真假心源性胸痛的評(píng)估與鑒別

1、李逵對(duì)李鬼：真假心源性胸痛的評(píng)估與鑒別中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院唐熠達(dá)急診科中的胸痛患者美國(guó)每年至急診科就診的患者人次為1億6百萬(wàn)因胸痛就診放回家 2百萬(wàn)漏診ACS 24,000 收入院/觀察4百萬(wàn)懷疑或診斷ACS136萬(wàn)患者非心源性90萬(wàn)患者為心絞痛91萬(wàn)非缺血性心臟病83萬(wàn)患者為心肌梗死心內(nèi)科的難題：不能明確診斷的胸痛 心電圖正?；驘o(wú)診斷的價(jià)值 沒(méi)有證據(jù)表明有危險(xiǎn)生命的疾病 (肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸等) 臨床病史不能證實(shí)為不穩(wěn)定心絞痛 沒(méi)有證據(jù)表明有非心源性胸痛的證據(jù)(如胸壁觸痛、腹部壓痛)To Be and Not To Be？胸痛的評(píng)估Mission Impossible

2、!胸痛的病因 胸壁：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤(rùn) 呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎癌 縱隔：炎癥、膿腫、腫瘤 心血管系統(tǒng)：心絞痛、心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌??？ 其他：食管病變、返流性食道炎發(fā)病機(jī)制（1） 各種刺激因素（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死等理化因子）可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳入大腦皮層的痛覺(jué)中樞產(chǎn)生胸痛。發(fā)病機(jī)制（2） 胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維： 肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維 交感神經(jīng)纖維 迷走神經(jīng)纖維 膈神經(jīng)感覺(jué)纖維放射痛 病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系。來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)原，引起相應(yīng)的體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。 疼痛

3、部位 帶狀分布帶狀皰疹 點(diǎn)狀分布肋骨軟骨炎 胸部正中偏上食道、縱隔 心前區(qū)、前胸心絞痛 胸部?jī)蓚?cè)胸膜胸痛的性質(zhì) 刀割樣疼痛 燒灼樣疼痛 縮窄樣（壓榨樣）疼痛 針扎樣刺痛 悶痛 撕裂樣疼痛伴隨癥狀 咳嗽、咳痰、發(fā)熱 呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過(guò)敏反應(yīng) 咯血：肺栓塞、肺癌 休克：肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困難：返流性食道炎問(wèn)診要點(diǎn) 發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重及緩解方式； 疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間 有無(wú)放射痛 伴隨癥狀胸痛病因解析不同疾病的典型胸痛癥狀診斷持續(xù)時(shí)持續(xù)時(shí)間間性質(zhì)性質(zhì)誘發(fā)誘發(fā)緩解緩解部位部位意義意義勞力性心絞痛勞力性心絞痛5-15minsVisceralEffort/mot

4、ion Rest/GTNSubsternal/radiatesFirst episode vivid靜息性心絞痛靜息性心絞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOften nocturnal二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂幾分至幾分至幾小時(shí)幾小時(shí)Superficial-(rarely visceral)Spontaneous (no pattern)TimeLeft anteriorNo pattern/variable character食道返流食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lack of foodFood/

5、AntacidSubsternal/epigastricRarely radiates食道痙攣食道痙攣5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimics Angina首先要除外主動(dòng)脈夾層 所有胸痛患者均需詢問(wèn)下列三個(gè)問(wèn)題 胸痛是呈撕裂樣嗎？ 在發(fā)作時(shí)即達(dá)到最大強(qiáng)度嗎？ 向后背、腹部和腿部放射嗎 詢問(wèn)這3個(gè)問(wèn)題，可以避免漏診90%的主動(dòng)脈夾層心絞痛的胸痛特點(diǎn)心絞痛的胸痛特點(diǎn)均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)； 心絞痛癥狀心絞痛癥狀 多樣多樣, ,但呈

6、但呈 一過(guò)性一過(guò)性。 輕：輕：“ “ 一過(guò)性一過(guò)性”胸悶不適，或胃部不適感；胸悶不適，或胃部不適感； 中：中：“ “ 一過(guò)性一過(guò)性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重：重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMIAMI）。）。非心絞痛胸痛特點(diǎn)非心絞痛胸痛特點(diǎn) 短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛 胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn) 疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)疼痛

7、多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí) 胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān) 胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移 口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分鐘以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作分鐘以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作食道疾病源性胸痛 胸骨后壓榨性疼痛和燒灼樣疼痛； 可向頸部、下頜、及后背部放射，部分病人可與進(jìn)食、體位變動(dòng)（臥位、彎腰）有關(guān)； 多發(fā)生于夜間，因?yàn)槭车婪盗鞫喟l(fā)生于夜間 硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑都能緩解 可有燒心、吞咽困難、進(jìn)食疼痛、哽噎感，進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā)提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隱匿 近期有異常的軀體/肢體的活動(dòng) 可以局限或彌漫 與位置有關(guān) 持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間

