兒慢性咳嗽劉改

1、以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽慢性咳嗽 往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%6.4%由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習慣給患兒服用自購慣給患兒服用自購OTCOTC藥物藥物醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上 目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高1. 陸權(quán)陸權(quán). 中國實用兒科雜志中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2

2、. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.概概 述述兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會中華兒科雜志中華兒科雜志2008.46(2):104-1072008.46(2):104-107有關咳嗽的新的認識有關咳嗽的新的認識 涉及不同涉及不同解剖部位解剖部位 : :鼻鼻, ,氣管氣管, ,肺肺, ,胃胃, , 食道食道 分屬不同分屬不同?？茖？? : 呼吸、感染、變態(tài)反應呼吸、感染、變態(tài)反應 科、科、消化、心臟、耳鼻喉

3、科消化、心臟、耳鼻喉科 存在存在各種原因各種原因：感染：感染, , 炎癥炎癥 , , 過敏過敏, , 反流反流 治療：多方面治療：多方面( (途徑途徑) ) 各科均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估各科均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估 治療咳嗽治療咳嗽, , 需要一個需要一個科學規(guī)范的診治指導科學規(guī)范的診治指導咳嗽的分類咳嗽的分類 急性咳嗽急性咳嗽 3 3周周 亞急性咳嗽亞急性咳嗽 3 38 8周周 慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8周周 兒科學者把兒科學者把4 4周周稱為慢性咳嗽稱為慢性咳嗽慢性咳嗽分類慢性咳嗽分類 特異性咳嗽特異性咳嗽(specificcough) (specificcough) 咳嗽伴有能

4、夠咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，初查提示特異性病因的其他癥狀或體征，初查X X線線胸片胸片有有明確病變者明確病變者 非特異性咳嗽非特異性咳嗽(non(non一一specificcough) specificcough) 咳嗽為咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸主要或惟一表現(xiàn)，胸X X線片未見異常的慢性咳線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽狹義的慢性咳嗽” 慢性咳嗽的定義慢性咳嗽的定義l咳嗽大于咳嗽大于8 8周（兒科周（兒科4 4周），咳嗽周），咳嗽是唯一的是唯一的或主要癥狀癥狀l無咯血，有痰

5、或無痰無咯血，有痰或無痰l胸部放射影象無異常胸部放射影象無異常l無反復呼吸道感染疾病史無反復呼吸道感染疾病史 20062006年發(fā)表的美國慢性咳嗽指南：年發(fā)表的美國慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù)兒童慢性咳嗽持續(xù)44周周( (我國我國33周周) )咳嗽的生理意義咳嗽的生理意義 人體呼吸道有人體呼吸道有保護性保護性行為，通過三種方式行為，通過三種方式將氣道的異物和分泌物驅(qū)逐于體外將氣道的異物和分泌物驅(qū)逐于體外 纖毛上皮細胞的清除功能、細支氣管纖毛上皮細胞的清除功能、細支氣管的蠕動和咳嗽反射的蠕動和咳嗽反射 當咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）當咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能

6、借咳嗽而排出，則可引發(fā)氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等肺炎、肺不張等 咳嗽受體咳嗽受體(感受器感受器) 咳嗽受體主要集中于咳嗽受體主要集中于喉、氣管隆突及大支喉、氣管隆突及大支氣管分叉氣管分叉等處的纖毛細胞之間等處的纖毛細胞之間 呼吸性細支氣管和肺泡呼吸性細支氣管和肺泡無無咳嗽受體咳嗽受體 鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等處均膈肌等處均有有咳嗽受體咳嗽受體傳入支和傳出支傳入支和傳出支 咳嗽受體受刺激后由咳嗽受體受刺激后由三叉三叉神經(jīng)、神經(jīng)、舌咽舌咽神經(jīng)神經(jīng) 迷走迷走神經(jīng)神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)

