氣道管理和胸部物理治療教案資料

1、氣道管理和胸部物理治療濕化氣道管理中為什么要重視氣道濕化：氣體濕化不足可以引起：1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性5. 細(xì)胞脫落6. 粘膜潰瘍7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。q常常 用用 濕濕 化化 裝裝 置置（那么，常用的濕化裝置有哪些呢？（那么，常用的濕化裝置有哪些呢？我個人認(rèn)為有一下五個）我個人認(rèn)為有一下五個）1 氣泡式濕化器氣泡式濕化器2 2 人工鼻人工鼻保水程度保水程度 過濾功能過濾功能3 3 主動加熱濕化器主動加熱濕化

2、器 濕化的溫度：濕化的溫度：3131C C 37 37C C 濕化液濕化液 ：蒸餾水蒸餾水（嚴(yán)格監(jiān)測濕化（嚴(yán)格監(jiān)測濕化的溫度和準(zhǔn)確使用的溫度和準(zhǔn)確使用濕化液濕化液）q 霧化加濕霧化加濕 氣管內(nèi)滴注濕化液氣管內(nèi)滴注濕化液 藥物選擇：藥物選擇： 2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 + + 生理鹽水生理鹽水+ +糜蛋白酶微糜蛋白酶微泵泵入。機理泵泵入。機理：碳酸氫鈉藥物能降低黏痰對黏膜碳酸氫鈉藥物能降低黏痰對黏膜的吸附力和黏附力；或明顯降低呼吸道分泌物的的吸附力和黏附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出表面張力，使痰液易于咳出 同時抑制真菌繁殖同時抑制真菌繁殖 霧化時間不宜過長原因超聲霧化可將

3、藥液變成直徑5m以下的細(xì)微的氣霧，隨病人的吸氣達(dá)到終末支氣管及肺泡。但較長時間霧化可致患者血氧分壓下降。原因：1.由于大量超聲霧化劑進(jìn)入終末氣道而致肺不張，增加肺內(nèi)分流所致。2.噴霧治療后引起潴留分泌物增加，不利于氧合。3.對心肺功能有損害或PaO2下降者，必須慎重使用霧化治療。最近有人提出采用小霧量短時間間斷霧化法，每隔2h霧化吸入10min，氣霧溫度保持3235。q判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn). .濕化滿意濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢病人安靜，呼吸道通暢. .濕化不足濕化不足：分泌

4、物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難引困難. .發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音（加強濕化）（加強濕化）. .濕化過度濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診引；聽診 肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重加重 （調(diào)整濕化方式（調(diào)整濕化方式） q 濕化的副作用濕化的副作用（當(dāng)然，濕化也會帶來一些副作用。如：）（當(dāng)然，濕化也會帶來一些副作用。如：）1. 1.吸入氣溫度：吸入氣溫度：低于低于3030可導(dǎo)致纖毛運動減弱，高可導(dǎo)致纖毛運動減弱，高

5、于于4040也可導(dǎo)致纖毛運動減弱，氣道灼傷、體也可導(dǎo)致纖毛運動減弱，氣道灼傷、體溫增加溫增加2.2.干稠分泌物濕化后膨脹干稠分泌物濕化后膨脹3. 3. 加熱濕化時冷凝水的處理加熱濕化時冷凝水的處理（導(dǎo)致呼吸機假觸發(fā)，導(dǎo)致人（導(dǎo)致呼吸機假觸發(fā)，導(dǎo)致人機對抗，增加呼吸作功）機對抗，增加呼吸作功）4. 4. 感染感染（空氣中的細(xì)菌微粒進(jìn)入引起呼吸道的感染。（空氣中的細(xì)菌微粒進(jìn)入引起呼吸道的感染。盡管濕化有盡管濕化有這些副作用，但是，我們在工作中只要作好濕化的監(jiān)測和護(hù)理，這些副作用，但是，我們在工作中只要作好濕化的監(jiān)測和護(hù)理，這些副作用是可以避免發(fā)生的）。這些副作用是可以避免發(fā)生的）。 人工氣道是指將

6、一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物。建立人工氣道是治療和改善呼吸衰竭的重要手段。妥善地建立和管理人工氣道是重癥呼吸衰竭治療成敗的關(guān)鍵之一。人人 工工 氣氣 道道人工氣道的管理包括哪些內(nèi)容人工氣道的管理包括哪些內(nèi)容 人工氣道的固定人工氣道的固定 氣管插管氣囊的管理氣管插管氣囊的管理 人工氣道的濕化人工氣道的濕化 人人 工工 氣氣 道道 管管 理理q氣管插管位置管理：氣管插管位置管理： （1 1）記錄插管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管）記錄插管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外

