急診及特殊人群抗生素合理使用

1、急診及特殊人群抗生素合理急診及特殊人群抗生素合理使用使用 在美國(guó)買(mǎi)槍易而購(gòu)抗生素難 在中國(guó)買(mǎi)槍難而購(gòu)抗生素易抗生素濫用的現(xiàn)狀 各種藥店均可隨意購(gòu)買(mǎi)抗生素 飼料中添加抗生素 醫(yī)療處方中常開(kāi)抗生素 家庭藥箱中常備抗生素 感冒發(fā)燒先服抗生素急診科病人譜 發(fā)熱(包括各種感染) 創(chuàng)傷 急性心腦血管疾病 中毒、理化所致疾病 胃腸道、內(nèi)分泌等疾病,心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭發(fā)熱性疾病 感染 41% 腫瘤 18% 風(fēng)濕免疫 11.9% 其它疾病 14.4% 病因未明 14.7%感染性疾病 根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中, 細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲(chóng)病大約各占50%左右 依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右,

2、而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中 60%為抗生素,在二級(jí)醫(yī)院急診科中80%抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀 高應(yīng)用率 高不合理率 高耐藥發(fā)生率 高醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支抗生素濫用的后果 抗菌素合理應(yīng)用藥治病救命 應(yīng)用不當(dāng)毒,可致藥源性疾病, 如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染 、細(xì)菌耐藥濫用抗生素的方式 對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物 劑量不足或過(guò)大 用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染 給藥時(shí)間或途徑不當(dāng) 感染已控制仍用 過(guò)分依賴(lài)抗菌素而忽視機(jī)體或其它, 如外科引流、清創(chuàng) 產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥 無(wú)指征預(yù)防用藥抗生素濫用的原因 經(jīng)驗(yàn)性治療 臨床醫(yī)生對(duì)抗生素知識(shí)了解不夠 宣傳教育不夠 病人要求 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告

3、的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會(huì)臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組2000-2001年度調(diào)查結(jié)果年度調(diào)查結(jié)果 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率26.6%，紅霉素為73.3% 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳素霉烯類(lèi)等-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素的總體敏感率尚好，但耐藥率有逐年上升的趨勢(shì) 流感嗜血桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)敏感性有所下降，對(duì)臨床應(yīng)用時(shí)間短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國(guó)臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄 球菌中，MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均已超過(guò)30%醫(yī)院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率8

4、9.2%,社區(qū)獲得性?xún)H30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐藥性: 對(duì)氯霉素，林 可霉素，氨基糖甙類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及大 多數(shù)-內(nèi)酰胺酶類(lèi)的耐藥性較高，對(duì)糖肽類(lèi)抗生素 敏感性較好尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球 菌臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀 腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對(duì)林可霉素，氨基糖甙類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)及大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶類(lèi)的耐藥性均較高 屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對(duì)萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率尚處于較低水平臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-20012000-2001年度年度l331株腸球菌:萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感l(wèi)553株腸球菌：僅18

5、株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥19941994到到20012001年年NPRSNPRS連續(xù)連續(xù)7 7年監(jiān)測(cè)結(jié)果：年監(jiān)測(cè)結(jié)果：lICU常見(jiàn)G-致病菌對(duì)頭孢他定，頭孢噻肟，頭孢哌酮/舒巴坦和環(huán)丙沙星的總體敏感性下降，但對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的總體敏感性仍保持相對(duì)穩(wěn)定臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對(duì)美洛培南，亞胺培南，頭孢他定，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐藥率均在30%以下不動(dòng)桿菌：對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感性90%以上，其次頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：院內(nèi)感染率逐年增加，替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦以及喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的敏感性較高腸桿菌屬：對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥

6、率顯著高于大腸桿菌及肺炎克雷柏桿菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感性較高，大腸桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率超過(guò)50% 增加感染機(jī)會(huì) 延誤治療時(shí)間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會(huì)感染 正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染 免疫系統(tǒng)抑制合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn) WHO, 2001WHO, 2001 費(fèi)用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng) 把耐藥性形成的可能降到最低3R原則 Right patient Right time Right antibioticRight Patient 細(xì)菌感染的正確診斷-困難 疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的