7、（迷走迷走、膈、脊髓運動、膈、脊髓運動神經(jīng)）傳至效應器神經(jīng)）傳至效應器 （喉、肋間、腹、膈?。┮l(fā)咳嗽（喉、肋間、腹、膈肌）引發(fā)咳嗽 咳嗽中樞咳嗽中樞受體的信息傳至咳嗽中樞（受體的信息傳至咳嗽中樞（腦干孤束核腦干孤束核, ,在在延髓咳嗽中樞整合延髓咳嗽中樞整合），經(jīng)過分析下達咳嗽），經(jīng)過分析下達咳嗽信號并通過傳出神經(jīng)作用于效應器官信號并通過傳出神經(jīng)作用于效應器官呼吸呼吸肌肌而引發(fā)咳嗽而引發(fā)咳嗽這些研究大多通過動物試驗獲得，因此可這些研究大多通過動物試驗獲得，因此可以解釋何以病人持續(xù)性咳嗽而缺乏有效的以解釋何以病人持續(xù)性咳嗽而缺乏有效的止咳藥物止咳藥物 咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射的解剖通路高級中

8、樞可作為咳嗽中樞的傳入途徑高級中樞可作為咳嗽中樞的傳入途徑, , 如如: :有意識咳嗽有意識咳嗽二二 兒童慢性咳嗽的常見病因和兒童慢性咳嗽的常見病因和 診斷流程診斷流程 美國胸科醫(yī)師協(xié)會美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)2006(ACCP)2006年制定年制定的的( (兒童慢性咳嗽診治指南兒童慢性咳嗽診治指南) )，采用分步，采用分步診斷程序，先確定是否為特異性咳嗽或診斷程序，先確定是否為特異性咳嗽或是非特異性咳嗽，再進一步根據(jù)咳嗽特是非特異性咳嗽，再進一步根據(jù)咳嗽特征、輔助檢查、治療反應等分析其病因，征、輔助檢查、治療反應等分析其病因，并認為非特異性咳嗽的診斷實際上是一并認為非特異性咳嗽的診斷實際

9、上是一個觀察、等待和回顧的過程。從某種意個觀察、等待和回顧的過程。從某種意義上說就是義上說就是摸著石頭過河摸著石頭過河的治療的治療. .228228例次慢性咳嗽病因分布例次慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（% %）嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/ /鼻竇炎鼻竇炎 17%17%（3939例）例）咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 14%14%（3131例）例） 變應性咳嗽變應性咳嗽 12%12%（2828例）例） 77%77%胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒

10、后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 4%4%（1010例）例）支氣管擴張癥支氣管擴張癥 1%1%（ 2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（ 1 1例）例）肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 0.5%0.5%（ 1 1例）例）病因未明病因未明 4% 4% （9 9例例）廣州呼研所，廣州呼研所，200520058383例慢性咳嗽病因分布例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 133歲歲 病因分布病因分布% %氣道異物氣道異物 0 0 1111 3 3 16.916.9肺部感染肺部感染 5 2 5 14.5 5 2 5 14.5 CVA 0 1 CVA 0 1 1212 15.

11、7 15.7 UACS 0 1 UACS 0 1 6 6 8.4 8.4發(fā)育畸形發(fā)育畸形 2 1 3 7.22 1 3 7.2疑似診斷疑似診斷 1 6 8 18.11 6 8 18.1病因未明病因未明 0 0 1 1.2 0 0 1 1.2 兒研所兒研所20042004年齡年齡病因病因嬰兒期嬰兒期（1周歲）周歲）幼兒期幼兒期（1 1周歲周歲）學齡前期學齡前期（3周歲周歲）學齡期學齡期（6周歲至青春周歲至青春期前）期前）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等

12、呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等 同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( (試行試行) )中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組嬰兒期嬰兒期 兒童早期兒童早期 兒童后期兒童后期胃食

13、管反流胃食管反流 感染后咳嗽感染后咳嗽 哮喘及哮喘及CVACVA呼吸道感染呼吸道感染 哮喘及哮喘及CVA UACSCVA UACS異物吸入異物吸入 UACS UACS 肺結(jié)核肺結(jié)核先天畸形先天畸形 被動吸煙被動吸煙 支氣管擴張支氣管擴張先天性心臟病先天性心臟病 胃食管反流胃食管反流 被動吸煙被動吸煙被動吸煙被動吸煙 異物吸入異物吸入 環(huán)境污染環(huán)境污染環(huán)境污染環(huán)境污染 支氣管擴張支氣管擴張 精神性咳嗽精神性咳嗽哮喘哮喘 環(huán)境污染環(huán)境污染兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 病史和查體病史和查體 通過病史詢問縮小診斷范圍通過病史詢問縮小診

