定點培訓(xùn)稽核

1、定點培訓(xùn)稽核前 言 近年來，天津市醫(yī)療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍逐漸實現(xiàn)全民醫(yī)保，待遇水平顯著提高，網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負擔(dān)。但是，與和諧醫(yī)保建設(shè)相悖的欺詐騙保行為卻嚴重威脅著基金安全，侵蝕著千家萬戶利益，干擾著醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康發(fā)展。為了維護醫(yī)保運行秩序，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，現(xiàn)將歸納部分典型騙保案例，希望各位在工作中能夠嚴格自律，禁止違規(guī)欺詐行為的出現(xiàn)。 第1頁/共44頁稽核監(jiān)督部情況簡介稽核監(jiān)督部情況簡介l我中心于2004年11月在原審計處的基礎(chǔ)上成立了現(xiàn)在的稽核監(jiān)督部 (審計稽核處)l稽核監(jiān)督的職責(zé)是對全市社會保險基金的征繳、支付與內(nèi)部控制

2、的監(jiān)督稽核l對外負責(zé)基金的足額征繳和合理有效的支出的稽核l對內(nèi)負責(zé)對內(nèi)部操作流程的監(jiān)督管理。第2頁/共44頁稽核依據(jù)：稽核依據(jù)：l 社會保險稽核辦法l 天津市醫(yī)療保險政策規(guī)定l 天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議l 天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法第3頁/共44頁稽核紀(jì)律：稽核紀(jì)律： l（1）不準(zhǔn)以任何方式對外披露稽核中獲悉的被稽核對象的商業(yè)秘密及個人隱私。l（2）不準(zhǔn)利用工作之便無償占用被稽核單位的交通、通訊工具。l（3）不準(zhǔn)接受被稽核單位安排的就餐、宴請和住宿。l（4）不準(zhǔn)參加被稽核單位安排的旅游、娛樂和各種形式的聯(lián)誼活動。l（5）不準(zhǔn)接受被稽核單位的紀(jì)念品、禮品、禮金和有價證券以及報銷因公

3、、因私的費用。l（6）不準(zhǔn)向被稽核單位提出與稽核工作無關(guān)的要求。l（7）不準(zhǔn)違反稽核監(jiān)督回避制度。l（8）不準(zhǔn)擅自越權(quán)辦理稽核監(jiān)督事宜。第4頁/共44頁稽核目的：稽核目的：l維護和貫徹落實國家的社會保險政策法規(guī)，查處違規(guī)行為l確保社會保險費應(yīng)收盡收，維護參保人員的合法權(quán)益l確保社會保險待遇嚴格按政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行l(wèi)促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強對自身醫(yī)療行為的管理和規(guī)范，并對定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的違規(guī)行為進行幫助整改l促進定點醫(yī)療機構(gòu)恪守誠信，建立醫(yī)療保險誠信體系，形成醫(yī)患保三方相互依托、相互監(jiān)督、良好和諧的互動關(guān)系第5頁/共44頁稽核檢查的方式稽核檢查的方式l 稽核檢查的方式：日常檢查、重點檢查、舉報檢查l

4、 稽核檢查的程序：通知書、檢查、處理意見l 稽核檢查的方法：錄音、錄像、復(fù)印、記錄和問詢等第6頁/共44頁縱容患者冒名頂替 患者楊某某為未參保人員，冒用其兄參保人員身份先后在我市兩家三級醫(yī)院住院，并行手術(shù)治療，發(fā)生醫(yī)療費共計68149.42元，給醫(yī)保基金造成損失，是典型的冒名就醫(yī)。典型案例：第7頁/共44頁縱容患者冒名頂替l 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認真落實實名就醫(yī)制度l掛號、醫(yī)生診治、化驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)l醫(yī)保、主班護師、主管醫(yī)師三級管理案例啟示：第8頁/共44頁將非醫(yī)保項目列為醫(yī)保支付項目 某一級醫(yī)院口腔科自2009年12月1日至2010年3月17日分別為9名患者開具了“單純口底腫物切除術(shù)”共

