胸部損傷護理查房

1、胸部外傷胸部外傷護理查房護理查房蘇小轉蘇小轉 內內 容容 概概 要要健康健康教育教育護理問護理問題及措題及措施施相關知相關知識回顧識回顧病史病史匯報匯報吳吳天云天云 患者：3床, 林才富,男，15歲,因右胸部刀刺傷后疼痛不適7h于2015.02.13由平車推送入科。 T:36.5 P:67次/分 R:20次/分 ，SPO2 99%, BP:114/55mmHg。病史匯報病史匯報查體示：神志尚清楚，精神萎，痛苦 面 容，右側前胸 部、左側大腿及右小腿刀刺傷，傷處疼痛，受傷部位活動受限，傷口已清創(chuàng)縫合，行胸片示右側胸腔積氣，胸廓擠壓征（+），呼吸稍急促，雙肺未聞及哮鳴音。2.13 2.13 影像學

2、檢查影像學檢查胸部CT示：1、右側少量氣胸；2、右肺挫裂傷；3、右側胸壁、液下及縱隔氣腫；4、左下胸膜粘連；5、右側胸腔引流術后改變。2.132.13心電圖檢查心電圖檢查示：竇性心律。2.13實驗室檢查： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 輔助檢查輔助檢查入院診斷入院診斷左大腿及右左大腿及右小腿皮膚軟小腿皮膚軟組織裂傷組織裂傷右側胸部刀刺傷右側胸部刀刺傷并血氣胸并血氣胸多發(fā)傷多發(fā)傷右肺挫裂右肺挫裂傷傷病情動態(tài)病情動態(tài) 2.14 00:532.1313:002015. 2.1312:00因右側刀刺傷后疼痛不適因右側刀刺傷后疼痛不適7 7小時入院，訴傷口小時入院，訴

3、傷口疼痛。醫(yī)囑下一級護理，心電監(jiān)測，血氧飽和疼痛。醫(yī)囑下一級護理，心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，低流量給氧，禁食，并予以抗炎、止度監(jiān)測，低流量給氧，禁食，并予以抗炎、止血、止痛等對癥處理。血、止痛等對癥處理。在局麻下行床邊胸腔閉式引流術，立即引流鮮在局麻下行床邊胸腔閉式引流術，立即引流鮮紅血液約紅血液約80ml80ml。 患者主訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予曲馬多患者主訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予曲馬多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。病情動態(tài)病情動態(tài)2.1401:00患者主訴頭暈，惡心欲嘔，遵醫(yī)囑予胃復安患者主訴頭暈，惡心欲嘔，遵醫(yī)囑予胃復安10mg10mg肌肉注射，肌肉注射，30min30min后患者

4、安靜入睡。后患者安靜入睡。2.1507：00拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測，學拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測，學氧飽和度監(jiān)測，患者病情較前好轉。氧飽和度監(jiān)測，患者病情較前好轉。2.1508:30患者主訴傷口疼痛難忍，予床頭抬高患者主訴傷口疼痛難忍，予床頭抬高3030度，分散其注意力，遵醫(yī)囑給予曲馬多度，分散其注意力，遵醫(yī)囑給予曲馬多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。 吳吳天云天云胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類胸膜腔內積氣稱為氣胸胸膜腔內積氣稱為氣胸分類分類閉合性閉合性氣胸氣胸開放性開放性氣胸氣胸Text1張力性張力性氣胸氣胸一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸空

5、氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點：不再繼續(xù)發(fā)展不相通。特點：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣胸小量氣胸:無明顯癥狀。無明顯癥狀。2. 大量氣胸大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部胸部x線檢查線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.1.小量氣胸：無需治療。小量氣胸：無需治療。2.2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。

6、3. 3. 抗感染。抗感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷概念概念治療治療二、開放性氣胸二、開放性氣胸胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸可觸及捻發(fā)音，氣管向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。音減弱或消失。胸部胸部X X線檢查示，傷側肺萎陷、氣管及臟向健側移位線檢查示，傷側肺萎陷、氣管及臟向健側移位胸壁有開放性傷口胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經胸壁傷口自由出入胸胸膜腔積氣而且氣體經胸壁傷口自由出入胸膜腔特點膜腔特點:繼續(xù)漏氣。繼續(xù)漏氣?？v膈撲動縱膈撲動:

