血管超聲課件上

1、 隨著國(guó)人生活水平、生活環(huán)境的不斷改變，老齡化問(wèn)題的形成，腦血管病變（CVD）的發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)。 CVD是造成人類死亡和致殘的重要原因，是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)死亡原因調(diào)查中已居首位。有資料報(bào)道CVD中70%-80%是缺血性腦血管?。↖CVD）。 ICVD的發(fā)病可由顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈血管病變引起，特別是頸動(dòng)脈硬化性缺血性腦血管病的發(fā)生，愈來(lái)愈引起臨床的重視，確定腦血管病變的部位是采用不同治療方法的關(guān)鍵。 采用彩色多普勒多普勒血流顯像（CDFI）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）技術(shù)相結(jié)合，可早期、準(zhǔn)確地檢出顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的變化，確定病變的部位，為臨床選擇實(shí)施治療方法，預(yù)防

2、和減少缺血性腦血管病的發(fā)生，具有重要的臨床意義。彩色多普勒多普勒血流顯像（CDFI）臨床價(jià)值 二維超聲臨床價(jià)值：1、確定血管的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)；2、確定病變發(fā)生的部位及其范圍；3、計(jì)算局部管徑或面積的狹窄百分比；4、確定病變的結(jié)構(gòu)構(gòu)成；5、追蹤病變的發(fā)展和消退；6、準(zhǔn)確引導(dǎo)脈沖多普勒或彩色多普勒確定取樣部位； 脈沖多普勒臨床價(jià)值1、通過(guò)頻譜評(píng)價(jià)血管有無(wú)機(jī)能障礙；2、通過(guò)多普勒聲頻信號(hào)評(píng)價(jià)血管血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；3、血流指標(biāo)定量測(cè)定；4、判斷血流方向，鑒別血流類型；5、提高血流指標(biāo)的變化提示顱內(nèi)遠(yuǎn)端的病變；6、有助于血栓的診斷； 臨床適應(yīng)癥1、血管狹窄，閉塞，痙攣，畸形；2、動(dòng)脈硬化早期預(yù)測(cè)，短暫性腦

3、缺血發(fā)作；3、腦供血不足，腦梗塞，椎基底動(dòng)脈供血不足；4、高血壓病，高脂血癥，冠心病，糖尿??；5、大動(dòng)脈炎；6、頸動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈體瘤，動(dòng)靜脈漏；7、鎖骨下盜血綜合癥；8、眩暈；9、證實(shí)證實(shí)腦死亡；10、手術(shù)前后療效評(píng)價(jià)； 頸部血管超聲檢查 與缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè)彩色多普勒臨床價(jià)值1、非創(chuàng)傷性血管造影，提供截面血管造影；2、探查血流狀態(tài)判斷血流性質(zhì)；3、判斷血流方向及類型；4、通過(guò)顏色亮度對(duì)血流速度作宏觀了解；5、直觀、形象快速、檢查第一節(jié)CDFI頸部血管超聲檢查 采用CDFI檢測(cè)技術(shù)，可以對(duì)顱外段動(dòng)脈硬化病變的部位、范圍、血管狹窄的程度和血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 一、頸部血管的應(yīng)用

4、解剖 二、超聲檢查方法及注意事項(xiàng) 三、血管的正常聲像圖頸動(dòng)脈解剖 頸部動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈弓。 右頸總動(dòng)脈及右鎖骨下動(dòng)脈通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓相連接。 左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈分別起源與主動(dòng)脈弓。 頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣處分為頸內(nèi)與頸外。該分叉處稍膨大又稱壺腹部或球部。 頸外動(dòng)脈初在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)后繞至其外側(cè)，并有許多分支。 頸內(nèi)動(dòng)脈先在頸外動(dòng)脈后外側(cè)上行，以后位于頸外的后內(nèi)側(cè)，并垂直上升達(dá)顱底，在頸外段沒(méi)有分支。 頸總動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈體表投影：下方為胸鎖關(guān)節(jié)，上方為下頜角與乳突連線的中點(diǎn)，兩者連線即為頸總動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈體表投影。椎動(dòng)脈解剖 椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈第一段，為鎖骨下動(dòng)脈最大的分支分四段(V1

