(完整版)小學(xué)生健康檔案表_第1頁
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學(xué)生健康檔案表填表日期：班主任：學(xué)生基本資料姓名性別籍貫班級入學(xué)年份學(xué)籍號出生日期身份證號通訊地址家庭電話父親手機(jī)母親手機(jī)其他聯(lián)絡(luò)人（選其一或多選）爺爺奶奶手機(jī)外公外婆手機(jī)家庭情況1、家長是否與學(xué)生同住一處，請在“”內(nèi)打“廠：是口否口2、目前居?。杭依镒娓改讣彝庾娓改讣移渌H友家其他：3、是否獨生子女：是否同胞人數(shù)：人，其中兄弟姐妹4、每天平均睡眠時間：小時。最短小時，最長小時5、特殊情況：學(xué)生健康史你現(xiàn)在的身體狀況？請在“”打“V”一般健康重大疾病重大傷害特殊情況血型：A型DB型DAB型口0型特殊血型你現(xiàn)在或曾有下列疾病嗎？疾病類別發(fā)生時間目前狀況心臟病腎病糖尿病癲癇腦炎高血壓貧血白血病血友病精神疾病甲亢輸血史結(jié)核病胃潰瘍哮喘肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚其他：請注明疾病名稱無疾病年月日年月日'年月日仍治療中已痊愈手術(shù)史手術(shù)名稱：年月日仍治療中已痊愈家族遺傳史遺傳疾病名稱：藥物或事物過敏史：過敏藥物或食物名稱：殘障者請注明部位：承諾本人承諾以上所填內(nèi)容真實有效，如有虛假由此引發(fā)的一切，后果自負(fù)。家長簽字：注：如情況有所變更，請變更后一周內(nèi)通知班主任和學(xué)校。

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