7、開放性氣胸時開放性氣胸時,傷側胸內壓顯著高于健側傷側胸內壓顯著高于健側,縱膈向健側移縱膈向健側移位位,進一步使健側肺受壓進一步使健側肺受壓,致呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，致呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時移向健側，在呼氣時移向傷側。使縱膈在吸氣時移向健側，在呼氣時移向傷側。 概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療緊急封閉傷口。緊急封閉傷口。. . 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開胸探查，預防和處理并發(fā)癥。開胸探查，預防和處理并發(fā)癥。三、張力性氣胸

8、三、張力性氣胸極度呼吸困難、端坐呼吸極度呼吸困難、端坐呼吸, ,缺氧嚴重者缺氧嚴重者, ,發(fā)紺、煩躁不安發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側偏移，傷側胸部、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小飽滿，呼吸幅度減小, ,皮下氣腫皮下氣腫, ,叩診呈高度鼓音叩診呈高度鼓音, ,聽診聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、診斷、診斷治療治療1.1.迅速排氣減壓。迅速排氣減壓。 2.2.開胸探查。開胸探查。3.胸腔閉式胸腔閉式 引流。引流。 3 應用抗菌藥防治感染。應用抗菌藥防治感染。三

9、種氣胸比三種氣胸比 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸病因病因胸膜腔壓力胸膜腔壓力特點特點傷口傷口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理原則處理原則肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓進行性呼吸困難進行性呼吸困難傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣休克，胸穿有高壓氣體向外沖體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式穿刺抽氣或胸腔閉式引流引流吳吳天云天云血血 胸胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。大量持續(xù)出血所導致的胸膜腔積血為進行性血胸。大量持續(xù)出血所導致的胸膜腔

10、積血為進行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸中量和大量血胸: :特別是急性出血時特別是急性出血時, ,可出現(xiàn)可出現(xiàn): :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀( (高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏) )血常規(guī)血常規(guī): :紅細胞計數(shù)紅細胞計數(shù) 血紅蛋白血紅蛋白 紅細胞壓積降低。紅細胞壓積降低。胸部線檢查胸部線檢查: :顯示胸腔積液的大片密度增高陰影顯示胸腔積液的大片密度增高陰影, ,合合并血氣胸時顯示氣液平面。并血氣胸時顯示氣液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔檢

11、輔檢血胸血胸1.1.非進行性血胸非進行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.2.進行性血胸進行性血胸: :抗休克，同時手術探查。抗休克，同時手術探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手術出血停止后手術, ,對已感染者按膿胸處理對已感染者按膿胸處理。1.1.脈搏逐漸增快脈搏逐漸增快, ,血壓持續(xù)下降血壓持續(xù)下降, ,經輸血補液后血壓不經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降?；厣蛏吆笥盅杆傧陆?。2.2.血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降, ,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血, ,但胸片陰影進行性增大。但胸片陰影進

12、行性增大。3.3.胸腔閉式引流量胸腔閉式引流量200ml/h,200ml/h,持續(xù)持續(xù)3 3小時小時. .進行性血胸在進行性血胸在輸血補液的同時，須及時剖胸止血。輸血補液的同時，須及時剖胸止血。治療治療進行性進行性血胸血胸吳吳天云天云護理問題氣體交換受損氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運與肺損傷、胸廓運 動受限有關動受限有關疼痛疼痛 與傷口致疼痛有關與傷口致疼痛有關恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與病情變化和愈后有關與病情變化和愈后有關清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關與疼痛咳嗽發(fā)力有關護理問題 有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲與引流管受壓扭曲 脫有關脫有關 潛在并發(fā)癥：肺部

13、感染潛在并發(fā)癥：肺部感染 知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關與缺乏疾病相關知識有關自理能力缺陷自理能力缺陷 與損傷和置管有與損傷和置管有關關吳吳天云天云護理措施護理措施與傷口致疼痛、舒適的改變有 疼痛疼痛 1 1、觀察病人疼痛的性質部位，持續(xù)時間和、觀察病人疼痛的性質部位，持續(xù)時間和 程度。程度。2 2、鼓勵病人表達疼痛的感受，并表示理解、鼓勵病人表達疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。和鼓勵。3 3、遵醫(yī)囑給予止痛藥如曲馬多肌肉注射。、遵醫(yī)囑給予止痛藥如曲馬多肌肉注射。4 4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。壓患側胸壁，以減

14、輕咳嗽時疼痛。5 5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。清潔舒適。護理措施護理措施氣體交換受損氣體交換受損 與肺挫傷及與肺挫傷及胸廓運動受限有關胸廓運動受限有關1 1、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物物2 2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3 3、心理護理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情、心理護理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，指導其調整呼吸。緒，指導其調整呼吸。4、密切觀察生命體征，血氧飽和度，及有無、密切觀察生命體征，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。氣促、呼吸困

