新住院病案首頁填寫培訓(xùn)（課堂PPT）

1、1住院病案首頁住院病案首頁部分項目部分項目填寫說明培訓(xùn)成都新都西橋醫(yī)院成都新都西橋醫(yī)院內(nèi)二科內(nèi)二科2015.12.222015.12.22新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 2 醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式 婚姻婚姻 健康卡號健康卡號 現(xiàn)住址現(xiàn)住址 第第N N次住院次住院 戶口地址戶口地址 病案號病案號 工作單位及地址工作單位及地址 年齡年齡 聯(lián)系人聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系” 新生兒情況填寫新生兒情況填寫 入院途徑入院途徑 出生地出生地 籍貫籍貫 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別 身份證號身份證號 實際住院天數(shù)實際住院天數(shù) 職業(yè)職業(yè) 門（急）診診斷門（急）診診斷 填寫說明填寫說明 新住院

2、病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 3 出院診斷：出院診斷： 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。診斷，包括并發(fā)癥和合并

3、癥。 填寫說明填寫說明 新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 4 主要診斷主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）因的疾病（或健康狀況） 原則：原則： 患者出院過程中對身體健康危害最大患者出院過程中對身體健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷住院時間最長的疾病診斷主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 5 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診

4、手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；要診斷；主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 6 該診斷可以包括疾病該診斷可以包括疾病, ,損傷損傷, ,中毒中毒, ,體征體征, ,癥狀癥狀, ,異常發(fā)現(xiàn)，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素?；蛘咂渌绊懡】禒顟B(tài)的因素。主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 7主要診斷

5、的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 8 多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 9 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病。主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 10主要診斷的選擇主要診斷的選擇 腫瘤：腫瘤：新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 11 腫瘤：腫瘤：

6、主要診斷的選擇主要診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 12 其它診斷定義：其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和響所接受的治療和/ /或住院時間的情況?；蜃≡簳r間的情況。 其它診斷：其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。引起的病癥。 伴隨癥：伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一指與主要疾病和

7、并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷的選擇其他診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 13填寫要求：填寫要求： 填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥 在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫至輕的順序填寫 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治和并發(fā)癥的診斷、治療

8、及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和療處理；診斷性操作；增加護理量和/ /或監(jiān)測），應(yīng)視或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。其他診斷的選擇其他診斷的選擇新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 14 入院病情入院病情 有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確；有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確； 臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或 入院時該診斷為可疑診斷；入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明；情況不明：對

9、應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診 斷的診斷條目。斷的診斷條目。填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 15 損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 病理診斷病理診斷 、病理號、病理號 藥物過敏藥物過敏 死亡患者尸檢死亡患者尸檢 血型血型 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 16 簽名簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主

10、任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師。職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽名欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 17 簽名簽名責任護士：指在已開展責任制護理的科室負責本患者整體責任護士：指在已開展責任制護理的科室負責本患者整體 護

11、理的責任護士；護理的責任護士； 編碼員：指負責病案編目的分類人員；編碼員：指負責病案編目的分類人員；質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士；質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士； 質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 18 手術(shù)及操作編碼；手術(shù)及操作編碼； 手術(shù)級別手術(shù)級別根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的 阿拉伯數(shù)字

12、：一級手術(shù)（代碼為阿拉伯數(shù)字：一級手術(shù)（代碼為1 1） 二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2 2） 三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3 3） 四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4 4） 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 19手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作的概念：主要手術(shù)及操作的概念：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 在在ICD-9ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操

13、作分為診斷性臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。 新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 20手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作選擇原則：主要手術(shù)及操作選擇原則： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相 對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要 診斷的病癥而施行的

14、。診斷的病癥而施行的。 一般是風險最大、難度最高、花費最多的一般是風險最大、難度最高、花費最多的 手術(shù)和操作。手術(shù)和操作。 新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 21手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作的填寫要求：手術(shù)及操作的填寫要求： 填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要 手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順 序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操序為：首先選

15、擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操 作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期 順序逐一填寫。順序逐一填寫。新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 22手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作的填寫要求：手術(shù)及操作的填寫要求： 對于僅有操作的選擇原則：對于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操 作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別 是有創(chuàng)的治療性操作）。是有創(chuàng)的治療性操作）。

16、 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別 是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 23 切口愈合等級（按以下要求填寫切口愈合等級（按以下要求填寫) ) 0 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手

17、術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù) 類切口：類切口：/甲甲 無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 24 切口愈合等級：切口愈合等級： 類切口：類切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 沾染切口沾染

18、切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 25 切口愈合等級：切口愈合等級： 類切口：類切口：/甲甲 感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定 愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。拆線或無需拆線，愈合情況尚

19、未明確的狀態(tài)。 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 26 麻醉方式麻醉方式 離院方式：離院方式： 醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1 1） 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2） 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3 3） 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4 4） 死亡（代碼為死亡（代碼為5 5） 其他（代碼為其他（代碼為9 9） 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 27 是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃：指患者本

20、次住院：指患者本次住院出院后出院后3131天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的果有再住院計劃，則需要填寫目的 。 顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。傷的患者需要填寫昏迷時間。 填寫說明填寫說明新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 28填寫說明填寫說明 住院費用：

21、總費用指患者住院期間發(fā)生的與住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫?？刹惶顚?。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫寫“自付金額自付金額”。 新住院病案首頁填寫培訓(xùn)新住院病案首頁填寫培訓(xùn)病案質(zhì)控中心病案質(zhì)控中心 29 綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。用。 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生