2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、2015 年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（word 版）（出處:上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，抗菌藥物在人類(lèi)戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問(wèn)題已給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會(huì)的廣泛關(guān)注。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國(guó)感染控制雜志組織，58 位國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó) 165 位專(zhuān)家參與，歷時(shí) 10 個(gè)月，召開(kāi)了 9 場(chǎng)專(zhuān)題討論會(huì)，在充分收集意見(jiàn)和討

2、論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。共識(shí)薈萃了國(guó)內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)大多數(shù)權(quán)威專(zhuān)家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國(guó)多重耐藥菌感染防控水平。1 概述1.1 定義及臨床常見(jiàn)類(lèi)型多重耐藥菌（multi-drugresistancebacteriaMDRO）指對(duì)通常敏感的常用的 3 類(lèi)或 3 類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛而寸藥（extensivedrugresistanceXDR）和全而寸藥（pan-drugresistancePDR）。臨床常見(jiàn) MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

3、（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜 B 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等。1.2 流行病學(xué)不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期 MDRO 的監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。CHINET 三級(jí)甲等醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA 檢出率在 2008年之前持續(xù)上升，最高達(dá) 73.6%,隨后開(kāi)始下降，2010 年為 51.7%,2013 年為 45.2%;耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎腸球菌 2010 年檢出率分別為 0.6%、3.6%,2013 年分別為

4、 0.2%、3.0%;產(chǎn) ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 2010 年檢出率分別為 56.3%、 43.6%,2013 年分別為 54.0%、 31.8%;XDR 銅綠假單胞菌（MDR-PA）和 XDR 鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）2010 年檢出率分別為 1.7%、21.4%,2013 年分別為 2.0%、14.6%。湖南省 2011 年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，該省 MRSA 檢出率為37.5%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為 69.8%,耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為 1.5%、3.6%,耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為 24.8%、15.9

5、%,耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為 50.1%、44.8%。耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn)，且耐藥率出現(xiàn)較快增長(zhǎng)；近年來(lái)，有些醫(yī)院已出現(xiàn)碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，雖然分離率較低，但須引起高度關(guān)注。1.3 細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖甘修飾酶；藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)等。如 MRSA 的耐藥機(jī)制主要為 I攜帶 mecA 基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白 2a 與任內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力極低， 而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)

6、胞壁合成的作用，使伊內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE 對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性多數(shù)是由位 f于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。產(chǎn) ESBLs 是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)任內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的主要機(jī)制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。醫(yī)院內(nèi) MDRO 的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO 感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被 MDRO 污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是 MDRO 醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通過(guò)飛沫傳播；空調(diào)

7、出風(fēng)口被 MDRO 污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致 MDRO 傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。1.4 MDRO 主要感染類(lèi)型與危害目前，認(rèn)為 MDRO 感染的危險(xiǎn)因素主要包括：（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者， 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、 接受放射治療和/或化學(xué)治療的月中瘤患者） ；（3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d 內(nèi)）接受 3 種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長(zhǎng)期住院；（6）既往有 MDRO 定植或感染史等。MDRO 和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類(lèi)型感染。常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型包括醫(yī)院

8、獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。MDRO 醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：（1）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（2）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長(zhǎng)；（3）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（4）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（5）成為傳播源。2MDRO 監(jiān)測(cè) MDRO 監(jiān)測(cè)是 MDRO 醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通過(guò)病例監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn) MDRO 感染/定植患者，通過(guò)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，可了解環(huán)境 MDRO污染狀態(tài)， 通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)， 可以掌握 MDRO 現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)， 發(fā)現(xiàn)新的 M

9、DRO,評(píng)估針對(duì) MDRO 醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果等。2.1 監(jiān)測(cè)方法常用的監(jiān)測(cè)方法包括日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括臨床標(biāo)本和環(huán)境 MDRO 監(jiān)測(cè)；主動(dòng)篩查是通過(guò)對(duì)無(wú)感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) MDRO 定植者；暴發(fā)監(jiān)測(cè)指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源 MDRO 及其感染情況。臨床標(biāo)本 MDRO 監(jiān)測(cè)中需注意排除影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的各種因素。感染患者標(biāo)本送檢率高低會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果；應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將影響目標(biāo) MDRO 株的檢出率；血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會(huì)影響培養(yǎng)陽(yáng)性率；培養(yǎng)基的種類(lèi)、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會(huì)影響目標(biāo) MDRO

10、 株的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MIC 測(cè)定、E-test 等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果。MDRO 主動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的 2 個(gè)或 2 個(gè)以上部位采集標(biāo)本，以提高|檢出率；MRSA主動(dòng)篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或傷口取樣結(jié)果；VRE 主動(dòng)篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌主動(dòng)篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本。有條件的醫(yī)院可開(kāi)展對(duì)特定 MDRO 的分子生物學(xué)同源性監(jiān)測(cè)，觀察其流行病學(xué)特征。|除科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開(kāi)展環(huán)境 MDRO 監(jiān)測(cè)，僅當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)提示MDRO 的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)