8、與勞力無(wú)關(guān)下列概念正確嗎？ 幾乎所有心肌梗死患者都有胸痛癥狀 沒(méi)有癥狀的心肌梗死患者很少 大多數(shù)心肌梗死患者有典型的胸痛癥狀 心肌梗死患者很少有心電圖正常的情況 CK-MB和/或肌鈣蛋白在69小時(shí)預(yù)測(cè)心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%這些概念都不準(zhǔn)確！需注意的問(wèn)題 女性患者的癥狀多不典型 (Erdhart et al. 2002) 糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000) 老年患者的癥狀不典型病史：無(wú)胸痛的ACS患者 20,881例ACS患者 1,763 (8.4%) 僅有不典型或無(wú)癥狀 23.8%的患者在就診時(shí)沒(méi)有考慮有ACS，這些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛癥狀者4.3% 暈厥前狀

9、態(tài)、暈厥、惡性嘔吐、呼吸困難、無(wú)痛性UAP和STEMI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)高Chest 2004;126;461-469病史：懷疑ACS的老年人 10,126就診于急診科需要除外ACS的患者 1157例(8.3%)65歲 老年人ACS的發(fā)生率增加 (14.5% vs. 7.4%) 但是 胸痛較少 左上肢放射痛較少 典型胸痛較少Acad Emerg Med 2007病史：老年不典型癥狀 777例AMI患者，年齡65-100歲 僅66%有胸痛癥狀 隨年齡增加，胸痛的發(fā)生率下降 年齡70歲為75% 80歲為50% 年齡85為38% 警惕不典型的主訴 J AM Geriatr Soc 1986老年人的ACS

10、 可能沒(méi)有胸痛 可能持續(xù)時(shí)間短暫 可能不在胸骨后 可能為胸膜樣胸痛、刺痛或有胸壁的觸痛 老年ACS可能的典型癥狀 呼吸困難：40% 暈厥：14% 頭痛、惡心、嘔吐：7% 乏力：7% 頭暈：5% 腦卒中：4.5% J AM Geriatr Soc 1986漏診病例的啟示漏診的AMI：尸檢結(jié)果 100例尸檢證實(shí)的急性心肌梗死 約1/2的病例為漏診病例（47/100） 四個(gè)關(guān)鍵的因素 錯(cuò)誤應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查 沒(méi)有注意到有提示的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 癥狀不典型 沒(méi)有考慮到心肌梗死為可能的診斷JAMA 1983;250:1177-1181急診科早期漏診的AMI 421例AMI患者, 22.3%早期沒(méi)有診斷AMI

11、有4個(gè)因素導(dǎo)致患者的診斷延遲 患者認(rèn)為癥狀不嚴(yán)重，問(wèn)題不大 與以前的癥狀相似 胸痛對(duì)患者的影響不大 到達(dá)急診科后患者的癥狀消失注意：不要被患者的觀念所左右！Cardiology 2002;98:75-80危險(xiǎn)因素對(duì)于胸痛有價(jià)值嗎？TIMI積分 年齡65 應(yīng)用阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生兩次心絞痛 既往有冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠脈病變 3 個(gè)危險(xiǎn)因素 心肌酶學(xué)標(biāo)記物水平升高 心電圖ST段改變 注意：該研究中TIMI積分等于0分者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)為1.7% Annals of EM 2006;48:252-259 危險(xiǎn)因素對(duì)于胸痛有價(jià)值嗎？ 在急診科中危險(xiǎn)因素的輔助價(jià)值有限 男性：糖尿病、早發(fā)冠心病家族史輕

12、度增加ACS的可能性 女性：沒(méi)有價(jià)值 注意：危險(xiǎn)因素是針對(duì)人群的。若一例患者沒(méi)有危險(xiǎn)因素，并不能顯著降低ACS的風(fēng)險(xiǎn)J Clin Epidemiol 1992;45:621-626漏診的AMI：心電圖 多中心CCU亞組研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社區(qū)醫(yī)院 沒(méi)有研究不穩(wěn)定性心絞痛 1/4的漏診心肌梗死有ST段抬高 70%的漏診心肌梗死有心電圖異常Annals of EM 1993;22:579-582心電圖的價(jià)值？ 心電圖誤判是漏診的最主要原因 熟練判斷心電圖是急診科醫(yī)師的基本功 必須明確尋找AMI的心電圖模式 注意ST段的動(dòng)態(tài)變化

13、 復(fù)查心電圖! 男性，70歲，胸外科退休醫(yī)生，胸痛持續(xù)20分鐘后自行緩解，1小時(shí)后至醫(yī)院就診，TNT和CKMB正常心電圖：不能犯的錯(cuò)誤 胸痛患者沒(méi)有進(jìn)行心電圖檢查 沒(méi)有對(duì)老年患者進(jìn)行心電圖檢查，特別是： 暈厥、暈厥前狀態(tài) 乏力 惡心、嘔吐 大汗 呼吸困難 沒(méi)有重復(fù)心電圖，特別是心電圖正常的高?；颊?沒(méi)有與以前的心電圖比較 心電圖正常不能除外AMI！初始心電圖的特征和AMI心電圖 MI 正常 21%僅有ST段下移 50%僅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段壓低 90%+Milis Grp, AJC 1983 3697例患者收入CCU的持續(xù)胸痛時(shí)間30分鐘