7、露過長時，為減少死腔量，可適者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉部分外露的插管。當(dāng)剪掉部分外露的插管。 （2 2）固定好插管位置，外露長度應(yīng)每）固定好插管位置，外露長度應(yīng)每8 8小時測量一次并交班。以小時測量一次并交班。以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張?；虿骞苊摮鰵夤?。側(cè)肺通氣不足致肺不張?；虿骞苊摮鰵夤?。q氣管切開套管位置管理：氣管切開套管位置管理： 切口不宜過大過低，否則易脫出。固定套管的固定帶松緊度適中，切口不宜過大過低，否則易脫出。固定套管的固定帶松緊度適中，

8、以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時檢查并隨時調(diào)整。以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時檢查并隨時調(diào)整。q人工氣道位置的確定人工氣道位置的確定1. 1.氣道內(nèi)？氣道內(nèi)？ 看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧形成；看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧形成； 監(jiān)測生命體征、監(jiān)測生命體征、SpOSpO2 2 、膚色、腹部變化、膚色、腹部變化 聽：雙肺呼吸音；胃區(qū)有無氣過水聲聽：雙肺呼吸音；胃區(qū)有無氣過水聲 2. 2.主氣道內(nèi)？雙肺呼吸音是否對稱一致主氣道內(nèi)？雙肺呼吸音是否對稱一致 主氣道內(nèi)的位置？主氣道內(nèi)的位置？氣管隆突上氣管隆突上23cm，相當(dāng)于第，相當(dāng)于第3至第至第4后后肋水肋水 平 一般估計插管長度一般估計插管長度：

9、 經(jīng)口插管（經(jīng)口插管（22 2）cm 經(jīng)鼻插管（經(jīng)鼻插管（ 27 2）cm 兒童：兒童：12cm + (年齡年齡/2) 金標(biāo)準(zhǔn)：胸片金標(biāo)準(zhǔn)：胸片 q插插 管管 病病 人人 臥臥 位位1. 1.即使在正常人即使在正常人, ,平臥位時發(fā)生誤吸也是很常見的平臥位時發(fā)生誤吸也是很常見的, ,老年人平臥位的誤吸比例更高。老年人平臥位的誤吸比例更高。2.2.誤吸的胃內(nèi)容物誤吸的胃內(nèi)容物: :口咽部分泌物口咽部分泌物 胃食管返流物胃食管返流物3.3.對氣管插管行機械通氣患者，常規(guī)給予床頭抬高對氣管插管行機械通氣患者，常規(guī)給予床頭抬高1515-30-30角的平臥位及側(cè)臥位，可以減少誤吸、角的平臥位及側(cè)臥位，可

10、以減少誤吸、減少胃食管返流減少胃食管返流. .同時可增加肺活量，有利于通氣，同時可增加肺活量，有利于通氣，降低肺部感染的發(fā)生，同時可增強患者對插管的降低肺部感染的發(fā)生，同時可增強患者對插管的耐受性耐受性。 人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理q氣囊的作用氣囊的作用 : 封閉氣道封閉氣道 保障有效通氣，防止機械通氣漏氣，防止口腔、保障有效通氣，防止機械通氣漏氣，防止口腔、消化道分泌物誤吸流消化道分泌物誤吸流入氣管入氣管 充填物：充氣充填物：充氣氣囊護(hù)理 為防止氣囊長期壓迫，出現(xiàn)呼吸道黏膜糜爛、出血，應(yīng)6 h放氣一次，每次10 min。氣囊放氣時護(hù)士在床旁守護(hù)，防止插管（或套管）脫出，氣囊放氣前，

11、首先抽吸氣管插管內(nèi)分泌物，然后抽吸鼻腔、口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，把吸痰管插入超過氣管插管的2cm處，邊抽吸邊放氣囊，吸凈氣囊上呼吸道分泌物q氣氣 流流 沖沖 擊擊 法法1. 1.原理原理 于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。2.2.適應(yīng)證適應(yīng)證 經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者，每經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者，每4-64-6小時小時進(jìn)行清除氣囊上滯留物。進(jìn)行清

12、除氣囊上滯留物。 3.3.禁忌證禁忌證 肺大皰、氣胸、肺大皰、氣胸、ARDSARDS（高（高PEEPPEEP）患者）患者q吸痰并吸痰并 發(fā)發(fā) 癥癥1. 1.氣道粘膜損傷：負(fù)壓過高，吸痰管開口正對氣管氣道粘膜損傷：負(fù)壓過高，吸痰管開口正對氣管壁且停留時間長壁且停留時間長2.2.加重缺氧加重缺氧（負(fù)壓吸引將肺內(nèi)含氧氣體吸出）負(fù)壓吸引將肺內(nèi)含氧氣體吸出）3.3.肺不張：負(fù)壓吸引減少肺內(nèi)通氣量，促進(jìn)肺不張肺不張：負(fù)壓吸引減少肺內(nèi)通氣量，促進(jìn)肺不張4.4.支氣管痙攣支氣管痙攣5.5.心律失常心律失常（缺氧加重心肌缺氧，心率增快。對氣管黏膜的刺缺氧加重心肌缺氧，心率增快。對氣管黏膜的刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮使