11、才進(jìn)行監(jiān)測(cè)。環(huán)境標(biāo)本的采集通常包括患者床單位，如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等；診療設(shè)備設(shè)施；鄰近的物體表面，尤其是手頻繁接觸的部位，如門(mén)把手、水龍頭、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、電話(huà)、電燈開(kāi)關(guān)、清潔工具等公用設(shè)；可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲(chǔ)菌部位；必要時(shí)應(yīng)包括地面、墻面等。2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)在分析 MDRO 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)，常用指標(biāo)包括 MDRO 感染/定植現(xiàn)患率、MDRO 感染/定植發(fā)病率、MDRO 絕對(duì)數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株），以上 3 個(gè)指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、不同 MDRO 等維度進(jìn)一步分析。現(xiàn)患率是指流行的普遍程度，特定時(shí)

12、間段內(nèi)單位特定人群中 MDRO 感染/定植的頻數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“MDRO 感染及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的 MDRO 感染/定植的頻數(shù)，說(shuō)明新發(fā)或增加的 MDRO 感染/定植的頻率高低，通常以新發(fā)的 MDRO 感染及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。2.3 監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題|2.3.1 區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無(wú)感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確，采集標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)，分離細(xì)菌種類(lèi)與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過(guò)程操作不

13、規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無(wú)菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽(yáng)性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。2.3.2 為避免高估 MDRO 感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1 名患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種 MDRO 應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第 1 次的培養(yǎng)結(jié)果。3MDRO 醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)生的 5 個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血|液/體液后以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生

14、。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和流動(dòng)水洗手，無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)推薦使用含醇類(lèi)的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時(shí)應(yīng)采用六步揉搓法，擦手時(shí)雙手搓揉時(shí)間不少于 15s,腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用洗手液和流動(dòng)水洗手時(shí)間 4060s。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）、含醇類(lèi)速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。除按要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)

15、人員手衛(wèi)生意識(shí)與技能，開(kāi)展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷 MDRO 的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。3.2.1 MDRO 感染/定植患者安置應(yīng)盡量單間安置 MDRO 感染/定植患者。無(wú)單間時(shí)，可將相同 MDRO 感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將 MDRO 感染/定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO 定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提小。3.2.2 隔離預(yù)防措施隔

16、離房間診療用品應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘦管、造瘦袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。MDRO 感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至 MDRO 感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDRO 感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔

17、，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植 MDRO 患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車(chē)床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO 感染/定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出 MDRO 時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。3.3.2 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法(1)有效氯 200500mg/L 消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min

18、；(2)1000mg/L 二氧化氯消毒劑擦拭，作用 30min；(3)70%80%(體積比)乙醇擦拭物體表面兩遍， 作用 3min；(4)10002000mg/L 季錢(qián)鹽類(lèi)消毒劑擦拭，作用時(shí)間 1530min；(5)酸性氧化電位水流動(dòng)沖洗浸泡消毒，作用 35min 或反復(fù)擦洗消毒 5min；(6)10002000mg/L 過(guò)氧乙酸消毒劑擦拭，作用時(shí)間 30min；(7)在密閉空間內(nèi)，相對(duì)濕度方 70%采用濃度為 60mg/m?的臭氧作用 60120min；(8)紫外線(xiàn)燈消毒物體表面，作用 30min；(9)其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。3.3

19、.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法目測(cè)法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)碎屑；止匕外，還有 ATP 檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類(lèi)考核方法按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求評(píng)價(jià)效果。3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制對(duì)于 MDRO 導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到 3 株及以上的同種 MDRO,且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似MDRO 感染暴發(fā)； 3 例及以上患者分離的 MDRO,經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同， 可認(rèn)為暴發(fā)。3.4.1 暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查

20、步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評(píng)價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對(duì)可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對(duì)性的措施，評(píng)價(jià)其效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過(guò)干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。3.4.2 暴發(fā)處置識(shí)別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn) MDRO感染者外，主動(dòng)篩查是防范 MDRO 醫(yī)院內(nèi)傳播，降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員傳播 MDRO 的措施包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用

21、。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒,使用專(zhuān)用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在 ICU,建議將相同 MDRO 感染/定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開(kāi)；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理。當(dāng) MDRO 感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房（區(qū)）。只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對(duì)儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對(duì)所有可能有 MDRO 污染的設(shè)備進(jìn)行全面清洗、維護(hù)。發(fā)生 MDRO 醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理管理規(guī)范的要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。3.5 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦浴；若鼻腔定植 MR