7、合并癥)Right Time 何時(shí)開(kāi)始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療） 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案 何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）Right Antibiotic參考依據(jù)： 可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室） 病情嚴(yán)重程度 本地區(qū)的耐藥情況 藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響） 先前抗生素應(yīng)用正確選擇抗生素l 天然青霉素抗菌譜 青霉素V和G對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染l 氨芐青霉素抗菌譜 覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類(lèi)聯(lián)合用)、李斯特菌感染l 抗葡萄球菌的青霉素 甲氧西

8、林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別l 廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類(lèi)桿菌l 哌拉西林和美洛西林對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌如腸球菌和厭氧菌-內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素組合起來(lái)。如阿莫西林或替卡西林+克拉維酸，氨芐青霉素+舒巴坦，哌拉西林+他唑巴坦，能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種-內(nèi)酰胺酶恢復(fù)抗菌活性各代頭孢菌素的抗菌譜 隨著代數(shù)的提高，抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋面增大，革蘭氏陽(yáng)性菌覆蓋面減少l 第一代頭孢抗菌譜 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、

9、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽(yáng)性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果l 第二代頭孢抗菌譜 頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用l 第三代頭孢抗菌譜 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲朽、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用l 第四代頭孢抗菌譜 正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟（馬斯平）保持對(duì)假單胞革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類(lèi)（頭孢西丁、頭孢美

10、唑、頭孢替坦）與第二代相似，但對(duì)厭氧菌包括類(lèi)桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng)l 碳青霉素烯類(lèi)抗生素 亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽(yáng)性菌（除外MRSA）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。l 氨基甙類(lèi)抗菌譜 需氧革蘭氏陽(yáng)性 無(wú)抗厭氧菌作用 腸球菌：僅為革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)用。l 甲硝唑抗菌譜 厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染 對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，包括難辨梭菌 選擇應(yīng)用于滴蟲(chóng)病，賈第鞭毛蟲(chóng)病、阿米巴 病治療，聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌l 喹諾酮類(lèi)抗菌譜

11、 大對(duì)數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性，許多不典型菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新的喹諾酮類(lèi)藥物（左氧氟沙星、司帕沙星、格里沙星、超威沙星）對(duì)抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用l 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜 克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，具有良好的抗鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物（MAC）的作用，克紅霉素用于幽門(mén)螺桿菌治療，阿齊霉素治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染。其它抗菌素的抗菌譜l 克林霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，許多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染l 萬(wàn)古霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌，特別是MRSA葡萄球菌抗菌藥物的

12、作用機(jī)理l 抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如-內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素、桿菌肽l 抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和氯霉素l 干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類(lèi)DNA回旋酶，利福霉素DNA依賴(lài)RNA多聚酶，三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需的四氧葉酸l 抑制菌體細(xì)胞膜的功能：如二性霉素B，吡咯類(lèi)藥物，制霉菌素殺菌和抑菌抗菌藥物 殺殺 菌菌 抑抑 菌菌-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢 四環(huán)素碳素霉烯類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 氯霉素氨基甙類(lèi) 克林霉素喹諾酮類(lèi) 磺胺類(lèi)糖甙類(lèi)(萬(wàn)古霉素、肽可霉素)利福平甲硝唑 抗菌素的時(shí)間依賴(lài)和劑量依賴(lài) 時(shí)間依賴(lài) 劑量依賴(lài) -內(nèi)酰胺類(lèi) 氨基甙類(lèi) 萬(wàn)古霉素 喹諾酮類(lèi) 氯霉

13、素 時(shí)間依賴(lài)性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥 劑量性依賴(lài)抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類(lèi)抗生素抗菌藥物后效應(yīng) 細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌藥物撤離后的一段時(shí)間里仍不生長(zhǎng) 機(jī)制：l 殘余藥物與靶蛋白結(jié)合，細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時(shí)間延長(zhǎng)可能起一定作用l 細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類(lèi)、碳素酶烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和萬(wàn)古霉素細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物 有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的防御作用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。

14、四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、利福霉素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素 肝肝 臟臟 為為 主主 腎腎 臟臟 為為 主主 頭孢呱酮 氨基甙類(lèi) 氯霉素 氨曲南 克林霉素 頭孢菌素 強(qiáng)力霉素 亞胺培南 紅霉素 喹諾酮類(lèi) 甲硝唑 青霉素 奈呋西林 三甲氧芐胺嘧啶 利福平 四環(huán)素類(lèi) （強(qiáng)力霉素除外） 磺胺甲基異惡唑 萬(wàn)古霉素能穿透血腦屏障用于CNS感染 青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、可林霉素、氨基甙類(lèi)不能進(jìn)入CNS合理應(yīng)用抗生素根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血