5、-V4)。13段為顱外段椎動(dòng)脈。4段是顱內(nèi)段椎動(dòng)脈。 V1段為脊椎段或橫突前段，起自鎖骨下動(dòng)脈（SCA）起始部至C6椎體橫突孔。于前斜角肌和頸長(zhǎng)肌之間上行長(zhǎng)約4CM。 V1段大多起始于SCA背側(cè)，很少起始于SCA腹側(cè)；通常在其進(jìn)入C6橫突孔前發(fā)生扭曲。 椎動(dòng)脈的V1段的意義在于動(dòng)脈粥樣硬化的改變多發(fā)生于起始段。 V2段是從C6橫突延伸至第二頸椎出口。V2段只能在椎間顯示，因椎骨聲影不能提供足夠的視窗。 V3段是從第二頸椎至椎管端后，最后經(jīng)枕骨大孔如顱腔。V3段在入顱前大都能顯示。 V4段是顱內(nèi)段，在橋腦下端左右匯合成基底動(dòng)脈?？梢杂媒?jīng)顱多普勒探查。 椎動(dòng)脈常見(jiàn)解剖變異 起源異常 最常見(jiàn)的起源異

6、常是左側(cè)椎動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出，發(fā)生率達(dá)5%。 行走變異 在這類變異中椎動(dòng)脈多從C5而不是C6水平進(jìn)入椎體橫突孔，個(gè)別可以從C4水平進(jìn)入椎體橫突孔。 94.6%C6，3.1%C5，1.8%C4，0.2%C3。檢查思路 1、理解血管超聲檢查的價(jià)值。 2、熟悉血管的解剖。 3、理解血管的功能，包括血流動(dòng)力學(xué)。 4、熟練掌握檢查方法：根據(jù)血管解剖及功能采用那種方法才能獲得理想的圖片，幫助診斷。 5、分析及判斷檢查結(jié)果，得出結(jié)論。 二、檢查方法及注意事項(xiàng) 1、血管的檢查思路 2、檢查時(shí)儀器調(diào)節(jié) 3、血管的檢查方法 4、檢測(cè)原則及內(nèi)容 5、報(bào)告書寫 6、注意事項(xiàng) 2、檢查時(shí)儀器調(diào)節(jié)體位 探頭：常規(guī)使用

7、線陣探頭，頻率5-10MHz，有時(shí)椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈近端、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端檢查時(shí)可使用3.5-5MHz的凸型探頭。 儀器調(diào)節(jié)： 1）條件：使用軟件調(diào)到頸部血管條件。 2）總增益：適當(dāng)降低增益條件使管壁和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清楚。 3）增益補(bǔ)償：采用近場(chǎng)抑制遠(yuǎn)場(chǎng)補(bǔ)償?shù)霓k法使整個(gè)一幅圖的近中遠(yuǎn)場(chǎng)界面回聲都顯示清楚，也可用TGC增益補(bǔ)償，分檔調(diào)節(jié)。 4）聚焦：根據(jù)血管所處的不同深度分段聚焦，為了清晰的顯示所要查血管的全貌，一般聚焦點(diǎn)應(yīng)放置于該血管的后緣。 體位：仰臥位、頸后墊枕，頭后仰，暴露頸部，頭偏向?qū)?cè)。 3、血管的檢查方法 橫切：從鎖骨上窩開(kāi)始。聲束先向下傾斜顯示SA起始和CCA起始，逐漸水平向上，經(jīng)CC

8、A膨大處，分出ICA和ECA。觀察血管走行、管徑、內(nèi)中膜有無(wú)增厚、管壁有無(wú)斑塊、管腔有無(wú)狹窄或閉塞。測(cè)量狹窄百分比。 縱切：探頭90度轉(zhuǎn)動(dòng)，縱切CCA，至分叉處以上探頭向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可顯示ECA，向后外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可顯示ICA。 由CCA縱切時(shí)，探頭向后外下側(cè)滑動(dòng)，可顯示橫突孔間的VA。再由此向下顯示VA的V1。測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度、斑塊大小、特點(diǎn)等。 彩色多普勒超聲血流充盈情況、引導(dǎo)脈沖多普勒超聲取樣測(cè)量各血管的血流參數(shù)。觀察有無(wú)血流變細(xì)、中斷等現(xiàn)象。4、檢測(cè)原則及內(nèi)容 1）二維觀測(cè)的內(nèi)容 常規(guī)CDFI對(duì)頸部動(dòng)脈的檢查應(yīng)該包括頸動(dòng)脈和椎 動(dòng)脈的全程檢測(cè)。檢查： CCA近端（近心端）至遠(yuǎn)端（頭側(cè)端）的全程