5、計7200元，為13名患者開具了“頜面部外傷縫合術(shù)”共計6900元。經(jīng)稽核，該院口腔科尚不具備開展上述手術(shù)的條件，其申報的診療項目費用實際為患者鑲牙、洗牙等牙齒美容費用。 典型案例：第9頁/共44頁將非醫(yī)保項目列為醫(yī)保支付項目l 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理l 建立內(nèi)部檢查制度定期對本單位藥品、票據(jù)、社區(qū)站管理、重點科室情況進行檢查l 強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和執(zhí)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不串通參保人員騙取醫(yī)保基金案例啟示： 第10頁/共44頁以物充藥 以藥串藥 在某藥店儲存室內(nèi)有腳盆、枕頭、電壺等物品，同時有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)保卡號、串換藥品物品、開具票據(jù)金額等信息，存在以物充

6、藥、以藥串藥行為，涉及17名參?；颊?，涉及金額13000.50元。典型案例：第11頁/共44頁以物充藥 以藥串藥l定點服務(wù)機構(gòu)追求經(jīng)濟效益最大化不擇手段l關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理缺失l醫(yī)患聯(lián)手案例啟示：第12頁/共44頁虛假申報 在專項檢查中，通過調(diào)取某醫(yī)院的電腦記錄，發(fā)現(xiàn)該院存在刷卡掛賬現(xiàn)象，涉及參保人員25名，涉及金額58548.3元。該院院長承認，該類資金系參保職工預(yù)先突擊刷卡套取醫(yī)保費用，而后由其本人或其家屬分次取藥，且取藥時涉及非醫(yī)保用藥及醫(yī)療器械。典型案例：第13頁/共44頁虛假申報l一是要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)管理；l二是要提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）的自律意識；l三是要加強對參保人員的宣傳教育，形成誠

7、信就醫(yī)的良好社會氛圍。案例啟示：第14頁/共44頁編造處方 患者林某某自2008年1月至2009年2月申報從某一級醫(yī)院開具的中草藥費10939.26元，處方中有一味貴重藥品白花蛇，但經(jīng)查該院進藥憑證從沒有進過白花蛇的記錄，故此次申報的中草藥費為虛假申報，遞交的處方為編造處方。典型案例：第15頁/共44頁編造處方l 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行處方管理規(guī)定l 建立處方點評制度，并對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警l加強外購處方的管理。l嚴厲處罰編造處方的醫(yī)師。案例啟示：第16頁/共44頁不符合出入院標(biāo)準(zhǔn) 某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)收治的76名住院患者中，有42名患者存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。表現(xiàn)為均系在職人員，平均年齡3

8、5歲；入院診斷及癥狀雷同，椎基底動脈綜合癥28人、不穩(wěn)定性心絞痛9人、糖尿病5人；住院時間短，平均住院8.2天；輕治療重檢查，費用構(gòu)成以檢查費為主，藥品費平均僅占4.47%，所有患者住院期間全程使用心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等項目。典型案例：第17頁/共44頁不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)l 嚴格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。 l 因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。案例啟示：第18頁/共44頁掛床住院 患者葛某因糖尿病在某二級醫(yī)院住院治療，住院期間被確診為患有“抑郁癥”，患者于住院期間離院回家，于次日凌晨在家自縊死亡。但在該院病歷、護士報告簿等相關(guān)記錄中均未見患者離院記錄。護士長證實該患者在院期間曾多次回家

