超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺(羅貞)

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 羅貞超聲模擬培超聲模擬培訓(xùn)訓(xùn)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺 超聲技術(shù)要點 超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的步驟 注意事項精細(xì)操作精細(xì)解剖精確定位 超聲是重要的可視化技術(shù)超聲是重要的可視化技術(shù)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范Alan S. Graham, M.D.et.al. N Engl J Med 2007;356:e21.超聲探頭與穿刺針、血管的相對關(guān)系 超聲探頭與目標(biāo)血管的相對關(guān)系 超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系 平面內(nèi)技術(shù) 平面外技術(shù) 超聲探頭、穿刺針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對

2、關(guān)系超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系長軸（縱切面）長軸（縱切面）短軸（橫切面短軸（橫切面）平面外技術(shù)平面外技術(shù) (out-of-plane)超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系平面內(nèi)技術(shù)平面內(nèi)技術(shù) (in-plane)超聲探頭、穿刺針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系 長軸平面內(nèi) 短軸平面外 切面定位切面定位不同組織超聲成像特點動脈動脈無回聲，有搏動無回聲，有搏動靜脈靜脈無回聲，可壓縮無回聲，可壓縮肌肉肌肉筋膜高回聲，肌肉低回聲筋膜高回聲，肌肉低回聲肌腱肌腱管狀高回聲線條（纖維狀）管狀高回聲線條（纖維狀）神經(jīng)神經(jīng)橫向橫向- -高回聲暈包繞的

3、多個圓或橢圓低回聲區(qū)高回聲暈包繞的多個圓或橢圓低回聲區(qū)縱向縱向- -管狀非連續(xù)低回聲線條，高回聲線條分隔管狀非連續(xù)低回聲線條，高回聲線條分隔骨骼骨骼明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影超聲圖像上動靜脈的鑒別 解剖位置 搏動 靜脈加壓時萎陷，而動脈不易壓閉 靜脈內(nèi)的靜脈瓣 超聲多普勒彩色超聲多普勒及多普勒頻譜 超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管 表淺的組織6cm 35MHz的探頭 低分辨低分辨 高穿透高穿透探頭的選擇探頭的選擇 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管 常規(guī)消毒鋪巾 探頭置入無菌套 聲學(xué)耦合 顯示血管和穿刺針 顯示針尖壓迫血管前壁造成的切跡 確認(rèn)針尖進(jìn)

4、入血管 確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管 確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入血管深靜脈穿刺包和超聲儀的準(zhǔn)備、人員的準(zhǔn)備常規(guī)消毒鋪巾，深靜脈穿刺包中各種組件準(zhǔn)備好助手將超聲探頭上抹上耦合劑后套上無菌保護(hù)套。在使用超聲引導(dǎo)穿刺前可在穿刺處用無菌水將穿刺處充分潤濕先通過在位于胸鎖乳突肌的鎖骨上三角上放置探頭找到頸內(nèi)靜脈超聲圖像上的靜脈和動脈表現(xiàn)為環(huán)狀液性暗區(qū)；用探頭輕壓皮膚時，靜脈受壓更大。Company Logo將靜脈調(diào)至屏幕正中，穿刺針沿著超聲探頭的中點刺入。顯示針尖位置或者針尖壓迫血管前壁造成的切跡在過程中,探頭必須的不斷移動來找到前進(jìn)的針頭 見針尖進(jìn)入靜脈并回抽回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出。采用超聲確認(rèn)針尖及導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈。 然后完成置管和固定。最后采用超聲確認(rèn)導(dǎo)管的位置。操 作 注 意 事 項 穿刺時需保持頭低位20，使靜脈充盈。 由于穿刺針和超聲探頭的壓迫，靜脈容易塌陷, 給穿刺帶來困難。因此超聲探頭應(yīng)輕觸皮膚。 穿刺靜脈前調(diào)整進(jìn)針角度。 若進(jìn)針已超過靜脈深度還未抽吸到血液, 即緩慢地邊吸邊退, 直至回抽到血液。 超聲引導(dǎo)穿刺也存在相關(guān)并發(fā)癥。 識別頸總動脈 識別胸膜識別胸膜 識別椎動脈識別椎動脈CAIJVIJVIJVC6C7 椎動脈管內(nèi)段椎動脈管內(nèi)段 椎動脈管外段椎動脈管外段 椎動脈橫切面椎動脈橫切面靜脈不充盈局部血腫頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管 動、靜脈重疊IJVC