9、CCA球部、 ICA近端、中端及遠(yuǎn)端的全程 無(wú)名動(dòng)脈（INA） 鎖骨下動(dòng)脈（SA） 椎動(dòng)脈（VA） 確定血管位置及走行。 觀察血管壁情況：連續(xù)性、壁厚度、 內(nèi)膜、斑塊等。 觀察血管腔情況：大小、內(nèi)容等 測(cè)量狹窄百分比。2）多普勒超聲觀測(cè)的內(nèi)容 血管走行及血流方向：血管是否正常走形，有無(wú)扭曲、變異，方向是否準(zhǔn)確。 血管內(nèi)血流充盈狀況，充盈有無(wú)殘缺。 血流的速度：增快，同時(shí)分析是什么情況所致增快，血管痙攣？局部狹窄？遠(yuǎn)端阻力增加的加快？還是由于近端上游狹窄的高速?zèng)_擊血流？減慢，也要分析，當(dāng)局部高度狹窄時(shí)可以沒(méi)有常規(guī)的高流速而表現(xiàn)為低速血流，狹窄下游也表現(xiàn)低速血流，動(dòng)脈壓下降、心功能不全、循環(huán)血量減

10、少、血管阻塞、血管神經(jīng)性頭痛病人也可以出現(xiàn)血流速度減慢。 血流的性質(zhì)：層流、湍流、分流、逆流？ 異常途徑分流及反流：追蹤異常血流的出處、性質(zhì)。 脈沖多普勒流速曲線形態(tài)分析： 3）測(cè)量原則 盡量準(zhǔn)確、有代表性、可重復(fù)。 管腔徑測(cè)量：血管前壁內(nèi)緣到后壁內(nèi)緣間距，可 在長(zhǎng)或短軸上測(cè)量。 常規(guī)取點(diǎn)部位: 頸總動(dòng)脈：距分叉近端2CM，避開(kāi)囊部 頸內(nèi)動(dòng)脈：距起始段膨大部位1.0-1.5CM處 頸外動(dòng)脈：距分叉遠(yuǎn)端1-1.5CM處 椎動(dòng)脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 內(nèi)中膜測(cè)量：放大圖像，聲束垂直于管壁，使管 壁明-暗-明三條線顯示清晰，測(cè)外膜與中層之間 的界面到內(nèi)膜表面的垂直距離。 血流參數(shù)檢測(cè)：選擇

11、較為平直的管腔，在二維圖像清晰顯示的基礎(chǔ)上，于長(zhǎng)軸切面實(shí)時(shí)檢測(cè)，盡可能縮小聲束與血流方向夾角。 取樣容積的位置：避開(kāi)囊部。 頸總動(dòng)脈：距分叉近端2CM 頸內(nèi)動(dòng)脈：距起始段膨大部位1.0-1.5CM處 頸外動(dòng)脈：距分叉遠(yuǎn)端1-1.5CM處 椎動(dòng)脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 取樣容積的大?。阂磻?yīng)在一截面上的平均血流速度，必須將取樣容積的長(zhǎng)度調(diào)節(jié)到剛好覆蓋管徑。 頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈采用2-5MM, 椎動(dòng)脈采用1.5-3.0MM必要時(shí)靈活調(diào)節(jié)。 取樣角度：在血流定量測(cè)定中，影響其準(zhǔn)確性最重要的因素就是取樣角度。角度增大頻譜的幅度會(huì)被壓縮，頻譜嚴(yán)重壓縮，不僅血流的分析判斷，而且可能產(chǎn)生