14、的患者，考慮為AMI的高危人群初始心電圖與AMI的可能性ECGECG正常正常STST段段 Q Q波波 STST段段對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)或或STST段段Q Q波波STST段段對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)Q Q波波0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%STST段段心電圖的動(dòng)態(tài)演變！ 相鄰的2個(gè)或多個(gè)ST段抬高 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 Q波 與以前的心電圖相比動(dòng)態(tài)改變（包括新發(fā)生的LBBB） 與1020分鐘后的心電圖相比 心肌損傷標(biāo)記物的價(jià)值A(chǔ)ACN Clinical Issues 2004;15:547-557 肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用 在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在36小時(shí)，敏感性50%

15、 在1016小時(shí)，敏感性基本上為100% 持續(xù)約710天 但要注意： 肌鈣蛋白不是完美的檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽(yáng)性率為3-13% JACC 1998;32:8-14應(yīng)用CKMB或肌鈣蛋白診斷ACS 薈萃分析22項(xiàng)研究 單次CKMB或肌鈣蛋白漏診51-63%的AMI 序列檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)79-93%的AMI Ann Emerg Med 2001;37:478-494應(yīng)用多種標(biāo)記物進(jìn)行危險(xiǎn)分層 6個(gè)胸痛中心，1005例患者 比較CK-MB,肌紅蛋白和肌鈣蛋白的價(jià)值 在入院后0,3,6,9-12,16-24測(cè)定 在準(zhǔn)確性和及時(shí)診斷方面，

16、測(cè)定多種標(biāo)記物優(yōu)于單一標(biāo)記物 肌紅蛋白有助于早期診斷Circulation 2001;103:1832-1837結(jié)論：生化標(biāo)記物 不能根據(jù)一次、單一的標(biāo)記物除外AMI 隨著時(shí)間的推移，預(yù)測(cè)效果增加 不能除外不穩(wěn)定性心絞痛 有1/41/3的非AMI性ACS肌鈣蛋白升高 多次檢測(cè)比單一檢測(cè)準(zhǔn)確性提高 有些患者的標(biāo)記物不一致AMI早期標(biāo)記物很少陽(yáng)性！一次陰性不能除外ACS！重復(fù)心肌標(biāo)志物的檢查！特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診）IIIB：中危急診科留觀IV：低危病史 高度提示ACS的癥狀已知CAD，以前缺血癥狀復(fù)發(fā)已知CAD (PCI/CABG),

17、但癥狀不同,雖無(wú)明確病史和危險(xiǎn)因素，或年齡70沒(méi)有明顯的非心源性癥狀，但強(qiáng)烈懷疑缺血 可能的缺血癥狀,糖尿病,心臟外的血管疾病或家族史臨床可能性低,沒(méi)有糖尿病或心血管疾病體檢 可能有短暫的二尖瓣返流,低血壓,心動(dòng)過(guò)速,大汗或肺水腫可能有短暫的二尖瓣返流,低血壓,心動(dòng)過(guò)速,大汗或肺水腫可能有心臟外疾病的證據(jù)（如雜音）可能有心臟外疾病的證據(jù)（如雜音）正常心電圖 必須有相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新發(fā)生的LBBB相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.05-1 mm)或降低(至少0.5mm),缺血樣T波倒置。也可能正常Q 波,長(zhǎng)期的ST-T變化,也可能正常Q 波,長(zhǎng)期的ST-T變化,也可能正常正常標(biāo)記物 TNT/C

18、KMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常無(wú)胸痛和心電圖變化時(shí)，標(biāo)記物正?；蛏哒ＵＬ幚?急診科醫(yī)生激活導(dǎo)管室（10分鐘內(nèi)）請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診,收入CCU或/PCI請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診與處理急診科觀察運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)急診科胸痛危險(xiǎn)分層表Revised 10/5/2006 懷疑ACS的胸痛或胸部不適的患者病史、體檢、心電圖IV、O2、心電監(jiān)護(hù)CKMB/TNT危險(xiǎn)分層I：AMI/STEMISST段抬高，新發(fā)生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新發(fā)生的或ST-T動(dòng)態(tài)改變IIIa和IIIb中度危險(xiǎn)ECG正?；虿幻鞔_IV：低危ECG正?；虿幻鞔_負(fù)荷試驗(yàn)/排除心源性胸痛尋找其他診斷根據(jù)指南開(kāi)始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療根據(jù)指南開(kāi)始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療藥物治療后仍有缺血性胸痛？適宜的情況下回家懷疑心源性胸痛