15、腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬(wàn)古霉素、復(fù)達(dá)欣、泰能、羅氏芬+丁安卡那聯(lián)合用藥對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用合理應(yīng)用抗生素制定抗生素應(yīng)用指南制定抗生素應(yīng)用指南l 膈上感染革蘭陽(yáng)性菌多見(jiàn)-青霉素類(lèi)抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見(jiàn)-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素l 病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素l 用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開(kāi) l 各級(jí)醫(yī)師開(kāi)藥范圍l 低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理應(yīng)用抗生素原

16、則上使用窄譜抗生素l 廣譜抗生素需控制用藥時(shí)間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個(gè)窄譜抗生素l 抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天l 預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別l 預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時(shí)使用抗生素，有感染者稱(chēng)治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯(cuò)誤的合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果l 以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無(wú)進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素l 盡量不同時(shí)使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲(chóng)藥物l 不解決問(wèn)題，反而造成抗菌藥物的過(guò)度使用，藥物的毒副作用增加藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)l 藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（P

17、D）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)l 在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性分為三類(lèi)：濃度依賴(lài)、時(shí)間依賴(lài)和時(shí)間依賴(lài)且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物濃度依賴(lài)性抗菌藥物l 包括氨基糖甙類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)，兩性霉素B等l 殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不大l 提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過(guò)最低毒性劑量，對(duì)治療窗比較窄的氨基糖甙類(lèi)藥物尤應(yīng)注意時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物l -內(nèi)酰胺酶類(lèi)，林可霉素類(lèi)l 抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小l 主要評(píng)價(jià)參數(shù)：大于最低抑菌濃度時(shí)間(TMIC)和大于

18、最低抑菌濃度藥一時(shí)曲線下面積(AUCMIC) l 提高抗菌效能：l 血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥l 制成長(zhǎng)效緩釋劑型，使抗菌藥物較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不斷的釋放 入血l 藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)間依賴(lài)性且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物l 阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)l 時(shí)間依賴(lài)性，但PAE較長(zhǎng)，因此給藥間隔適當(dāng)延長(zhǎng)，也可通過(guò)增加給藥劑量來(lái)提高PK/PDl 評(píng)價(jià)指標(biāo)：Auco-24(藥時(shí)曲線下面積)/MICl 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類(lèi)藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴(lài)性，克拉霉素和阿齊霉素呈時(shí)間依賴(lài)性l 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度

19、高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用干預(yù)策略l 抗生素尤其是頭孢菌素類(lèi)應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素l 抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類(lèi)抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時(shí)間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用l Raymond DP將一年的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是存活率的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，是減少I(mǎi)CU病人感染的非常有前景的方法細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 抗感染治療遵循的思路： 細(xì)菌感染抗生素細(xì)菌耐藥開(kāi)發(fā)新抗生

20、素 抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時(shí)，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來(lái) 細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體機(jī)體抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代謝、排泄代謝、排泄 防御、免疫防御、

21、免疫細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 機(jī)體機(jī)體非特異免疫非特異免疫特異性免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞活化 細(xì)胞和體液免疫細(xì)胞和體液免疫 治療效果治療效果抗菌藥物抗菌藥物 病原微生物病原微生物 機(jī)體機(jī)體藥效學(xué)藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥物劑量藥物劑量降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)

22、特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見(jiàn)ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略 在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定 VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間（7天）以及近期（15天）使用過(guò)抗生素，而導(dǎo)致VAP的主要是多 重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和萬(wàn)古霉素的聯(lián)合方案敏感降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)

23、用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時(shí)應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級(jí)換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過(guò)渡到單藥治療，以避免過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥 MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬(wàn)古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時(shí)。對(duì)腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日 銅綠假單胞菌：對(duì)頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用

24、針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥 大腸埃希菌：因同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點(diǎn)，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類(lèi)藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類(lèi)藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點(diǎn)） 肺炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點(diǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次靜點(diǎn)，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類(lèi)藥針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥 不動(dòng)桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因?yàn)樵撍幉槐籄mpC酶破壞 特殊情況下抗生素的選擇肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，較肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，如林可霉素，克林霉素 主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類(lèi)、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、兩性霉素、酮康唑、咪康唑等肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、