14、斷范圍 放射學檢查放射學檢查 常規(guī)常規(guī)X X線胸片線胸片如有病變?nèi)缬胁∽? ,可按其形態(tài)可按其形態(tài)性質(zhì)選擇進一步檢查性質(zhì)選擇進一步檢查. . 胸部胸部CTCT 縱隔、肺門淋縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨高分辨CTCT 非典型非典型支擴、肺間質(zhì)性病變等支擴、肺間質(zhì)性病變等 胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物，則脫離刺激物的接觸則脫離刺激物的接觸 咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程序序 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 肺通氣功能肺通氣功能

15、+ +支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別CVACVA 通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導痰檢查，通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導痰檢查，以診斷以診斷EBEB 存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACSUACS治療治療聯(lián)合使用聯(lián)合使用H H1 1受體阻斷劑和鼻減充血劑受體阻斷劑和鼻減充血劑對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素1 12 2周癥狀無改善者，可攝鼻竇周癥狀無改善者，可攝鼻竇CTCT或鼻咽鏡或鼻咽鏡慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 上述檢查無異常，或患者伴有反流相關癥上述

16、檢查無異常，或患者伴有反流相關癥狀，可考慮進行狀，可考慮進行24 24 h h食管食管pHpH值監(jiān)測值監(jiān)測-GERGER 無條件進行無條件進行pHpH值監(jiān)測值監(jiān)測, , 高度懷疑者可進行高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療抗反流治療抗反流治療 懷疑懷疑ACAC者，可行變應原皮試、血清者，可行變應原皮試、血清IgEIgE和和咳嗽敏感性檢測咳嗽敏感性檢測慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳 嗽者，應考慮：嗽者，應考慮： 高分辨率高分辨率CTCT 纖支鏡和心臟檢查纖支鏡和心臟檢查 除外支擴、氣道畸形、異

17、物、支氣管內(nèi)膜除外支擴、氣道畸形、異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等結(jié)核及左心功能不全等慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 其他其他: : PPD PPD皮試、血清總皮試、血清總IgEIgE和特異性和特異性IgEIgE測定、皮膚點刺試驗、測定、皮膚點刺試驗、2424小時食道小時食道pHpH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等 呼出氣呼出氣NONO測定、氣管支氣管活檢、咳測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定的診斷價值尚不確定慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟慢性咳嗽病因診斷流程圖具體

18、步驟 經(jīng)相應治療咳嗽緩解，病因診斷方能確立經(jīng)相應治療咳嗽緩解，病因診斷方能確立 部分患者可同時存在多種病因部分患者可同時存在多種病因 如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應考慮是否同時合并其它病因考慮是否同時合并其它病因慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序 慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括五官和消化系統(tǒng)病史重視病史，包括五官和消化系統(tǒng)病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行診斷和治療兩者應同步或順序進行

19、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序如條件不具備時，根據(jù)臨床特征診斷性治如條件不具備時，根據(jù)臨床特征診斷性治 療，根據(jù)治療反應確定咳嗽病因療，根據(jù)治療反應確定咳嗽病因治療無效時再選擇有關檢查治療無效時再選擇有關檢查在無明確病因提示時，按在無明確病因提示時，按UACSUACS、CVACVA、 GERC GERC順序進行診斷性治療順序進行診斷性治療UACS兒童慢性咳嗽的病理機制兒童慢性咳嗽的病理機制致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器AC/CVA氣道粘氣道粘膜炎癥膜炎癥EB咳嗽咳嗽被動吸煙被動吸煙接觸室內(nèi)過敏原接觸室內(nèi)過敏原 感染感染后后咳嗽的診斷是排除性診斷，應咳嗽的診斷是排除性診斷，應在排除其他病

