2016 INS 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、 2017年7月20日2016 INS 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀INS 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介INS（ Infusion Nurses Society ）美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)成立于1973年；INS是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于建立超出公眾期望的最高輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2016輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)概述概述VS2011年版INS指南2016年版INS指南從“輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”更改為Infusion Therapy Standards of Practice“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，從“護(hù)理”到“治療”的升級(jí)， 意味著實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的全面升級(jí)。2016輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)概概述述201

2、1年版輸液護(hù)理指南輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016版1980, 1990, 1998,2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架，以保證最佳治療效果，而具有重要循證意義2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016年最新修訂版本（第七版）年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南2016輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)主要變主要變化化

3、新標(biāo)準(zhǔn)共9個(gè)部分64條標(biāo)準(zhǔn)，描述了制定輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)、證據(jù)等級(jí)以及實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦，第4-9部分新增了適應(yīng)于本部分 所有條目的標(biāo)準(zhǔn)以減少重復(fù)。內(nèi)容新增了五條新標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容新增了五條新標(biāo)準(zhǔn)：Infusion Team (靜療團(tuán)隊(duì)靜療團(tuán)隊(duì)) Standard Precaution (標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)) Vascular Visualization (血管可視化血管可視化)CVAD Tip location(中心靜脈通路裝置的尖端位中心靜脈通路裝置的尖端位置置)Nerve Injuries (損傷神經(jīng)損傷神經(jīng))循證依據(jù)的分級(jí)及強(qiáng)度變化循證依據(jù)的分級(jí)及強(qiáng)度變化 2011版版I級(jí)證據(jù)占3.8%V級(jí)證

4、據(jù)占67% 2016版版I級(jí)證據(jù)占5.8%V級(jí)證據(jù)占46%新增350多條參考文獻(xiàn)有更多強(qiáng)有力的證據(jù)可為臨床工作者提供信息和數(shù)據(jù)2016版版INS指南內(nèi)指南內(nèi)容容一、輸液治療實(shí)踐二、患者和臨床安全 三、預(yù)防和控制感染四、輸液設(shè)備 五、血管通路裝置的選擇和置入 六、血管通路裝置的管理 七、血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥 八、其他輸液裝置九、輸液治療附錄附錄-靜脈輸液團(tuán)隊(duì)的定義-靜脈圖-術(shù)語表-索引2016版版INS指南內(nèi)指南內(nèi)容容第一節(jié)輸液治療實(shí)踐第三節(jié)預(yù)防和控制感染第五節(jié)血管通路裝置的選擇和放置第六節(jié)血管通路裝置的管理第一部分第一部分 輸液治療實(shí)踐輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1. 患者醫(yī)療護(hù)理患者醫(yī)療護(hù)理適用于

5、所有配備和/或使用血管通路裝置以及實(shí)施輸液治療的場(chǎng)所。臨床醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)維護(hù)患者權(quán)益，維護(hù)患者隱私關(guān)注患者的安全和護(hù)理質(zhì)量2011版 INS -1.1適用于所有實(shí)踐輸液治療的場(chǎng)所第一部分第一部分 輸液治療實(shí)踐輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2.特殊患者群體特殊患者群體包含新生兒、兒童、孕婦和老年群體2016版版】INS- 新增DEHP輸液裝置在新生兒及兒童輸液的限制使用。新生兒和兒童患者應(yīng)考慮：識(shí)別生理特性對(duì)及其藥物和營(yíng)養(yǎng)選擇的 影響；給藥設(shè)置的選擇（如無鄰苯二甲酸酯二異辛酯 DEHP）劑量和數(shù)量限制參照年齡、身高、體重或體表面積；2,8-12（V）2011版 INS】-標(biāo)準(zhǔn)2、3 為新生兒和小兒患者、老

