組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療心肺聯(lián)合移植術(shù)后病人的護(hù)理-2019年文檔

1、組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療心肺 聯(lián)合移植術(shù)后病人的護(hù)理心肺聯(lián)合移植術(shù)（combined heart lung transplantation ，CHLT）是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療終末期心肺疾病的唯一有效的方法，全球每年僅實(shí)施約100 例心肺聯(lián)合移植1 ， 2 。該手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多3 。 CHLT術(shù)后圍手術(shù)期處理復(fù)雜，因?yàn)榇祟?lèi)患者術(shù)前心肺功能及全身一般情況極差， 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大， 術(shù)后常發(fā)生多器官的復(fù)雜病理生理變化，大多需要體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)（ECLS的支持，筆者總結(jié)了 2例CHLT術(shù)后 采用體外膜肺氧合（ECMO聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CBP治療的 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下：

2、1 一般資料1.1 病歷資料病例 1，男 44 歲，術(shù)前診斷為先天性心臟，病室間隔缺損、重度肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征。病例2：男性， 56 歲，術(shù)前診斷為擴(kuò)張性心肌病伴肺動(dòng)脈高壓。1.2 ECMO及CBP臺(tái)療方法1.2.1 治療設(shè)備：ECMO 治 療 均 采 用 Medtronic 系統(tǒng)：成 人 ECMO 套包、 550 型 離 心 泵、 17Fr 及 21Fr 插 管 管路、HICO-VAR10THERM550箱、空氧混合調(diào)節(jié)器。CBP臺(tái)療采 用aquarious CRRT機(jī)器及配套管路，濾器采用費(fèi)森 AV60Q置 換液采用成都青山利康成品置換液。1.2.2 血管通路：2例患者均采用靜脈-

3、動(dòng)脈ECM（OVA-ECM）O治療模式，ECMO1路均選擇經(jīng)皮穿刺置入右側(cè)股靜脈及股動(dòng)脈； CBP血管通路1例采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入 11.5Fr/13.5CM雙腔透 析導(dǎo)管，1 例采用左側(cè)股靜脈置入12Fr/24CM 雙腔透析導(dǎo)管。1.2.3 治療方法： 兩例ECMOB療均采用VA-ECMO（式，血 流量2400-4200ml/min ,治療時(shí)間96/244h ; CBP臺(tái)療均采用前 稀釋CVVH英式，前稀釋輸入置換液， 置換速度為2-3L/h ,治 療時(shí)間 224/366h ； 患者均使用外周肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間（ACT維持在140-180S之間，CBP治療無(wú)需額外抗凝，12-24h 更

4、換濾器及管路配套。2 .結(jié)果2例患者術(shù)后ECMOt助，患者均恢復(fù)自主心律。1 例患者ECMOt助96小時(shí)，CBPffi助224小時(shí)成功撤離，脫機(jī)后 病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。1例患者ECMOt助244小時(shí)，CBP輔助 366 小時(shí)，因?yàn)榉纬鲅獰o(wú)法脫機(jī)而放棄治療。3 護(hù)理3.1 特護(hù)組成及加護(hù)病房隔離要求由心臟移植專(zhuān)科護(hù)士、體外循環(huán)組和血液凈化組3 名護(hù)士組成特護(hù)組，各負(fù)其責(zé)。心臟移植專(zhuān)科護(hù)士系統(tǒng)掌握病人病情，體外循環(huán)組和血液凈化組負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、觀察和記錄體外循環(huán)治療參數(shù)調(diào)節(jié)以及與主管醫(yī)師的溝通。病人術(shù)后安排在單人層流隔離病房，感染可降低患者的成活率，是導(dǎo)致死亡的重要原因4 ，因此，預(yù)防感

5、染是治療期間的重要工作，主要消毒隔離措施包括：每日空氣消毒機(jī)消毒 2 次，每次30 分鐘；物體表面及醫(yī)用設(shè)施每日用物體表面消毒劑擦拭消毒2 次； 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出按照隔離病房管理規(guī)范嚴(yán)格要求， 帽子口罩隔離衣穿戴規(guī)范，接觸病人前后流水洗手或快速手消毒劑消毒，控制人員流動(dòng)、利于感染控制5 。3.2 ECMO聯(lián)合CBP臺(tái)療的護(hù)理3.2.1 體外循環(huán)支持系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理在實(shí)際工作中CBP、ECMGB不同程度地造成病人血容量的不穩(wěn)定，如不能有效地穩(wěn)定控制液體出入量，勢(shì)必帶來(lái)嚴(yán)重的后果。所以必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓?，調(diào)節(jié)灌注量，直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復(fù)平

