尿路感染腎衰D3C78

1、會(huì)計(jì)學(xué)1尿路感染腎衰尿路感染腎衰D3C78排泄功能excretory function內(nèi)分泌功能endocrine function一、腎臟生理功能physiological function腎小球?yàn)V過示意圖排泄功能（excretory function）馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性節(jié)段性病變 focal segmental lesions三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性腎病 MN me

2、mbranous nephropathy v 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritisv 未分類的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis腎病綜合征概 述診斷必需診斷必需病 因 腎腎 病病 綜綜 合合 征征分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎

3、小球腎炎 骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病(一）感 染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥 并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂泌尿系統(tǒng)疾病 尿路感染（Urinary Tract Infection）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 咸韋咸韋 2慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同 的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功 能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā) 展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性 腎孟腎炎。3細(xì)菌學(xué)檢查 (1) 涂片細(xì)菌檢查：清潔中

4、段尿沉渣涂（革 蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查， 計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若 每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿 路感染）。 本法設(shè)備簡單、操作方便，檢出率達(dá)8090，可初步確定是桿 菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素 有重要參考價(jià)值。泌尿系統(tǒng)疾病 慢性腎衰竭新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 咸韋咸韋概 述25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期病因病因腎單位不斷破腎單位不斷破壞壞健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能失代償腎功能衰腎功能衰竭竭 發(fā)病機(jī)制1.健

5、存腎單位日益減少病因與發(fā)病機(jī)制GFR(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) 血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)某因子某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡 高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害臨床表現(xiàn)二、心血管

6、和肺癥狀三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血是貧血是CKDCKD常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥正常人正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡死亡診斷診斷CKDCKD治療治療檢出檢出危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素延緩進(jìn)延緩進(jìn)展準(zhǔn)備展準(zhǔn)備腎臟替腎臟替代治療代治療開始腎開始腎臟替代臟替代治療治療治療延治療延緩進(jìn)展緩進(jìn)展CKDCKD進(jìn)程進(jìn)程 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細(xì)胞異常八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成

7、熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染診 斷治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行 替代治療泌尿系統(tǒng)疾病 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）病 因75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性腎小管壞死急性腎小管壞死(腎缺血 腎毒素)(腎缺血 腎毒素)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎（感染 藥物）（感染 藥物）急性腎血管疾病急性腎血管

8、疾病其它（慢性腎臟疾其它（慢性腎臟疾病急劇加重等）病急劇加重等） 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)、腎后性急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制GFRGFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAASRAAS、BK BK 、 PGPG腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V

9、過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^：病 理臨床表現(xiàn)典型為714天，也可短至幾天，長至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期、臨床表現(xiàn) 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水

10、中毒 及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三) 恢復(fù)期實(shí)驗(yàn)室檢查（二）尿液檢查（二）尿液檢查（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查診斷與鑒別診斷鑒別診斷診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 腎前性腎前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?管型、細(xì)胞管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性腎前性及缺血性ARFARF的尿液診斷指標(biāo)的尿液診斷指標(biāo) * 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可