公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書

1、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱）：工程項(xiàng)目即將申請施工許可證，按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定、江西省公路水運(yùn)工程質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則和“*市*質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則或規(guī)定”等規(guī)定，特申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)?，F(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料（見附表），請審核并給予辦理。附件：質(zhì)量監(jiān)督申請有關(guān)資料（附表1-10）申請單位（公章）年月日注：本申請書由建設(shè)單位在辦理施工許可前提交項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)，辦理監(jiān)督手續(xù)。附表1質(zhì)量監(jiān)督申請資料表項(xiàng)目名稱：序號項(xiàng)目份數(shù)備注1工程概況一覽表基本情況一覽表2主要結(jié)構(gòu)物工程一覽表（可考慮提供電子版）3建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）組織機(jī)構(gòu)情況表4監(jiān)理合同段一覽表5施工

2、合同段一覽表6監(jiān)理合同段主要人員一覽表7施工合同段主要人員一覽表8設(shè)計(jì)合同段一覽表9試驗(yàn)檢測合同段及主要人員一覽表10建設(shè)程序?qū)徟募た膳鷱?fù)文件11初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件12施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件13項(xiàng)目現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)成立文件14監(jiān)理單位有關(guān)資格預(yù)審文件、招標(biāo)文件、資格預(yù)審申請文件、投標(biāo)文件每個招標(biāo)類別各提交1份（可提供簽章完整的PDF文件）15文件合同協(xié)議書16監(jiān)理單位資質(zhì)證書17監(jiān)理計(jì)劃及細(xì)則按項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人要求提交（可提供簽章完整的PDF文件）18監(jiān)理工程師（包括試驗(yàn)檢測及安全、環(huán)保監(jiān)理人員）資格證書、注冊登記表19資格預(yù)審文件、招標(biāo)文件、資格預(yù)審申請文件、投標(biāo)文件每個招標(biāo)類別各提交1份（可提供簽

3、章完整的PDF文件）20施工單位合同協(xié)議書21施工單位資質(zhì)證書22有關(guān)文件主要人員（包括試驗(yàn)檢測人員等）執(zhí)業(yè)資格及職稱證書23實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)每個招標(biāo)類別各提交1份。另：有特大橋、特長隧道的合同段需提交1份。（可提供簽章完整的PDF文件）24勘察勘察、設(shè)計(jì)合同文件25設(shè)計(jì)勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)證書26有關(guān)文件主要設(shè)計(jì)圖紙按項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人要求提交（可提供電子版）27試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)有關(guān)文件試驗(yàn)檢測合同文件28試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級證書29試驗(yàn)檢測人員資格證書及注冊登記表30落實(shí)質(zhì)量安全責(zé)任制有、人、亠大乂件參建單位工程質(zhì)量安全責(zé)任登記表31工地試驗(yàn)室備案乂件參建單位工地試驗(yàn)室備案資料注：各參建單位主要人員變更必須

4、及時報質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)備案并在網(wǎng)上進(jìn)行變更登記項(xiàng)目名稱建設(shè)單位項(xiàng)目簡介設(shè)計(jì)單位審批單位批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時間項(xiàng)目立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計(jì)時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）路面型式工程概算（萬元）建安費(fèi)（萬元）合同價（萬元）批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）（擬）開工時間（擬）交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計(jì)長度（m）特長隧道（座）累計(jì)長度（m）大橋（座）累計(jì)長度（m）長隧道（座）累計(jì)長度（m）中橋（座）累計(jì)長度（m）中隧道（座）累計(jì)長度（m）短隧道（座）累計(jì)長度（m）合同段、施工、施工合同段（個）施工單位（家）監(jiān)理單位數(shù)量監(jiān)理合同段（個）監(jiān)理單位（家）注：隧道“