13、心跳停止。）激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮使心跳停止。）6.6.血壓變化血壓變化（血壓升高）（血壓升高） 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 吸痰治療盤每天 換次，氣管切開紗布每天換藥次。經(jīng)口氣管插管者每天口腔護(hù)理次，用物專人專用，并嚴(yán)格消毒。使用一次性吸痰管，每天更換貯液瓶、吸痰用吸引管等。先吸氣道分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根一用。護(hù)理患者前后均應(yīng)洗手，接觸黏膜和呼吸道分泌物時必須戴手套。氣管插管或切開均應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，尤其是覆蓋切開部位的雙層紗布應(yīng)保持干燥。固定插管或套管的系帶每天更換，污染時隨時更換，保持清潔干 燥吸痰吸痰 評估有無痰液積聚，確定痰液積聚位置，適時吸痰：（1）觀察患者是否有躁動，面色有無

14、改變，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度有無改變，血氧飽和度是否改變來決定吸痰時機。（2）如果患者有“呼?！甭暎f明有大量痰液淤積在呼吸道，應(yīng)立即吸痰。（3）可用聽診器聽診確定痰液的位置，如果太深不易吸出時，可氣管內(nèi)給濕化液，必要時霧化，結(jié)合拍背，使痰液排入大氣道。（4）正確吸痰的方法，吸痰前后提高氧濃度23 min/次，選擇刺激小的一次性硅膠吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管插管（或套管）內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不超過0.06 MPa，時間每次不超15 s，吸痰時左右旋轉(zhuǎn)，邊退邊吸引，痰多的位置可稍作停留，注意吸出痰的性質(zhì)、顏色、黏稠度和痰量。若有氣道黏膜潰瘍、出血，食物反流時立即通知醫(yī)生處理。 膨肺吸痰法(1)由

15、兩個護(hù)士同時進(jìn)行，操作時由A護(hù)士首先連接簡易呼吸器與氧氣管，流量10L/min，分離呼吸機與氣管插管(2) B護(hù)士右手戴無菌手套，持無菌吸痰管，按無菌操作規(guī)程吸痰一次，時間不超過15s. (3)由A護(hù)士從氣管插管注人濕化液3-5ml后連接簡易呼吸器與氣管插管，均勻擠壓呼吸皮囊，潮氣量為平時潮氣量的1.5倍，頻率10-12次/分，持續(xù)2min,同時由B護(hù)士左手五指并攏掌心呈空心狀態(tài)，沿病人兩側(cè)腋中線位置由下而上叩擊2min (4)再由B護(hù)士按無菌操作充分吸痰一次，后連接呼吸機，經(jīng)膨肺吸痰后，患者肺順應(yīng)性增加，氣道阻力減小，肺通氣量增加，SPO2明顯上升。胸部物理治療：目的是防止分泌物聚積，改變其

16、流動方向和促進(jìn)引流，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。包括呼吸和咳嗽訓(xùn)練，祛痰的輔助措施和體位引流呼吸訓(xùn)練即訓(xùn)練病人做深而慢的呼吸。病人取半臥位使胸腹肌充分放松，矚病人用力吸氣，停滯1-2秒，再緩慢呼氣，這樣可充分?jǐn)U張肺泡，防止肺泡萎陷?？人杂?xùn)練 有效的咳嗽是排除氣道分泌物的重要手段。主要方法有二種:一：暴發(fā)性咳嗽 矚病人取坐位或半臥位，頭稍向前，先深吸一口氣后緊閉聲門，隨著胸腹肌的突然有力收縮 ，聲門瞬間開放，將氣體沖出，咳出痰液，此方法需護(hù)士輔助按住患者傷口處，減輕傷口疼痛二：分段咳嗽即一連串的小聲咳嗽將痰液逐漸運動到喉部，再用力咳出祛痰的輔助措施祛痰的輔助措施包括三種包括三種:一：協(xié)助咳嗽協(xié)助咳嗽

17、術(shù)后病人因傷口疼痛不能主動的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用霧化吸入，氣道內(nèi)吸痰及氣道灌洗促進(jìn)痰液排出二：叩擊胸背部二：叩擊胸背部 1 .坐位或是側(cè)臥位.體位的選擇很重要,是要利用重力的原理來使得痰液容易脫落.2.正確的手勢.拍背時手呈空杯狀，可單手也可雙手均勻交替 3.盡量在不會引起受涼的情況下,暴露背部,盡量手與皮膚相接觸.4.扣擊方向是從背部從下向上,從外向內(nèi)叩,使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落.叩擊胸背部叩擊胸背部5.力度適中,以不引起疼痛為宜.6.手法正確.判斷方法是聽到空空的扣擊聲而不是啪啪的拍打聲.7.注意叩背時避開骨突處,如肩胛部,脊柱等.8.時間選擇.進(jìn)食水前三十分鐘或是在進(jìn)食后30分鐘,飲水后30分鐘進(jìn)行.