20、因、尤其是感染性咳嗽后才在排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考慮。而且這種氣道黏膜上皮的修復過程考慮。而且這種氣道黏膜上皮的修復過程仍具有自限性仍具有自限性感染性咳嗽與感染后咳嗽感染性咳嗽與感染后咳嗽 respiratory infections and post respiratory infections and post infectious coughinfectious cough感染性咳嗽與感染后咳嗽感染性咳嗽與感染后咳嗽 多見于多見于5 5歲以下的學齡前兒童歲以下的學齡前兒童 病原微生物病原微生物-病毒、肺炎支原體、衣原體、結(jié)病毒、肺炎支原體、衣原體、結(jié) 核桿菌、百日咳桿菌等核桿

21、菌、百日咳桿菌等 有呼吸道感染史，于癥狀消退后咳嗽持續(xù)數(shù)周有呼吸道感染史，于癥狀消退后咳嗽持續(xù)數(shù)周 肺部無陽性體征，肺部無陽性體征，X X線胸片檢查無異常線胸片檢查無異常 常有細胞或體液常有細胞或體液免疫低下免疫低下 診斷標準咳嗽診斷標準咳嗽4 4周，周，8 8周可除外周可除外 近期有明確的呼吸道感染史近期有明確的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰 胸胸X X片檢查無異常片檢查無異常 肺通氣功能正常肺通氣功能正常 咳嗽通常具有自限性咳嗽通常具有自限性 除外慢性咳嗽的其他原因除外慢性咳嗽的其他原因感染性咳嗽與感染后咳嗽感染性咳嗽與感染后咳嗽 機制機制 感染

22、引致氣道感染引致氣道上皮上皮的完整性受到破壞的完整性受到破壞 纖毛纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生柱狀上皮細胞的鱗狀化生 氣道炎癥氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應伴有暫時的氣道高反應 鼻咽部分泌物即可鼻咽部分泌物即可刺激刺激鼻粘膜和粘膜下腺鼻粘膜和粘膜下腺體的膽堿能神經(jīng)末梢體的膽堿能神經(jīng)末梢咳嗽受體咳嗽受體，激動三叉神經(jīng)，激動三叉神經(jīng)，通過咳嗽中樞形成咳嗽反射通過咳嗽中樞形成咳嗽反射 可伴有短暫喘鳴及可逆性氣道阻塞可伴有短暫喘鳴及可逆性氣道阻塞 一次上感粘膜損傷的修復需要一次上感粘膜損傷的修復需要1 1-3-3周周(7(7周周) )，因此，因此咳嗽可持續(xù)數(shù)周咳嗽可持續(xù)數(shù)周 感染性咳嗽與感染后咳嗽感染性咳

23、嗽與感染后咳嗽感染性咳嗽與感染后咳嗽的治療感染性咳嗽與感染后咳嗽的治療 感染感染性性咳嗽的治療主要針對病原進行，輔咳嗽的治療主要針對病原進行，輔以適當?shù)膶ΠY處理以適當?shù)膶ΠY處理 而感染而感染后后咳嗽多數(shù)患兒可隨時間而減輕無咳嗽多數(shù)患兒可隨時間而減輕無需特殊處理（需特殊處理（44周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主加重，以干咳為主（2 2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效無效（3 3）抗哮喘藥物抗哮喘藥物診斷性治療有效診斷性治療有效（4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽（5 5）

24、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEFPEF日內(nèi)變異率日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測（連續(xù)監(jiān)測1 12 2周）周）20%20%（6 6）個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原）個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性檢測陽性 1-41-4項為診斷基本條件項為診斷基本條件 CVACVA治療治療與典型哮喘類似與典型哮喘類似，采用支氣管擴張劑，采用支氣管擴張劑十皮質(zhì)激素吸入，十皮質(zhì)激素吸入，8 8周才能完全緩解周才能完全緩解白三烯受體拮抗劑對白三烯受體拮抗劑對CVACVA咳嗽效果明咳嗽效果明顯，用孟魯司特治療顯，用孟魯司特治療2 2周可明顯改善癥周可明顯改善癥狀，對部分激素抵抗者