6、年患者第一部分第一部分 輸液治療實(shí)踐輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3. 實(shí)踐范圍實(shí)踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、職責(zé)和責(zé)任均由明確規(guī)定。主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照 的輔助護(hù)理人員，放射科的輔助護(hù)理人員，放射科/呼吸治療技師呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護(hù)技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護(hù)人人員員【2011版 INS】標(biāo)準(zhǔn)5. 實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照的輔助護(hù)理人員第一部分第一部分 輸液治療實(shí)踐輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)4. 靜療輸液團(tuán)隊(duì)靜

7、療輸液團(tuán)隊(duì)【 2016版 INS 】新增標(biāo)準(zhǔn)新增標(biāo)準(zhǔn)適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)血管通路裝置的置入和維護(hù)交由接受過輸液治療教育、培訓(xùn)和能力驗(yàn)證的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)。【2011版 INS 】無此內(nèi)容第三部分預(yù)防和控制感染第三部分預(yù)防和控制感染標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)18. 醫(yī)療廢物與使用安全醫(yī)療廢物與使用安全18.5 用于分離或除去血源性病原體的工程安全的設(shè)備如自護(hù)套針頭、需處于激活狀態(tài)，隨時(shí)、隨處可用。 使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（V 法規(guī)） 使用被動(dòng)性工程安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（V 法規(guī)） 不可折斷或彎曲銳器，必要時(shí)用單手技術(shù)修復(fù) 激活內(nèi)部安全性控制裝置，在使用后整個(gè)丟去為臨床工作者提供安全設(shè)計(jì)保護(hù)裝置使用方

8、法的教育和培訓(xùn)【2011版INS 】標(biāo)準(zhǔn)22,也有此內(nèi)容。第五部分血管通路裝置的選擇和放置標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選血管通路裝置選擇擇選擇合適的血管通路裝置，以適應(yīng)以下因素的要求患者治療方案的血管通路要求、預(yù)期治療的持續(xù)時(shí)間、血管特點(diǎn)、年齡，并發(fā)癥，輸液治療史在滿足治療方案前提下在滿足治療方案前提下,選擇管徑最細(xì)選擇管徑最細(xì),內(nèi)腔最少內(nèi)腔最少,創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管裝置創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管裝置【2011版INS 】標(biāo)準(zhǔn)22,也有此內(nèi)容。類型對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降導(dǎo)管，以使穿刺傷害降至至最低最低(V)-新增，新增，2011版無

9、此描述。版無此描述。第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)26. 血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管管對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血 管可視化技術(shù)來提高成功率【2011版INS】頭皮鋼針的使用僅限于短期或單劑量給藥僅限于短期或單劑量給藥(V)不適應(yīng)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的治療避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度900mOsm/L 的液體，不得使用外周靜脈導(dǎo)管。避免使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：患者血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管的終末期腎病?！?011版INS】滲透濃度 600mOsm/L的液體第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)27.穿刺部位的選擇（首選穿

10、刺部位變化）穿刺部位的選擇（首選穿刺部位變化）外周靜脈短導(dǎo)管選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)首選前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有利于自我護(hù) 理，并防止意外脫落和閉栓塞不要使用下肢靜脈，(IV)對(duì)靜脈穿刺置入有困難和嘗試血管穿刺失敗的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I)第五部分血管通路裝置的選擇和放置標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)33D穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入入進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(I)在外周靜脈短導(dǎo)管置入時(shí)使用無碰觸技術(shù)使用一副新無菌手套并結(jié)合“無接觸技術(shù)”進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V)注意無菌操作以及無菌手套的使用；未滅菌

11、手套的污染已列入文件。（V，委員會(huì)共識(shí)）【2011版】標(biāo)準(zhǔn)35：皮膚消毒首選洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和70%的乙醇小于兩個(gè)月齡幼兒，不建議使用洗必泰。第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入入每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過2次，限次，限制嘗試總次數(shù)不超過制嘗試總次數(shù)不超過4次次(IV)如為了便于黏貼血管通路裝置敷料對(duì)植入點(diǎn)進(jìn)行脫毛；不要剃毛以免產(chǎn)生感染。用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限度的無菌隔離預(yù)防措施(IV)【2011版】標(biāo)準(zhǔn)27 ：任何護(hù)士為單個(gè)病人置管時(shí)的穿刺次數(shù)不超過2次以免因多次不成功的穿

