孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理課件

1、孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理講授(jingshu)內(nèi)容v1、 肺部結(jié)節(jié)定義v2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)v3、肺部結(jié)節(jié)可能性質(zhì)v4、鑒別良惡性( xng)的意義v5、如何鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性v6、肺部結(jié)節(jié)的處理方法第一頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問 題v 門診或住院患者胸部CT報告經(jīng)常報告見肺部小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)可能性大。v 如何(rh)給患者及家屬解釋？v 結(jié)節(jié)性質(zhì)是什么？v 如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒有？v 如何進一步做其他處理？抗結(jié)核治療、手術(shù)還是其他處理(如隨訪觀察)？第二頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題(wnt)一：肺部孤立性結(jié)節(jié)定義v肺部孤立性結(jié)節(jié)

2、（Solitary pulmonary nodule , SPN）肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑(zhjng)30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。v分類：小結(jié)節(jié)（1cm）包括亞厘米結(jié)節(jié)（8mm） 大結(jié)節(jié)（13cm）。v 包塊（masses）直徑（3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應(yīng)認為惡性。第三頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題(wnt)二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?v當胸部 X 平片或胸部 CT 提示可見性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時，應(yīng)首先回顧該病人的既往影像學(xué)資料 8。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定 2 年以上，則不需做進一步的診斷檢查

3、(jinch)。 v2.3.1. In the individual with an indeterminate nodule that is visible on chest radiography and/or chest CT, we recommend that prior imaging tests should be reviewed (Grade 1C) .v胸片：胸片提示不確定結(jié)節(jié)建議進一步行胸部CT檢查v2.3.3. In the individual with an indeterminate nodule that is identified by chest radio

4、graphy, we recommend that CT of the chest should be performed (preferably with thin sections through the nodule) to help characterize the nodule (Grade 1C) .第四頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題(wnt)三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？v胸部CT：尤其是高分辨率CT(high resolution computerized tomography,HRCT)廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。v肺科臨床實踐中肺部結(jié)節(jié)陰影是一個常見的問題，出現(xiàn)

5、頻率(pnl):由原來胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.vOst DE,Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med. 2012: 185(4): 363-372. 第五頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理2022-5-56微浸潤(jnrn)腺癌（MIA）（手術(shù)后病理檢查） 50/M 發(fā)現(xiàn)(fxin)左上肺結(jié)節(jié) 第六頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理2022-5-57手術(shù)后活檢(hu jin)原位腺癌（AIS）AAH54/

6、F 體檢發(fā)現(xiàn)(fxin)右肺結(jié)節(jié)。 第七頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題四：肺部結(jié)節(jié)(ji ji)性質(zhì)？v良性腫瘤v炎性結(jié)節(jié)v轉(zhuǎn)移(zhuny)癌v原發(fā)性肺癌第八頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理2022-5-59 邊界是否清楚，周圍有無(yu w)衛(wèi)星灶7、邊緣(binyun)及邊界 本例抗炎治療(zhlio)后消失肺炎性假瘤抗炎治療后第九頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題五:鑒別(jinbi)良惡性意義v早期發(fā)現(xiàn)惡性病變 目前我國每年新發(fā)肺癌病例約70萬，英國著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果(rgu)我國不及時控制吸煙及空氣污染，到2025年我國每年肺癌

7、將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。v避免良性結(jié)節(jié)患者做不必要的手術(shù)第十頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題(wnt)六：如何鑒別（一）患者的臨床特征：v1 年齡是惡性結(jié)節(jié)(ji ji)最重要的危險因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2 吸煙及長期放射性物質(zhì)、毒物及粉塵（石棉、鈾）等接觸史。第十一頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題六：如何(rh)鑒別（二）v3 惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床癥狀如咯血、消瘦(xioshu)等均是惡性SPN的危險因素。v4 有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史

8、。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風(fēng)險增加8.25倍。第十二頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理如何(rh)鑒別肺部結(jié)節(jié)（影像學(xué)評估)提示結(jié)節(jié)惡性可提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險因素能的危險因素可能性小可能性小(5%)可能性大可能性大(565%)高度惡性可能高度惡性可能(65%)結(jié)節(jié)直徑8mm8-20mm20mm年齡40歲40-55歲55歲個人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無吸煙400年.支，或吸煙400年.支，戒煙15年吸煙400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結(jié)節(jié)性質(zhì)邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)第十三頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理問題七：