5、累計(jì)長度”為各隧道進(jìn)出口端墻之間距離（左右幅長度不一的，以長者計(jì)）的總和。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報日期序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)型式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：1.此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋和隧道的工程信息（普通國省干線公路和農(nóng)村公路應(yīng)填寫小橋、涵洞工程信息）。2隧道長度為隧道進(jìn)出口端墻之間的距離（左右幅長度不一的，以長者計(jì)）。3橋梁結(jié)構(gòu)型式填寫上部構(gòu)造結(jié)構(gòu)型式；隧道結(jié)構(gòu)型式為：分離式隧道、連拱隧道、小凈距隧道。聯(lián)系人:聯(lián)系電話:填報日期:建設(shè)單位組織機(jī)構(gòu)情況表項(xiàng)目法人法人代表項(xiàng)目現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)通訊地址及郵箱值班電話設(shè)置部門部門部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話及郵

6、箱部門人數(shù)聯(lián)系人:聯(lián)系電話:填報日期:序號合同段監(jiān)理單位資質(zhì)等級合同金額（萬元）負(fù)責(zé)人監(jiān)理人員總數(shù)持（部）證人數(shù)監(jiān)理員人數(shù)所管轄施工合同段聯(lián)系人:聯(lián)系電話:填報日期:序號合同段起止樁號施工單位資質(zhì)等級項(xiàng)目經(jīng)理合同金額（萬元）注：辦理質(zhì)監(jiān)手續(xù)時可填寫路基、路面施工合同段；根據(jù)工程進(jìn)度補(bǔ)報交通安全設(shè)施、房建、機(jī)電、綠化工程等合同段相關(guān)信息。聯(lián)系人:聯(lián)系電話:填報日期:第頁共頁人員變更情況說明監(jiān)理合同段：單位名稱：聯(lián)系電話：郵編及地址：序號合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員監(jiān)理崗位（職務(wù)）姓名資格證號姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱資格證號是否進(jìn)行注冊登記若變更是否經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)監(jiān)理負(fù)責(zé)人（總監(jiān)或駐地）橋梁監(jiān)理工程師安全監(jiān)理

7、工程師監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)框圖注：實(shí)行二級監(jiān)理機(jī)構(gòu)的，應(yīng)分別填寫此表。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報日期:第頁共頁項(xiàng)目名稱施工單位名稱合同價（萬元）序號合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名執(zhí)業(yè)資格及資格證書號學(xué)歷專業(yè)職稱姓名執(zhí)業(yè)資格及資格證書號學(xué)歷專業(yè)職稱是否外聘若變更是否經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)合同規(guī)定人員變動情況說明序號合同段勘察、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級合同金額（萬元）合同內(nèi)容（設(shè)計(jì)任務(wù)）聯(lián)系人:聯(lián)系電話:填報日期:合同段號試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱資格等級合同價（萬元）合同主要內(nèi)容合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名資格證書號職稱執(zhí)業(yè)資格專業(yè)姓名資格證書號執(zhí)業(yè)資格專業(yè)職稱從事檢測工作年限是否外聘若變更是否經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)合同段號試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱資格等級合同價（萬元）合同主要內(nèi)容合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名資格證書號職稱執(zhí)業(yè)資格專業(yè)姓名資格證書號執(zhí)業(yè)資格專業(yè)職稱從事檢測工作年限是否外聘若變更是否經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報日期:交工驗(yàn)收工程質(zhì)量檢測申請書*工程質(zhì)量監(jiān)督站（局）：*項(xiàng)目*合同段于*年*月*日完成了合同要求的各項(xiàng)內(nèi)容，施工、監(jiān)理單位按照公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)（JTGF80/1-2004）及相關(guān)規(guī)定對工程質(zhì)量評定合格，并按照江西省公路建設(shè)項(xiàng)目文件材料立卷歸檔管理辦法（試行）的有關(guān)要求完成交工文件的收集、整理及歸檔工作。根據(jù)公路工程竣（交）工驗(yàn)收辦法和江西省公路水運(yùn)工程質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則和“*市*質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則