15、難等癥狀。5 5、給氧：持續(xù)低流量給氧。、給氧：持續(xù)低流量給氧。吳吳天云天云護理措施護理措施 清理呼吸道低效：與疼清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關痛咳嗽乏力有關 1 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。以及咳痰是否順暢。2 2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如沐舒坦。、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如沐舒坦。3 3、遵醫(yī)囑每天進行氧氣霧化吸入，、遵醫(yī)囑每天進行氧氣霧化吸入，以達以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，拍背，指導病人有效咳嗽。指導病人有效咳嗽。4 4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。、保持病室空氣清新，溫濕

16、度適宜。吳吳天云天云護理措施恐懼、焦慮：與病情變化和愈后有關恐懼、焦慮：與病情變化和愈后有關 1 1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認識疾化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認識疾病。病。2 2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3 3、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。4 4、予心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心、予心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。吳吳天云天云護理措施 自理能力缺陷：與損傷和置管有關自理能力缺陷：與損傷和置管有關 1 1、根據(jù)病情落實各項基礎護理。、根據(jù)病情落實各項基礎

17、護理。2 2、加強巡視，及時解決病人所需。、加強巡視，及時解決病人所需。 吳吳天云天云護理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項。并介紹置管的意義、注意事項。并有明顯標識。并有明顯標識。 2 2、予半臥位，指導其深呼吸及有效咳嗽，、予半臥位，指導其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3 3、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。；4 4、加強巡視，觀察引流的量，性質，顏色及加強巡視，觀察引流的量，性質，顏色及水柱波動情況，及時記錄。

18、水柱波動情況，及時記錄。有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管與引流管 受壓折曲滑脫有關受壓折曲滑脫有關吳吳天云天云護理措施潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肺部感染肺部感染1 1、密切觀察體溫若有異常及時通知醫(yī)生并配合、密切觀察體溫若有異常及時通知醫(yī)生并配合處理處理2 2、遵醫(yī)囑應用抗炎藥物、遵醫(yī)囑應用抗炎藥物 3 3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。5 5、預防交叉感染。、預防交叉感染。 4 4、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰 吳吳天云天云護理措施護理措施知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病相關知識缺乏疾病相關知識1 1、向患者介紹胸部損傷的相關知

19、識。、向患者介紹胸部損傷的相關知識。 2 2、向患者介紹胸腔引流管的相關知、向患者介紹胸腔引流管的相關知 識和健康指導識和健康指導3 3、指導患者正確用藥，配合治療、指導患者正確用藥，配合治療。 吳吳天云天云健康教育健康教育1 1、飲食指導。、飲食指導。2 2、指導深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指導深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔閉式引流管的健康指導、胸腔閉式引流管的健康指導。4 4、復查時間及指征。、復查時間及指征。吳吳天云天云擴展小知識擴展小知識胸腔閉式引流胸腔閉式引流 是指用閉式引流管經胸壁是指用閉式引流管經胸壁插入胸腔，持續(xù)引流胸腔插入胸腔，持續(xù)引流胸腔內積氣，以促進氣胸恢復內積氣，以

20、促進氣胸恢復，緩解呼吸困難，常用于，緩解呼吸困難，常用于中、大量血氣胸病人或者交中、大量血氣胸病人或者交通性氣胸患者。通性氣胸患者。吳吳天云天云吳吳天云天云注意事項注意事項引流管外接水封瓶，應引流管外接水封瓶，應避免牽拉、扭曲引流避免牽拉、扭曲引流管，同時避免水封瓶管，同時避免水封瓶傾倒，注意位置，否傾倒，注意位置，否則可能影響引流效果。則可能影響引流效果。吳吳天云天云病人的體位病人的體位留置引流管會帶來或多或留置引流管會帶來或多或少的疼痛感，但仍應適少的疼痛感，但仍應適當翻身，改變身體姿勢當翻身，改變身體姿勢，以便引流更徹底、早，以便引流更徹底、早日拔管。通常為半臥位日拔管。通常為半臥位，如果病人躺向插管側，如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引，注意不要壓迫胸腔引流管。流管。吳吳天云天云健康指導健康指導高蛋白飲食有助于氣胸的恢復，適當進行粗高蛋白飲食有助于氣胸的恢復，適當進行粗纖維食物有助于保持大便通暢。纖維食物有助于保持大便通暢。2天以上未解大便應采取有效措施，口服通天以上未解大便應采取有效措施，口服