內(nèi)膜受累心內(nèi)膜受累粗糙粗糙血栓形成血栓形成脫落脫落 栓塞栓塞心源性休克：心源性休克：梗死面積梗死面積40%40%輸出量輸出量休克休克急性心包炎：急性心包炎：15%-30%15%-30%，2-42-4天，急性天，急性纖維素性心包炎纖維素性心包炎心律失常心律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致亂所致心臟驟停、猝死心臟驟停、猝死3.3.心肌纖維化心肌纖維化 （myocardial fibrosismyocardial fibrosis）概念：中、重度冠狀概念：中、重度冠狀A(yù)SAS性狹窄性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧 心衰的慢性缺血性心臟病心衰的慢性缺血性心臟病肉眼：心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白肉眼：心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白色纖維條塊色纖維條塊鏡下：心肌細(xì)胞空泡變，陳舊性心鏡下：心肌細(xì)胞空泡變，陳舊性心 肌梗死灶，多灶性纖維化。肌梗死灶，多灶性纖維化。臨床表現(xiàn)：心律失?；蛐乃ヅR床表現(xiàn)：心律失常或心衰4.4.冠狀動(dòng)脈猝死冠狀動(dòng)脈猝死（sudden coronary deathsudde