9、。住院患者在家中自縊證實患者存在掛床住院行為；醫(yī)院存在為掛床患者編寫體溫單、虛假病程記錄等違規(guī)行為。典型案例：第19頁/共44頁掛床住院l 患者外出期間仍屬于“住院治療”過程, 在醫(yī)院外發(fā)生意外(如病情惡化、或死亡),其家屬將與院方發(fā)生糾紛l由于病歷記載患者是在院, 醫(yī)院難以舉證沒有過錯l醫(yī)院面臨承擔(dān)民事?lián)p害賠償?shù)呢?zé)任。案例啟示：第20頁/共44頁承包科室/社區(qū)站/藥店 某醫(yī)院將特色科室承包給一家藥品經(jīng)營企業(yè)，喪失了對人事、財務(wù)、醫(yī)療安全的管理，造成該科室雇傭無資質(zhì)人員，使用目錄外藥品，違反診療常規(guī)營業(yè)數(shù)年，給患者生命帶來安全隱患，造成社?；鹆魇О儆嗳f元。典型案例：第21頁/共44頁承包科室

10、/社區(qū)站/藥店l承包科室的出現(xiàn)主要是利益驅(qū)使l一方面，醫(yī)院工作重心偏向經(jīng)濟創(chuàng)收，將科室對外承包l另一方面，承包科室直接和醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，繞過了審批取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的合法程序，在一定程度上避開了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。l醫(yī)院和承包方獲利，損害的是患者的權(quán)益，流失的是醫(yī)療保險基金。案例啟示：第22頁/共44頁藥品賬實不符 藥品虛庫管理 某醫(yī)院藥品管理混亂，醫(yī)生工作站藥品信息與藥庫出藥信息不能實現(xiàn)對接，核對該院藥品數(shù)量，數(shù)目出入較大，表現(xiàn)為實際庫存數(shù)量與計算機管理系統(tǒng)記錄不符，醫(yī)院購入藥品數(shù)量小于醫(yī)院藥品銷售數(shù)量。例如：諾新康注射液醫(yī)院記載銷售4001支，經(jīng)查醫(yī)院實際購入0支，實際庫存0支。而該

11、院為了逃避計算機藥品管理控制，竟將該藥品的庫存量虛設(shè)為“9999”的極限值。典型案例：第23頁/共44頁藥品賬實不符 藥品虛庫管理l 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)認真嚴格執(zhí)行藥品采購與銷售管理要求并將相關(guān)信息納入醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)l 嚴格執(zhí)行實庫管理l藥品院（店）內(nèi)流轉(zhuǎn)、存放有專人管理，并定期進行盤點l藥品溢缺按規(guī)定備案調(diào)整l不擅自更改系統(tǒng)，自行調(diào)整案例啟示：第24頁/共44頁無證行醫(yī) 某醫(yī)院口腔科技師曹某某無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，但在實際診療服務(wù)中，卻單獨為醫(yī)?；颊呤┬小皢渭兛诘啄[物切除術(shù)”、“頜面部外傷縫合術(shù)”等口腔治療項目，為非法行醫(yī)騙取醫(yī)?；?。典型案例：第25頁/共44頁無證行醫(yī)l定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴格管理執(zhí)

12、業(yè)醫(yī)師診療行為，不出現(xiàn)無資質(zhì)醫(yī)師行醫(yī)或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下單獨行醫(yī)的現(xiàn)象l無資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)不能為患者提供可靠的醫(yī)療服務(wù)，損害了參保人員的利益，案例啟示：第26頁/共44頁套用醫(yī)師工作站 某一級醫(yī)院社區(qū)站兩名外聘醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊地點卻長期套用該院一名注冊醫(yī)師的工作站上傳信息，導(dǎo)致經(jīng)被套用醫(yī)生名下一年上傳的費用超百萬元。典型案例：第27頁/共44頁套用醫(yī)師工作站l嚴格醫(yī)師工作站的管理，使用要符合一人一站原則l及時為執(zhí)業(yè)地點變更醫(yī)師（藥師）辦理相關(guān)手續(xù)l沒有備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不為參?；颊唛_展診療服務(wù)，沒有備案的執(zhí)業(yè)藥師不在藥房工作 l執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)自行加強工作站的管理案例啟示：第28頁/