25、仍有效狀，對部分激素抵抗者仍有效 如如2 2周無效要重新評估周無效要重新評估過敏性咳嗽過敏性咳嗽( (變應性咳嗽變應性咳嗽a topic a topic cough AC)cough AC) ACAC由由FujimuraFujimura于于19921992年首先描述，年首先描述， 比比CVACVA更為多見更為多見 CVACVA和和ACAC易混淆，認為易混淆，認為ACAC即為即為CVA CVA 患兒以干咳為主，無上感史患兒以干咳為主，無上感史 粘粘膜上皮纖毛運送功能障礙膜上皮纖毛運送功能障礙過敏性咳嗽過敏性咳嗽(a topic cough AC)(a topic cough AC) 定義定義 :

26、慢性咳嗽具有一些特應性的特征，血慢性咳嗽具有一些特應性的特征，血清清IgEIgE或或SIgESIgE增高，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物增高，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，但不能診斷為哮喘、治療有效，但不能診斷為哮喘、EBEB或變應性或變應性鼻炎者，將此類咳嗽定義為鼻炎者，將此類咳嗽定義為ACACACAC與與CVACVA鑒別鑒別 接觸某些刺激原特別是被動吸煙容易誘發(fā)接觸某些刺激原特別是被動吸煙容易誘發(fā) 受體敏感性增強受體敏感性增強氣道粘氣道粘膜上皮纖毛運送膜上皮纖毛運送功能障礙功能障礙有有不同的氣道炎癥不同的氣道炎癥無無氣道高反應氣道高反應性性 乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性 這種咳嗽

27、敏感性增強與支氣管張力無直接關這種咳嗽敏感性增強與支氣管張力無直接關系，因此支氣管擴張劑治療系，因此支氣管擴張劑治療無效無效抗抗H1H1藥治療藥治療有效有效嗜酸粒細胞性支氣管炎嗜酸粒細胞性支氣管炎( (EB) EB) ( (Eosinophilic Cationic BronchitisEB)Eosinophilic Cationic BronchitisEB)嗜酸粒細胞性支氣管炎嗜酸粒細胞性支氣管炎( (EB) EB) ( (Eosinophilic Cationic Bronchitis)Eosinophilic Cationic Bronchitis) 19891989年由年由Gibso

28、uGibsou首先報告，發(fā)生率首先報告，發(fā)生率1313 實為病理診斷。是近年報道較多的慢性實為病理診斷。是近年報道較多的慢性 咳嗽的原因之一咳嗽的原因之一 咳嗽咳嗽+ +嗜酸粒細胞為主的嗜酸粒細胞為主的變應性氣道炎癥變應性氣道炎癥 最近研究顯示，最近研究顯示，EBEB僅占成人慢性咳嗽的僅占成人慢性咳嗽的1.9%1.9%占兒童慢性咳嗽的占兒童慢性咳嗽的4 4 EBEB氣道炎癥特點氣道炎癥特點 以以EosEos浸潤為主，多種炎癥細胞參與浸潤為主，多種炎癥細胞參與 EosEos活化標志物活化標志物ECPECP 重要的炎癥因子重要的炎癥因子IL-8IL-8EB EB 的診斷的診斷 慢性咳嗽慢性咳嗽 誘

29、導痰誘導痰EOS33( (正常痰主要為少量肺泡巨正常痰主要為少量肺泡巨 噬細胞、中性粒細胞、噬細胞、中性粒細胞、 EOS2.5%3%+ EC3% CVACVA：咳嗽：咳嗽+ AHR(+ AHR(輕輕) ) 哮喘哮喘: :咳嗽咳嗽+ AHR+ AHR+發(fā)作性喘息發(fā)作性喘息 抗炎治療吸入激素加或白三烯拮抗劑抗炎治療吸入激素加或白三烯拮抗劑EBEB治療治療 短期口服強的松短期口服強的松，持續(xù)持續(xù)3-73-7d d 患兒咳嗽癥狀緩解后改為吸入患兒咳嗽癥狀緩解后改為吸入 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 持續(xù)應用持續(xù)應用4-84-8周以上周以上 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsy

30、ndromeUACS)(upperairwaycoughsyndromeUACS)上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)(upperairwaycoughsyndromeUACS) 由于上氣道各種疾病由于上氣道各種疾病( (各種鼻炎、鼻竇炎、各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大慢性咽炎、扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等等) )，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導致咳嗽內(nèi)，從而導致咳嗽 UACSUACS概念的變遷概念的變遷鼻后滴流綜合癥鼻后滴流綜合癥（Postnasal drip

31、 sysdrom, PNDs)Postnasal drip sysdrom, PNDs)UACSUACS的發(fā)病機理的發(fā)病機理鼻咽部鼻咽部炎癥炎癥刺激咳嗽感刺激咳嗽感受器受器鼻粘膜纖毛鼻粘膜纖毛功能受損功能受損反射性支氣反射性支氣管收縮管收縮分泌物增分泌物增多，倒流多，倒流神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽和神經(jīng)肽增加咳嗽反增加咳嗽反射敏感性射敏感性Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.馬洪明馬洪明. 國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊.2001;21(2):85-8.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279

32、-84.UACSUACS臨床特點臨床特點 慢性咳嗽以夜間和清晨為重，無或少痰慢性咳嗽以夜間和清晨為重，無或少痰 經(jīng)常鼻塞、流清涕、可流黃鼻涕（并不代經(jīng)常鼻塞、流清涕、可流黃鼻涕（并不代 表有細菌感染，是由脫落和炎癥細胞構(gòu)成）表有細菌感染，是由脫落和炎癥細胞構(gòu)成） 如為黃綠色帶血性鼻涕時有細菌感染如為黃綠色帶血性鼻涕時有細菌感染 咽干、有異物感、咽后壁粘液附著感咽干、有異物感、咽后壁粘液附著感 少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈或長期低熱為主訴少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈或長期低熱為主訴UACSUACS的診斷的診斷 慢性咳嗽慢性咳嗽, , 常伴鼻炎、鼻竇炎癥狀常伴鼻炎、鼻竇炎癥狀 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/ /或咽后

33、粘液附著感，頻繁清喉或咽后粘液附著感，頻繁清喉 PE:PE:鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻咽鏡檢查見鼻咽鏡檢查見鼻道黏膜水腫或堵塞、黏膿性分鼻道黏膜水腫或堵塞、黏膿性分 泌物、鼻息肉泌物、鼻息肉 鼻竇片：鼻竇粘膜增厚鼻竇片：鼻竇粘膜增厚6 mm 、竇腔模糊不、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)清或液性暗區(qū) 治療后咳嗽明顯減輕治療后咳嗽明顯減輕右中鼻甲右中鼻甲正常正常充血充血鼻竇炎的影像學改變鼻竇炎的影像學改變咽喉后壁呈鵝卵石樣觀咽喉后壁呈鵝卵石樣觀UACSUACS治療治療 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎, , 選擇針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿選擇針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、

34、厭氧菌和金黃色葡萄球菌感染菌、卡他莫拉菌、厭氧菌和金黃色葡萄球菌感染為主的抗生素治療。療程為主的抗生素治療。療程4646周周, ,甚至更長時間。甚至更長時間。一般需用至癥狀緩解至少一般需用至癥狀緩解至少1 1周以上。鼻腔灌洗和周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入減充血劑鼻吸入減充血劑變應性鼻炎、鼻竇炎變應性鼻炎、鼻竇炎，應避免過敏原、抗組胺藥和，應避免過敏原、抗組胺藥和皮質(zhì)激素噴鼻。局部激素使用到癥狀控制后逐漸皮質(zhì)激素噴鼻。局部激素使用到癥狀控制后逐漸減量至最低維持量，維持至少減量至最低維持量，維持至少3-43-4個月個月特異性免疫治療特異性免疫治療( (脫敏治療脫敏治療) )。白三烯受體拮抗劑。白三烯受

35、體拮抗劑UACSUACS治療治療 同時必須注意與鼻竇炎發(fā)生相同時必須注意與鼻竇炎發(fā)生相關的因素關的因素, ,如反復病毒性上呼吸如反復病毒性上呼吸道感染纖毛不動綜合征、囊性道感染纖毛不動綜合征、囊性纖維化、免疫缺陷、及解剖異纖維化、免疫缺陷、及解剖異常等常等胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）(gastroesophageal reflux cough GERC)gastroesophageal reflux cough GERC)胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）Gastroesophageal reflux (GER)Gastroesophageal r