22、SA,可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對(duì)于其他部位，目前尚無(wú)有效去定植措施。去定植常在主動(dòng)篩查之后進(jìn)行。有報(bào)道，使用過(guò)氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類(lèi)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少 MRRO 的產(chǎn)生。4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥 X 體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體

23、、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)， 盡早查明感染源， 爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果前或無(wú)法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)性治4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、

24、 菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，減少?gòu)V譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。4.1.4 結(jié)合藥物 PK/PD 特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物 PK/PD 特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無(wú)指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4.1.5 規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征

25、。|；4.2 針對(duì)不同 MDRO 已有可以考慮的治療方案見(jiàn)表 1O表 1 針對(duì)不同 MDRO 已有共識(shí)推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原菌直選藥物備選藥物MRSA糖肽類(lèi) （萬(wàn)古霉素、 去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧）頭抱洛林、復(fù)方磺胺甲口惡哇、達(dá)托毒素、多兩環(huán)系和米詰環(huán)素、磷毒素、夫西地酸、 利奈唾胺、 利福平、 特拉萬(wàn)星、替加環(huán)素各感染部位的藥物推薦方案不開(kāi)引流。VRE無(wú)明確肩效的治療， 可考慮達(dá)托毒素替考拉丁、氨卞四林、慶大壽素、利奈唾胺、紅霉素、禾 I福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和唾諾酮類(lèi)、吠喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感產(chǎn) ESBLs腸桿菌碳青霉烯類(lèi)抗生素 （多尼培

26、南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等任內(nèi)酰胺類(lèi)/B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭毒素類(lèi)、氧頭抱烯類(lèi)、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和吠喃妥因、唾諾酮類(lèi)和氨基甘類(lèi)氟唾諾酮類(lèi)和氨基葉類(lèi)不適于重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素吠喃妥因可用于輕癥尿路感染多重耐藥/、動(dòng)桿菌多粘菌素 B 或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、 四環(huán)素類(lèi)、 氨基甘類(lèi)、 碳青霉烯類(lèi)、 唾諾酮類(lèi)、頭抱菌素類(lèi)XDR-AB 感染： 舒巴坦或含西環(huán)素），或多粘菌素 E,或素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑素聯(lián)臺(tái)含舒巴坦復(fù)合制劑（或E,或唾諾酮英，或氨基甘類(lèi)多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)；亞等。多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類(lèi)及酶抑制劑復(fù)合制劑、 抗假單胞菌頭孑包

27、菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)、 單環(huán)酰胺類(lèi)、 抗假單胞菌嘎諾酮類(lèi)、氨基甘類(lèi)MDR-PA 肺炎治療聯(lián)合用藥：抗假單胞菌任內(nèi)酰胺類(lèi)+抗諾酮類(lèi)+氨基甘類(lèi)；雙氨曲南；PDR-PA 肺部感素治療。5 質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)5.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)5.1.1 直接指標(biāo)評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少 MDRO 感染病例數(shù)，降低MDRO 感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因 MDRO 感染的病死率等。計(jì)算 MDRO 感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算 MDRO 感染病死率時(shí)只包括 MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下

28、降。止匕外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO 檢出率，檢出重要醫(yī)院感染 MDRO 數(shù)量等指標(biāo)。|5.1.2 間接指標(biāo)評(píng)價(jià) MDRO 感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO 主動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防 MDRO 感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO 感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映 MDRO 感染防控措施的落實(shí)情況，是反映 MDRO 感染防控效果的過(guò)程指標(biāo)。5.1.3 綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià) MDRO 感染防控效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展對(duì) MDRO 感染防控專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)計(jì)

29、劃，并利用質(zhì)量工具，如 PDCA 法等，檢查 MDRO 感染防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。5.2 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè) MDRO 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)可供衛(wèi)生行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和交換， 幫助上述部門(mén)及時(shí)、 全面、 準(zhǔn)確地了解 MDRO 感染動(dòng)態(tài)， 發(fā)現(xiàn)和預(yù)警 MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及輔助管理決策。5.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)，其中應(yīng)包含MDRO 信息管理系統(tǒng)， 形成不同級(jí)別的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、 數(shù)據(jù)共享和交換的信息平臺(tái)， 提供對(duì) MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警、評(píng)估與處置依據(jù)。5.2.2 信息平臺(tái)應(yīng)具備 MDRO 的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理功能，每 3 個(gè)月或半年向臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。5.2.3 信息平臺(tái)可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別定植或感染 MDRO 患者，便于醫(yī)務(wù)工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解其感染狀況，有助于落實(shí)接觸隔離和采取環(huán)境消毒措施。5.2.4 無(wú)微生物實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，