9、可用處理(chl)方法v胸部CT定期隨訪觀察v經(jīng)驗性抗感染治療vPET-CT檢查v纖維支氣管鏡vCT引導(dǎo)下肺穿刺(chunc)活檢v胸腔鏡手術(shù)v開胸手術(shù)第十四頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理結(jié) 節(jié) 直 徑結(jié) 節(jié) 直 徑mm隨訪時間隨訪時間4無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素,但應(yīng)告知患者 CT 掃描可能的獲益及風(fēng)險 46無癌癥危險因素12月時隨訪有癌癥危險因素在6-12月時隨訪然后在18月和24月時隨訪686、12個月時隨訪，然后在18-24個月時隨訪。在3-6個月時隨訪，然后在9-12個月時隨訪；如果無變化，最后1次在24個月時隨訪。2013版版ACCP指南指南(zhnn)實性肺結(jié)節(jié)

10、的影像學(xué)實性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪隨訪第十五頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理第十六頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理具體處理方案(fng n)1-功能影像檢查v當評估認為8mm 的實質(zhì)性結(jié)節(jié)的惡性概率低（5%-65%）時，可進行功能影像(yn xin)檢查，推薦 PET-CT，來定義結(jié)節(jié)的性質(zhì)。v對惡性概率較高（65%）的大于 8mm 的實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，可利用 PET-CT 進行惡性結(jié)節(jié)的治療前分期，但不能通過功能影像分析結(jié)節(jié)特征，此時需要臨床醫(yī)生對后續(xù)的不同診斷策略的獲益和風(fēng)險進行權(quán)衡，并且要注重患者的本身意愿 9。第十七頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理具體處

11、理方案2-手術(shù)(shush)診斷v直徑大于 8mm 的實質(zhì)性結(jié)節(jié)如果： 1. 臨床的惡性概率很高（65%）； 2.PET-CT 提示結(jié)節(jié)代謝增高或者其他功能影像提示強陽性； 3. 非手術(shù)的活檢結(jié)果懷疑為惡性； 4. 病人需要進行明確診斷。 手術(shù)診斷方法主要推薦(tujin)是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當切除小的或者深的結(jié)節(jié)時，可能要考慮進行高級的定位方式或者開胸切除術(shù) 15。第十八頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理第十九頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理2013版版ACCP指南指南非實性非實性肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)(jiji)的影像學(xué)的影像學(xué)(CT)隨訪隨訪結(jié)節(jié)直結(jié)節(jié)直徑徑(mm 隨隨

12、訪訪 時時 間間 5 無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素。 58 純磨玻璃樣結(jié)節(jié) 每年進行CT掃描，至少3年部分實質(zhì)（大于50%的磨玻璃） 非增強薄層CT，3、12、24個月進行掃描，每年進行CT掃描，至少1-3年當部分實質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實質(zhì)部分直徑小于 8mm 時，不推薦行 PET-CT 分析病變性質(zhì)。10 非實質(zhì)結(jié)節(jié)，建議3月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進行 PET-CT 檢查、非手術(shù)性的活檢和 / 或手術(shù)切除的后續(xù)評估手段。15行后續(xù)的 PET 檢查、非手術(shù)性的活檢和 / 或手術(shù)診斷等檢查第二十頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理小 結(jié)v1 肺部實性結(jié)節(jié)大小分界以直徑8mm為分界值v2 亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)及磨玻璃樣病變的惡性可能性更高，隨訪間隔縮短，盡早明確診斷。v3 強調(diào)評估結(jié)節(jié)惡性概率值。v4 評價不同治療方法(fngf)（非手術(shù)活檢、手術(shù)切除和胸部CT隨訪）的優(yōu)點與缺陷從而指導(dǎo)患者優(yōu)先使用哪種方法(fngf)治療具有重要性。第二十一頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理第二十二頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理 謝謝(xi xie)大家！第二十三頁，共二十四頁。孤立性肺部結(jié)節(jié)的評估與處理內(nèi)容(nirng)總結(jié)講授(jing