新鄉(xiāng)市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目

1、新鄉(xiāng)市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目申 請 書項目名稱： 項目領(lǐng)域： 農(nóng)業(yè) 工業(yè) 申請單位（簽章）： 填報日期： 年 月 日推薦部門（簽章）： 新鄉(xiāng)市科技成果轉(zhuǎn)化資金項目管理辦公室制填 報 說 明1、本申請書為申報新鄉(xiāng)市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目的文字依據(jù)。2、申請書各項內(nèi)容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時填“無”，數(shù)字一律取整數(shù)，單位名稱需填寫全稱。申請書規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，打印文字采用小四號宋體字。申請書填寫完畢，分別與可行性研究報告、相應(yīng)的附件裝訂成冊。經(jīng)項目推薦部門（單位）簽署意見并加蓋公章后報送。3、指標(biāo)說明（1）組織機構(gòu)代碼：項目承擔(dān)單位組織機構(gòu)代碼證上的標(biāo)識代碼；（2）開戶銀行必須按銀行規(guī)

2、定的標(biāo)準(zhǔn)全稱填寫；（3）信用等級：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級；（4）項目起始時間：指項目開始實施的時間；（5）計劃完成時間：指科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目資金支持該項目的完成時間，即該項目“可行性研究報告”中所列項目計劃目標(biāo)，達到項目驗收的時間。該時間一般為項目起始時間后的2年；（6）項目達產(chǎn)時經(jīng)濟效益預(yù)計：指實際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預(yù)計。一、項目概況項目概況項目名稱項目所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域農(nóng)業(yè) 101：種植業(yè)、102：畜牧業(yè)、103：水產(chǎn)業(yè)、104：林業(yè)、105：植物保護、106：動物保護、107：資源高效利用、108：農(nóng)產(chǎn)品加工、109：農(nóng)林生態(tài)環(huán)境、110：農(nóng)業(yè)裝備、111：農(nóng)業(yè)信息技術(shù)

3、、112：生物技術(shù)與產(chǎn)品工業(yè) 201：電子信息、202：生物醫(yī)藥、203：新材料、204：光機電一體化、205：資源與環(huán)境、206：新能源與高效節(jié)能技術(shù)來源 1、自主研究開發(fā) 2、合作（委托）研究開發(fā) 3、國內(nèi)其他單位技術(shù) 4、國外技術(shù)技術(shù)水平 1、國際首創(chuàng) 2、國際領(lǐng)先 3、國際先進 4、國內(nèi)首創(chuàng) 5、國內(nèi)領(lǐng)先 6、國內(nèi)先進 7、一般水平項目科技成果類別編號（登記號）經(jīng)費投入（萬元）申請資助自籌銀行貸款風(fēng)險投資其他項目起止時間2014年1月 至 2015年12月項目現(xiàn)有經(jīng)濟效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)年銷售收入萬元年出口創(chuàng)匯萬美元年納稅總額萬元年凈利潤萬元市場占有率國內(nèi)： % 國外： %執(zhí)行期

4、內(nèi)項目預(yù)期累計經(jīng)濟效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)累計銷售收入萬元累計出口創(chuàng)匯萬美元累計納稅總額萬元累計凈利潤萬元市場占有率國內(nèi)： % 國外： %二、企業(yè)概況申請單位概況單位名稱單位性質(zhì) 1、企業(yè) 2、科研院所 3、高等學(xué)校 9、其他企業(yè)登記注冊類型 1、國有企業(yè) 2、集體企業(yè) 3、股份合作企業(yè) 4、聯(lián)營企業(yè) 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私營企業(yè) 8、港澳臺投資企業(yè) 9、外商投資企業(yè)注冊時間組織機構(gòu)代碼通信地址聯(lián) 系 人手機傳真郵政編碼電子郵箱開戶銀行賬號信用等級所在省級產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)獲得省級以上技術(shù)研發(fā)資質(zhì)情況 1、高新技術(shù)企業(yè)2、工程技術(shù)研究中心3、重點實驗室 4、工程研究中心 5、企業(yè)技術(shù)

5、中心 6、工程實驗室 7、創(chuàng)新型企業(yè) 8、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心 9、其他（ ）職工總數(shù)中級職稱技術(shù)人員高級職稱技術(shù)人員單位注冊資金 萬元上年末總資產(chǎn) 萬元上年度營業(yè)總收入 萬元上年度凈利潤 萬元上年度納稅總額 萬元上年度出口創(chuàng)匯 萬美元上年末資產(chǎn)負(fù)債率 %上年度研發(fā)費用總額 萬元三、項目的立項依據(jù)和意義（說明國家有關(guān)產(chǎn)業(yè)技術(shù)政策，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展水平和趨勢等）四、項目創(chuàng)新點、主要研究開發(fā)內(nèi)容及目標(biāo)（實施方案、技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)路線和技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)等）五、實施本項目已具備的條件（說明已具備的技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎(chǔ)、成果轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)化等情況）六、項目經(jīng)費預(yù)算及支出（單位：萬元）支出方向金額

6、主要用途一、研發(fā)費用（一）直接費用1設(shè)備設(shè)施費2材料費 3測試化驗加工費 4燃料動力費 5差旅費 6會議費7國際合作與交流費8出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費9勞務(wù)費10專家咨詢費11其它費用（二）間接費用二、生產(chǎn)建設(shè)支出三、其他支出合 計七、項目的預(yù)期經(jīng)濟、社會和環(huán)境效益八、項目實施的計劃進度和階段目標(biāo)任務(wù)申請單位意見： 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日財政（財務(wù)）主管部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日科技主管部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日附件：新鄉(xiāng)市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目可行性研究報告提綱一、項目概述二、項目技術(shù)情況（一）簡述（二）項目創(chuàng)新點（三）知識產(chǎn)權(quán)狀況三、項目實施方案（一）項目的內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項目組織實施方案（三）項目產(chǎn)品市場調(diào)查與競爭能力預(yù)測（四）投資預(yù)算與資金籌措（五）項目實施風(fēng)險評價（包括技術(shù)、市場、財務(wù)風(fēng)險）（六）項目實施計劃進度四、項目預(yù)期目標(biāo)（一）預(yù)