12、假陽(yáng)性的診斷結(jié)果。夾角盡可能小。如能控制在15以內(nèi)，所測(cè)得的血流參數(shù)誤差均小于6%，具有極高的可信性。 原則上也要采用45-60。4）、測(cè)量參數(shù) 管腔內(nèi)徑 內(nèi)-中膜的厚度（IMT） 斑塊的大小、部位及聲波（回聲）特性。通過(guò)對(duì)斑塊的回聲及形態(tài)學(xué)特性的分析，評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。 測(cè)量狹窄百分比，包括管徑變窄率和或面積變窄率。 記錄CCA近、遠(yuǎn)端；ICA近、中、遠(yuǎn)段（ICA入顱之前的最遠(yuǎn)端）的收縮期峰值血流速度（SPV）及舒張末期流速（EDV）、RI，客觀評(píng)估頸動(dòng)脈病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。 記錄VA內(nèi)徑，走向、有無(wú)變異、 V1、V2、V3收縮期峰值血流速度（SPV）及舒張末期流速（EDV）、RI?？?/p>

13、觀評(píng)估椎動(dòng)脈病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。報(bào)告書寫包括三部分 一般項(xiàng)目 超聲描述：描述、圖像和必要的注釋 陽(yáng)性與陰性征象 二維與多普勒特征 定性和或定量參數(shù) 超聲結(jié)論：客觀，與描寫對(duì)應(yīng)。 肯定性結(jié)論 推斷性結(jié)論 現(xiàn)象描述 ：檢查頸部血管的注意事項(xiàng) 這一點(diǎn)非常重要。 1、避免間斷跳躍掃查和漏查。CDFI對(duì)頸動(dòng)脈的檢查應(yīng)該包括頸總動(dòng)脈（CCA）近端（近心端）至遠(yuǎn)端（頭側(cè)端），頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）近端、中端及遠(yuǎn)端，以及無(wú)名動(dòng)脈（INA）、鎖骨下動(dòng)脈（SA）、椎動(dòng)脈（VA）的全程檢測(cè)。 2、對(duì)ICA和VA的全程檢查的至關(guān)重要，特別是對(duì)ICA狹窄性病變的檢測(cè)，可以獲得狹窄近端，狹窄端與狹窄遠(yuǎn)端的血

14、管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的客觀影像特征。 3、當(dāng)臨床高度懷疑鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉鎖或你檢測(cè)到椎動(dòng)脈舒張期反向血流時(shí)，要加查上肢血管，通過(guò)測(cè)量上肢血管血流速度及頻譜形態(tài)推測(cè)和分析鎖骨下動(dòng)脈狀況。 三、正常頸部動(dòng)脈的超聲聲像圖正常頸動(dòng)脈的聲像圖 1、二維超聲： 與解剖學(xué)一致的形態(tài)及走行，橫切圓形、縱切管狀的搏動(dòng)無(wú)回聲。 管徑隨年齡而增大。 管壁薄而光滑，可分內(nèi)膜、中層和外膜三層。 內(nèi)膜中層厚度：1mm。內(nèi)膜呈線狀，回聲較弱、光滑；中層為暗帶區(qū)，是三層中較厚的一層，外層呈明亮的光帶。 膨大處內(nèi)膜中層厚度：1.2mm 。 頸動(dòng)脈在甲狀軟骨水平上分叉（個(gè)別人分叉過(guò)高，也有低于甲狀軟骨的），頸內(nèi)動(dòng)脈先外后內(nèi)上

15、行沿途沒(méi)有分支，內(nèi)徑寬于頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈先內(nèi)側(cè)后外，有分支。 2、彩色多普勒： 管腔內(nèi)充滿單色血流信號(hào) 層流，方向向顱，流向顱腦 僅在頸總分叉處和頸內(nèi)、頸外起始部可見(jiàn)輕度紊亂的血流信號(hào)。 3、脈沖多普勒： 收縮期主峰由左室收縮產(chǎn)生。 頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)阻力小，收縮期頻譜上升陡直，舒張期下降緩慢，整個(gè)舒張期均有較多的血流信號(hào)。 頸外動(dòng)脈循環(huán)阻力大，收縮期頻譜上升陡直，舒張期下降也快，舒張期僅有較少的血流信號(hào)。 頸總動(dòng)脈具有上述兩者的特征，循環(huán)阻力介于兩者之間，收縮期有兩個(gè)峰，第一峰大于第二峰，雙峰間有切跡，整個(gè)舒張期存在血流信號(hào)。正常頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜正常頸總動(dòng)脈頻譜正常頸外動(dòng)脈頻譜正常椎動(dòng)脈的聲像圖 椎