12、刺對(duì)造成患者不必要的損傷、疼痛和將來血管選擇的的有 限性第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭無針輸液接頭標(biāo)準(zhǔn)34.1：連接在血管通路裝置上無針接頭應(yīng)采用螺口連接裝置，以確保安全連接。 無針接頭更換頻率不得高于每4天1次，增加更換頻率會(huì)增加中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，而并無益處。【2011版INS】 27.2連接在導(dǎo)管通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭無針輸液接頭連接在血管通路裝置上無針接頭應(yīng)采用螺口連接裝置，以確保安全連接。更換無針接頭時(shí)應(yīng)使用無菌無接觸技

13、術(shù)接觸無針接頭的設(shè)備應(yīng)為無菌的消毒物品在病床旁可方便使用(V)使用含有消毒劑的消毒帽能減少管腔內(nèi)微生物感染，降低中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，對(duì)周圍導(dǎo)管使用消毒帽，雖證據(jù)不足，但應(yīng)被考慮。第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)36. 2附加裝置附加裝置當(dāng)臨床有特殊需要時(shí)，才可以使用附加裝置附加裝置應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計(jì)保證安全連接減少操作最小化脫落風(fēng)險(xiǎn)如果遇到有血液或藥液殘留時(shí)應(yīng)可以隨時(shí)更換【2011版】標(biāo)準(zhǔn)26.3: 所有附加裝置應(yīng)該使用螺口連接以保證安全連接第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管沖管和封管在每次輸液之前，應(yīng)對(duì)血管通路裝置

14、（VAD）進(jìn)行抽吸和沖管，并抽回血，評(píng)估導(dǎo)管功能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物減少不相容藥物接觸而發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行夾閉，可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的風(fēng)險(xiǎn)【2011版INS】也有相同描述第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管沖管和封管-使用10單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用稀釋肝素液和不含防腐劑氯化鈉溶液封管對(duì)非隧道 中心血管通路裝置、經(jīng)外周穿刺的中心血管導(dǎo)管（PICC）及輸液港進(jìn)

15、行封管的臨床結(jié)果相等。由于沒有充分的證據(jù)，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)41. 血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸液容器到血管通路裝置的穿刺部位輸注液體清晰、系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料的完整性、溶液和滴速是否準(zhǔn)確、輸液裝置的使用期限?！?011版INS】也有相同描述第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)41. 血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料可視化評(píng)估，觸診和患者主訴評(píng)估導(dǎo)管穿刺周圍的紅腫程度、柔軟度和滲液情況

16、沒有起皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時(shí)每人/每2小時(shí)新生兒和兒童每小時(shí)評(píng)估如果輸注起皰劑劑至少每小時(shí)或頻率更高評(píng)估5-7天更換一次，紗布敷貼至少2天更換一次；注意透明敷料下放置紗布敷貼，也應(yīng)每2天更換一次。（當(dāng)敷料潮濕、松脫或明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換）第六部分血管通路裝置管理第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)44. 血管通路裝置的拔除血管通路裝置的拔除 沒有【2016版】沒有具體時(shí)間建議沒有具體時(shí)間建議 當(dāng)：出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥、不再需要輸液時(shí)通過輸液引起的并發(fā)癥的征象和體征包括以下情況（但不僅限于）：-患者自覺任何程度的疼痛或敏感-顏色的改變（紅斑或蒼白）-皮溫的改變（發(fā)熱或發(fā)冷）-水腫、硬結(jié)-穿刺部位滲液或有膿液流出-其他，堵管或無回血【2011版