6、衡，使CBP ECMOF穩(wěn)地進(jìn)入支持階段。進(jìn)入支持階段后，q2h測(cè)量血?dú)夥治?、血? 次，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，保證心率在100/min 以上； 每天做床旁心電圖1 次， 早晚查腎功能1 次， 準(zhǔn)確記錄病人24h 出入水量及各種化驗(yàn)指標(biāo)的變化，在CBP、 ECMO治療中保持液體出入量平衡至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測(cè)到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)更改治療方案。3.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作治療時(shí)應(yīng)盡量減少各種接頭及三通開(kāi)放于空氣中，ECMO1道及CBP導(dǎo)管連接處可用無(wú)菌治療巾覆蓋， 每日更換一次。在CB網(wǎng)脈管路端抽血，輸液以及在配制置換液 時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。3.2.3 維持血管通路通

7、暢，妥善固定各種管道及電源線路ECM蓿道及CBP導(dǎo)管連接復(fù)雜，維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、扭 曲 、 污染、 漏血、 滲出、 凝血等。防止因病人體位的變動(dòng)導(dǎo)致雙腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。翻身時(shí)注意保護(hù)管路，減少不必要的體位變動(dòng)。對(duì)于煩躁病人給予適當(dāng)約束。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)靜脈壓、超濾率等指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。如發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血管通路有凝血的征象應(yīng)及時(shí)處理。過(guò)多的儀器、電源線、導(dǎo)線、管道讓護(hù)理過(guò)程中潛藏了太多的隱患 ， 這就需要護(hù)士注意儀器的擺放和電源的管理。呼吸機(jī)放在病人頭部的右上方；輸液系統(tǒng)在病人頭部的左上方；CBP導(dǎo)管穿刺在頸內(nèi)靜脈時(shí)，機(jī)器擺放于床左上方，在股靜脈時(shí)CB

8、P擺放在床的右下角；ECMOI器擺放在床左下角，這樣合理布局有利于操作。電線、導(dǎo)線過(guò)多應(yīng)將線路捋好，沿床下架子分別固定好，插座固定在床架子上，地上保證無(wú)線無(wú)插座，電源插頭應(yīng)分開(kāi)插放，避免電壓過(guò)大造成短路、燒毀， 發(fā)生危險(xiǎn)。3.2.4 保證輸入體內(nèi)的體外循環(huán)血液溫度與患者體溫一致ECMO支持及CBP臺(tái)療時(shí)對(duì)體溫影響較大，過(guò)低的血液溫度易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而溫度過(guò)高會(huì)增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，為避免不良影響，設(shè)定水箱溫度至36.537.5度，調(diào)節(jié)CBPJ口熱器維持置換液溫度在 37度，保證回流至體內(nèi)的血液維持生理溫度。本組病例體溫最高達(dá)39-41 度， 調(diào)節(jié)水箱及置換液溫度進(jìn)

9、行物理降溫后體溫降至正常。3.2.5 凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)ECM彼持及CBP臺(tái)療期間需全身肝素化，肝素過(guò)量易導(dǎo)致出血。因此，第一個(gè)24 內(nèi)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量ACT 24小時(shí)后每2小時(shí)測(cè)量1次。同時(shí)每4小時(shí)測(cè)量PT （血漿 凝血酶原時(shí)間），APTT（血漿激活部分凝血活酶時(shí)間），血常規(guī)， 血?dú)夥治?，電解質(zhì)，根據(jù) ACT PT, APTT大小調(diào)整肝素用量。本 組病例ECM置管前均給予肝素首量20-40U/KG達(dá)到全身肝素化， 之后持續(xù)泵入肝素，按10-20u/kg/h ,根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量， 使ACT值維持在180-210S。3.3 皮膚護(hù)理由于患者身上管路較多，制動(dòng)，鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的持續(xù)泵入，多種機(jī)器輔助聯(lián)

10、合治療，是壓瘡發(fā)生的高發(fā)人群，本組病人在骨隆突部位使用硅膠墊，防壓氣墊床，保持床單位的干燥，每日床上擦浴，及時(shí)更換潮濕的看護(hù)墊，2 名患者均未出現(xiàn)壓瘡。3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ECM鯽期由于全身抗凝化，并發(fā)癥以腦出血最為嚴(yán)重，間斷喚醒，對(duì)患者的神志狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)估。另外，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，操作集中，藥物的使用選擇靜脈給藥，避免皮下注射及肌肉注射，以免增加出血的概率。晚期并發(fā)癥以栓塞常見(jiàn)，注意觀察四肢末梢皮溫、顏色及是否出現(xiàn)四肢浮腫等 5 。3.5 注意觀察患者尿液的顏色，性狀及量ECMOM CBP支持系統(tǒng)在循環(huán)過(guò)程中，致使紅細(xì)胞損傷破壞，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，加之全身肝素化，有潛在的出血危險(xiǎn)，留置導(dǎo)尿管每4-6 小時(shí)做尿常規(guī)。 留置尿管接子母式集尿袋，每小時(shí)記錄尿量并觀察尿液顏色， 每次留取不同