16、動(dòng)脈因穿越頸椎橫突孔而呈階段性顯示，多數(shù)情況下能同時(shí)顯示其前方的椎靜脈。 椎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，腔內(nèi)為無(wú)回聲，有輕微波動(dòng)。 彩色血流充盈于管腔內(nèi)。 椎動(dòng)脈頻譜與頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜相似，都為低阻力型，其不同點(diǎn)是收縮期峰值流速及平均流速比頸內(nèi)動(dòng)脈低。 椎動(dòng)脈與椎靜脈血流方向相反。正常椎動(dòng)脈頻譜ICA與ECA的區(qū)別方法位置：起始部多數(shù)ICA位于ECA的后外。分支：在頸部ICA無(wú)，而ECA有多個(gè)。 PW： ICA為低阻血流，而ECA為高阻血流管徑：ICA多數(shù)大于ECA。拍打顳動(dòng)脈時(shí)，同側(cè)ECA的PW呈鋸齒狀變化 頸部血管血流頻譜小結(jié)：層流ICA為低阻血流ECA為高阻血流CCA介于兩者之間VA為低阻血流CCA的SP

17、V 陡直，S1S2EDV清晰。EDV不降至零值。 頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈正常值頸動(dòng)脈硬化性閉塞癥 病理：動(dòng)脈內(nèi)膜下類脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚，平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分增殖，形成纖維內(nèi)膜帽，鈣化形成硬斑，斑塊內(nèi)壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合形成粥樣物質(zhì)，均可引起管腔狹窄。斑塊出現(xiàn)裂隙或潰瘍，繼發(fā)血栓，管腔閉塞。 病變部位：以CCA膨大處和ICA起始部多見(jiàn)。 高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè)第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè)一、頸動(dòng)脈硬化病變的檢測(cè)： 二維超聲 彩色多普勒超聲 脈沖多普勒超聲 狹窄程度的判斷 1、二維超聲表現(xiàn)： 內(nèi)膜中層(IMT)增厚11.5mm，不光滑，斑塊形成，管徑

18、擴(kuò)張扭曲。 斑塊的定義：當(dāng)IMT增厚1.5MM且凸向血管腔內(nèi)，則應(yīng)判斷為斑塊形成。 穩(wěn)定性斑塊：含較多纖維素和膠質(zhì)的纖維內(nèi)膜帽或規(guī)則的強(qiáng)回聲斑塊。內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 不穩(wěn)定性斑塊：表面不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻的易損斑塊。 2、彩色多普勒超聲： 狹窄處血流變細(xì)，色彩明亮或鑲嵌。 狹窄遠(yuǎn)端血流色彩變暗。 內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 閉塞處無(wú)血流，閉塞近端彩色血流中斷或逆流，可有側(cè)枝循環(huán)血流。 3、脈沖多普勒超聲： 直徑狹窄程度50%時(shí)，血流頻譜顯示狹窄部位血流速度增高，狹窄遠(yuǎn)端血流速度降低、收縮期血流加速時(shí)間延長(zhǎng)。 嚴(yán)重狹窄時(shí)，近端血管血流阻力增高。 閉塞處不能探及血流信號(hào)。 4、狹窄程度的判斷方法形態(tài)學(xué)指標(biāo)：內(nèi)徑減少百分比（直徑百分比） 面積狹窄百分比（面積百分比）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：多普勒頻譜面積與直徑百分比關(guān)系 直徑百分比： 規(guī)則狹窄?？v切或橫切測(cè)量。計(jì)算方法： 狹窄率：(D-Ds) /D 100%Ds為狹窄處實(shí)際殘留的管徑D為狹窄處原有的管徑或狹窄遠(yuǎn)端（ICA)或狹窄近端（CCA)正常部位的管徑。d1d2d3 d1dsd1d2d2d3d1dsDDD 面積百分比： 不規(guī)則的狹窄，橫切測(cè)量。計(jì)算方法： 狹窄率(A-As)/A100%As為狹窄處實(shí)際殘留管腔的面積