36、eflux (GER)GERGER在嬰兒中是非常常見的情況在嬰兒中是非常常見的情況健康嬰兒健康嬰兒GERGER發(fā)生率大約為發(fā)生率大約為40-65%40-65%出生后出生后1-41-4個月為個月為GERGER發(fā)生高峰期發(fā)生高峰期1212個月時緩解個月時緩解在在GERGER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即疾病，即胃食管反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERDGERD）. .我國兒童患病我國兒童患病率率1515PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.迷走

37、神迷走神經(jīng)反射經(jīng)反射分泌物分泌物 刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器咳嗽咳嗽胃內(nèi)容胃內(nèi)容物誤吸物誤吸近端返流近端返流GERD氣道粘氣道粘膜損傷膜損傷氣道炎癥氣道炎癥食道食道-氣管支氣管支氣管反射氣管反射遠端返流遠端返流GERDGERD咳嗽發(fā)病機制咳嗽發(fā)病機制胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）GERCGERC占兒童慢性咳嗽的占兒童慢性咳嗽的15%15%主要為陣發(fā)性咳嗽、可為唯一癥狀主要為陣發(fā)性咳嗽、可為唯一癥狀, ,多發(fā)生多發(fā)生于夜間于夜間往往伴有生長遲緩、喂養(yǎng)困難往往伴有生長遲緩、喂養(yǎng)困難多在飲食后出現(xiàn)癥狀，年長兒可訴上腹部不多在飲食后出現(xiàn)癥狀，年長兒可訴上腹部不適、胸骨后燒灼感

38、、胸痛、咽痛等適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等嬰兒可致窒息、心動過緩和背部呈弓形嬰兒可致窒息、心動過緩和背部呈弓形GERDGERD咳嗽診斷標準咳嗽診斷標準(1) 慢性咳嗽慢性咳嗽44周周, ,常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測DemesterDemester積分積分12.7 12.7 反流與咳嗽相關概率反流與咳嗽相關概率7575排除排除CVACVA、UACSUACS、EBEB等疾病等疾病(2)(2)單純抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消單純抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失，反流指標好轉(zhuǎn)失，反流指標好轉(zhuǎn)24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測 最敏感和特異性最好最敏感和特異性最好的方

39、法。通過監(jiān)測，的方法。通過監(jiān)測，獲得獲得24h24h食管食管pHpH值值44、反流持續(xù)時間、反流持續(xù)時間5 5 分鐘的次數(shù)、最長反流時間、食管分鐘的次數(shù)、最長反流時間、食管pHpH值值455歲，聰敏的孩子歲，聰敏的孩子 只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷理治療后咳嗽得到改善才能診斷; ;咳嗽特征對心因咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用不具有診斷作用 特點特點: :模式化的犬吠樣聲音，常處于興奮狀態(tài)，模式化的犬吠樣聲音，常處于興奮狀態(tài)，越越注意咳越頻注意咳越頻，夜眠或注意其它事物時則不

40、咳，夜眠或注意其它事物時則不咳 常常伴有焦慮伴有焦慮。家長因其頻咳而不安，到處就診，。家長因其頻咳而不安，到處就診，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán) 心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogenic cough)(psychogenic cough)先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)(congenital respiratory disorders) 多見于多見于1 1歲嬰幼兒。包括先天性氣管食管歲嬰幼兒。包括先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和氣管

41、軟化和( (或或) )狹窄、支氣管肺囊腫、纖狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤毛運動障礙、縱隔腫瘤 GormleyGormley研究報道研究報道75%75%的的氣管軟化氣管軟化兒童兒童( (僅次僅次于先天性血管畸形于先天性血管畸形) )表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽 機制機制 氣管軟化阻礙分泌物的排出氣管軟化阻礙分泌物的排出 末梢支氣管炎性損傷末梢支氣管炎性損傷 本癥常被誤診為哮喘本癥常被誤診為哮喘氣管軟化氣管軟化 特點：特點：突發(fā)的，較深的金屬音樣干咳或陣咳，可突發(fā)的，較深的金屬音樣干咳或陣咳，可于夜間熟睡時突然發(fā)作，極似于異物嗆咳于夜間熟睡時突然發(fā)作，極似于異物嗆咳 小嬰兒可表現(xiàn)