13、共44頁存卡存錢取藥 稽核人員在某社區(qū)站發(fā)現(xiàn)10余個記錄本，詳細記載了2年內(nèi)患者存卡存錢取藥（物）的明細，據(jù)不完全統(tǒng)計，涉及參?；颊哌_二百余人，發(fā)生金額超過一百萬元。典型案例：第29頁/共44頁存卡存錢取藥l醫(yī)患聯(lián)手串換藥品、刷卡套現(xiàn)，造成基金流失。l患者醫(yī)?？舸嬖诙c服務(wù)機構(gòu)，可導(dǎo)致在患者不知情情況下隨意刷卡，損害患者利益案例啟示：第30頁/共44頁提供虛假證明 退休職工王某于2008年3月在河北省家中死亡，其家屬向王某單位和社保機構(gòu)隱瞞了死亡事實。在冒領(lǐng)養(yǎng)老金長達14個月后，共計10444.10元。當(dāng)社保機構(gòu)要求王某進行指紋采集時，家屬擔(dān)心行為敗露，便找到我市某醫(yī)院李醫(yī)生，由其在未見到逝

14、者的情況下，違規(guī)出具了虛假死亡證明書，謊稱王某于2009年4月17日因肝硬化在該院死亡。典型案例：第31頁/共44頁提供虛假證明醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第32條規(guī)定：l未經(jīng)醫(yī)師(士)親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明書等證明書文件。l醫(yī)務(wù)人員在診療活動中向行政管理機關(guān)和司法機關(guān)提供醫(yī)學(xué)證明屬職業(yè)性證人證言，若違反規(guī)定出具假醫(yī)學(xué)文書，根據(jù)情節(jié)和造成后果，將追究行政責(zé)任及相應(yīng)的法律責(zé)任。l涉及司法訴訟有關(guān)案件，醫(yī)務(wù)人員故意而不是疏忽，提供虛假醫(yī)學(xué)文書，且該醫(yī)學(xué)文書在司法訴訟中起著重要作用，造成嚴重后果即構(gòu)成偽證罪。案例啟示：第32頁/共44頁私刻印章 專項檢查中發(fā)現(xiàn)，某藥店存有

15、我市三家醫(yī)院的外購藥品專用章和某醫(yī)院診斷證明章，且印章有明顯使用的痕跡，該店負責(zé)人承認為私自刻印。典型案例：第33頁/共44頁私刻印章 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專人負責(zé)管理醫(yī)療保險專用章、生育保險專用章、醫(yī)保全額墊付章、藥品外購專用章、診斷證明專用章等印章。案例啟示：第34頁/共44頁分解收費 某藥店明確記錄每位購藥人員的身份證號、購藥總金額、分幾期出票、開票數(shù)額等，經(jīng)問詢藥店負責(zé)人承認為患者將較高藥品費分期出票以免拒付。典型案例：第35頁/共44頁分解收費 嚴格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，無自定義收費項目，無超標(biāo)收費、分解收費和比照收費。 案例啟示：第36頁/共44

16、頁第37頁/共44頁稽核依據(jù)：稽核依據(jù)：l 社會保險稽核辦法l 天津市醫(yī)療保險政策規(guī)定l 天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議l 天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法第38頁/共44頁縱容患者冒名頂替l 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認真落實實名就醫(yī)制度l掛號、醫(yī)生診治、化驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)l醫(yī)保、主班護師、主管醫(yī)師三級管理案例啟示：第39頁/共44頁以物充藥 以藥串藥 在某藥店儲存室內(nèi)有腳盆、枕頭、電壺等物品，同時有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)保卡號、串換藥品物品、開具票據(jù)金額等信息，存在以物充藥、以藥串藥行為，涉及17名參?；颊?，涉及金額13000.50元。典型案例：第40頁/共44頁不符合出入院標(biāo)準(zhǔn) 某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)收治的76名住院患者中，有42名患者存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。表現(xiàn)為均系在職人員，平均年齡35歲；入院診斷及癥狀雷同，椎基底動脈綜合癥28人、不穩(wěn)定性心絞痛9人、糖尿病5人；住院時間短，平均住院8.2天；輕治療重檢查，費用構(gòu)成以檢查費為主，藥品費平均僅占4.47%，所有患