2018住院時間超過30天督導(dǎo)檢查記錄

1、職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4 .階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5 .是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督查反饋存在問題1 .老年科患者老年病人較多，全身狀況差，院內(nèi)感染發(fā)生率身,炎癥不易控制;2 .內(nèi)二科患者多為糖尿病、腎病綜合癥患者，需長期藥物調(diào)節(jié)；3 .內(nèi)三科：（1）住院超時的多為慢性阻塞性肺疾病患者，這部分病人病程長

2、，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢；（2）老年患者病情重，全身狀況差，院內(nèi)感染發(fā)生率高，炎癥不易控制；4 .ICU:（1）住院超時的多為多器官衰竭，氣管切開，機(jī)械輔助呼吸等終末期病人，這部分病人病程長，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，直到死亡；（2）老年患者病情重，全身狀況差，院內(nèi)感染發(fā)生率身，炎癥不易控制；5 .階段小結(jié)書寫內(nèi)容不符合規(guī)范，特別是患者病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案內(nèi)容過于簡單，缺乏針對性。整改1.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)技措施巧訓(xùn)練，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。6 .規(guī)范診療常規(guī)，提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)院前急救能力培

3、訓(xùn)。7 .加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。8 .個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，甚至有些科室上報率為零，科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn)識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性，醫(yī)務(wù)科要督促各科加強(qiáng)住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。9 .階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：整改日期:科主任簽名：整改落實(shí)及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人:科室簽

4、收：醫(yī)務(wù)科：年月日年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門:督導(dǎo)科室:督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4 .階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5 .是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督查反饋存在問題1 .重癥醫(yī)學(xué)科患者多屬于昏迷狀態(tài)，氣管切開，肺部反復(fù)感染，延長住院時間。2 .普外科超時患者屬于術(shù)前一般情況差，術(shù)后切口感染，

5、換藥抗感染時間長。3 .老年病醫(yī)學(xué)科患者多為腦血管后遺癥，后期癱瘓肢體康復(fù)需要較長時間，有一些患者長期臥床，肺部反復(fù)感染等造成時間超過30天。4 .科室沒有組織對住院超過30天患者全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。整改措施1 .從科室管理和自評表看，科室對長時間住院患者原因分析不詳細(xì)，改進(jìn)計劃較單一；2 .加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得患者及家屬埋解，在病情允許情況下，盡旱動員出院或轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，以縮短住院時間；3 .科室定期整改，提出縮短住院時間各項措施。4 .每月組織全科對住院超過30天患者進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因，擬定新的治療方案。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年

6、月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4 .階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5 .是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督查反饋存在問題1 .內(nèi)二科住院超時的多為慢性阻塞性

7、肺疾病患者，這部分病人病程長、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、老年患者病情重、全身狀況差、院內(nèi)感染發(fā)生率高、炎癥不易控制，造成住院時間超過30天。2 .由于心血管病人增加、精準(zhǔn)扶貧病人治療全免，內(nèi)一科住院超時患者相對較多的原因。3 .部分五保護(hù)病人，因無人照顧，當(dāng)?shù)卣蛴H屬不愿辦理出院。長期滯留醫(yī)院，造成住院時間超過30天。4 .部分科室沒有把住院時間超過30天患者作為大查房重點(diǎn)。整改措施1 .加強(qiáng)各科室間協(xié)調(diào)，會診，做到特殊或?qū)？茖Ｖ?，以期盡量縮短住院時間；2 .改進(jìn)計劃簡單；3 .科室針對此類患者，參照國內(nèi)三甲醫(yī)院或權(quán)威專科醫(yī)院治療，提出針對此類患者如何盡量縮短住院時間的措施。4.各科室醫(yī)師嚴(yán)格遵守各

8、項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生控制院內(nèi)感染。對腫瘤等慢性病患者采取合理安排住院時間，將住院治療與家庭康復(fù)相結(jié)合。5,各科室也應(yīng)對住院時間超過30天的病人情況進(jìn)行監(jiān)測，分析原因，防止非正常情況出現(xiàn)超長時間住院。6.（副）主任醫(yī)師或科主任對住院超過30天患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，對主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)檢查。了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病情分析是否恰當(dāng)。對查房中的疑難問題，以及對病人的診斷治療進(jìn)一步分析解決。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年

9、月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4 .階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5 .是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督查反饋存在問題1 .內(nèi)科患者病情復(fù)雜、危重，不適宜出院：部分患者為惡性腫瘤晚期，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)，需住院對癥支持治療；部分患者合并病種多，治療復(fù)雜，住院時間延長；部