42、為陣發(fā)性紫紺和呼吸困難，哭鬧時小嬰兒可表現(xiàn)為陣發(fā)性紫紺和呼吸困難，哭鬧時呼氣相的屏氣發(fā)作，隨活動增多而明顯，或因伴呼氣相的屏氣發(fā)作，隨活動增多而明顯，或因伴發(fā)感染而加重。因氣管易塌陷，分泌物的清除障發(fā)感染而加重。因氣管易塌陷，分泌物的清除障礙，患兒常常反復發(fā)生肺炎礙，患兒常常反復發(fā)生肺炎 診斷標準診斷標準：氣管支氣管壁在呼氣時動力性內(nèi)陷：氣管支氣管壁在呼氣時動力性內(nèi)陷 分度標準分度標準：輕度：輕度-氣管直徑內(nèi)陷氣管直徑內(nèi)陷1/3;1/3;中度中度- -至至1/2;1/2;重度重度- -至至4/54/5接近閉合、看不到圓形管腔接近閉合、看不到圓形管腔氣管支氣管軟化的治療氣管支氣管軟化的治療 原則

43、原則-保持氣道通暢。適當補充鈣及包保持氣道通暢。適當補充鈣及包括括VitDVitD在內(nèi)的多種維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的多種維生素及礦物質(zhì) 喘息發(fā)作時，可以改變體位，超聲霧化加喘息發(fā)作時，可以改變體位，超聲霧化加強排痰，合并感染時應加用抗生素強排痰，合并感染時應加用抗生素 隨著成長，多數(shù)癥狀改善，少數(shù)需要行氣隨著成長，多數(shù)癥狀改善，少數(shù)需要行氣管內(nèi)支架術(shù)等管內(nèi)支架術(shù)等氣管性支氣管氣管性支氣管(Tracheal bronchusTB)(Tracheal bronchusTB) 氣管性支氣管是一種氣管性支氣管是一種較為罕見的氣管支氣較為罕見的氣管支氣管畸形，管畸形，分為支氣管分為支氣管異位和額外支氣管異位

44、和額外支氣管 氣管性支氣管患兒常氣管性支氣管患兒常伴發(fā)其他畸形異常伴發(fā)其他畸形異常 診斷診斷：多層螺旋：多層螺旋CTCT氣氣管、支氣管三維重建，管、支氣管三維重建，見到氣管分叉上方有見到氣管分叉上方有異常的充氣影與氣管異常的充氣影與氣管相通相通 氣管性氣管性 支氣管支氣管環(huán)境因素環(huán)境因素 包括室內(nèi)潮濕、空氣污染、濃烈香水包括室內(nèi)潮濕、空氣污染、濃烈香水房屋裝修異味、氣溫突然變化、接觸寵物皮房屋裝修異味、氣溫突然變化、接觸寵物皮毛、屋塵、各種食物及添加劑等因素，尤其毛、屋塵、各種食物及添加劑等因素，尤其是是被動吸煙被動吸煙引起的咳嗽普遍存在引起的咳嗽普遍存在 在治療兒童慢性咳嗽時應評估環(huán)境的危在治療兒童慢性咳嗽時應評估環(huán)境的危險因素，并告之其家長，盡可能使其消除險因素，并告之其家長，盡可能使其消除異物吸入異物吸入多見于多見于1 1一一3 3歲歲表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張 “沉默區(qū)沉默區(qū)” ” 異物一旦進人小支氣管以異物一旦進人小支氣管以下部位，可以無咳嗽下部位，可以無咳嗽 70% 70%的氣道異物吸入者表現(xiàn)為咳嗽，還有的氣道異物吸入者表現(xiàn)為咳嗽，還有呼吸音降低、喘息、窒息史等呼吸音降低、喘息、窒息史等異物吸入異物吸入 北京兒童醫(yī)院江沁波等經(jīng)纖