10、分疾病病程長，治療復(fù)雜。2 .外科術(shù)后并發(fā)癥：部分患者手術(shù)后發(fā)生切口感染（脂肪液化）等并發(fā)癥，需進(jìn)一步處理，從而延長了住院時間。3 .部分疑難病例確診較難，住院時間延長。4 .病程記錄中沒有長時間住院的原因分析，季度無匯總分析。整改1.個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，甚至有措施些科室上報率為零，科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn)識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性，通過加大考核與獎懲力度，督促各專業(yè)組加強(qiáng)住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。2 .嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度，加強(qiáng)三基知識、專業(yè)技術(shù)知識的學(xué)習(xí)及考核，不斷提高專業(yè)技術(shù)診

11、療水平。主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)及時查房，及時提出診治意見。3 .相關(guān)職能部門定期對各科住院超30天進(jìn)行匯總分析，查找原因，提出整改方案，不斷改進(jìn)服務(wù)流程。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月日年月日職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容督查反饋存在問題原因分析1.科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2.科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3.科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時

12、間住院的原因。4.階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5.是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。1.病程記錄內(nèi)容過于簡單、對患者病情的分析及改進(jìn)欠缺。2.無針對該患者的重點(diǎn)主任查房記錄或記錄過于簡單。3.住院超30天患者管理與評價登記本填寫不完整。4.醫(yī)患溝通欠佳，沒有對住院超過。5.少數(shù)科室，為了降低醫(yī)保次均費(fèi)用，片面過度強(qiáng)調(diào)減少住院大于30天患者例數(shù)而使一些病人病情未穩(wěn)定時出院，出院后1周內(nèi)再次入院，增加了再入院比例個人對醫(yī)療文書書寫規(guī)范理解不到位，書寫時不夠認(rèn)真、書寫完后沒有認(rèn)真檢查，上級醫(yī)師查看時不夠仔細(xì)，無針對該患者的重點(diǎn)主任查房記錄或記錄過于簡單，

13、整理病歷上交病案室前又未回顧自查，治療方案調(diào)整不及時，與患者溝通不到位導(dǎo)致患者不愿出院。整改1.加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范，并組織全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)措施習(xí)。上級醫(yī)師加強(qiáng)對該類患者查房及診療方案的制定與調(diào)整，醫(yī)療文書書寫完畢后首先應(yīng)自己認(rèn)真檢查是否有漏填、空項、頁碼未填等，上級醫(yī)師在醫(yī)囑單、病程記錄上簽字前都要認(rèn)真檢查下級醫(yī)師書寫是否合理、合格，醫(yī)療文書的書寫是否及時、填寫是否規(guī)范。病歷質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護(hù)士應(yīng)定期對醫(yī)療文書進(jìn)行全面檢查，對存在問題及時通報整改。2.在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，合理有效地控制住院大于30天患者例數(shù)。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名

14、：整改日期：年月日整改落實(shí)雖然在這一個整改周期內(nèi)我們?nèi)〉昧艘欢ǖ男Ч?，但是，在及追蹤效今后的工作中，繼續(xù)落實(shí)整改措施，進(jìn)一步降低住院超過30果評價日人次。追蹤日期：年月日追蹤人:科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4 .階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范。5 .是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，

15、報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督查反饋存在問題1 .住院超時多因慢性病后遺癥，需長期臥床，體質(zhì)差、合并肺炎，病情不穩(wěn)定致住院時間超時。2 .腦出血、腦梗塞患者病情較重，在整個治療過程中，有較長的恢復(fù)期。這些疾病共同特征：或慢性病、或年老體弱，基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，患者及家屬期望值高，且患者有醫(yī)保，住院報銷比例高，導(dǎo)致住院時間延長。3 .晚期癌癥患者，病情不穩(wěn)定，變化快，患者及其家屬選擇姑息性或保守治療也是主要原因，也有少部分患者因病情重，并發(fā)癥多而延長住院日。整改1、加強(qiáng)住院超30天患者管理，及時準(zhǔn)確上報數(shù)據(jù)，杜絕漏措施報現(xiàn)象。2、各科室積極分析查找原因，提出整改措施，及時整改。督查人員

16、簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表督導(dǎo)科室:職能部門:督查內(nèi)容1 .科室對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。2 .科室對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價分析記錄。3 .科室是否組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。4.階段小結(jié)內(nèi)容是否符合規(guī)范5.是否已填寫住院時間超過30天的患者管理與評價表，報告內(nèi)容是否齊全，是否上交質(zhì)控科。督存在1.階段小結(jié)書寫情況：抽查全部病例階段小結(jié)記錄完備。查問題2.住院