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文檔簡介
1、電信生產(chǎn)安全事故案例分析教材電信生產(chǎn)安全事故案例分析教材第一章第一章 安全生產(chǎn)事故調查安全生產(chǎn)事故調查 原則、程序與組織原則、程序與組織 第一節(jié) 事故調查的原則及程序事故調查的原則及程序1.1 1.1 傷亡事故的分類傷亡事故的分類 1.2 1.2 調查原則調查原則 1.3 1.3 調查程序調查程序 1.1 傷亡事故的分類傷亡事故的分類 l我國對事故調查處理,根據(jù)嚴重程度實行分級管理我國對事故調查處理,根據(jù)嚴重程度實行分級管理l事故嚴重程度一般用傷亡人數(shù)和財產(chǎn)損失兩項指標衡量事故嚴重程度一般用傷亡人數(shù)和財產(chǎn)損失兩項指標衡量1.2 調查原則調查原則 逐級上報,分級調查處理的原則逐級上報,分級調查處
2、理的原則 1.3 1.3 調查程序調查程序 l事故通報事故通報成立調查組成立調查組事故現(xiàn)場處理事故現(xiàn)場處理收集物收集物證證收集事實材料收集事實材料收集證人證言收集證人證言事故現(xiàn)場拍事故現(xiàn)場拍照照繪制事故圖表繪制事故圖表分析事故原因分析事故原因編寫事故報編寫事故報告告結案歸檔結案歸檔l有些程序可以同時進行有些程序可以同時進行第二節(jié) 事故調查的組織事故調查的組織2.1 2.1 事故調查小組的組成和任務事故調查小組的組成和任務 2.2 2.2 事故調查報告的內容事故調查報告的內容 2.1 事故調查小組的組成和任務事故調查小組的組成和任務 l事故事故調查小組應按企業(yè)的隸屬關系和事故的類別成立調查小組應
3、按企業(yè)的隸屬關系和事故的類別成立l事故調查小組應有安全生產(chǎn)監(jiān)督部門、公安、檢察部門、事故調查小組應有安全生產(chǎn)監(jiān)督部門、公安、檢察部門、工會部門等參加工會部門等參加l根據(jù)事件的需要可邀請相關部門和專家參加根據(jù)事件的需要可邀請相關部門和專家參加2.1 事故調查小組的組成和任務事故調查小組的組成和任務2.2.1事故調查組成員應當符合的條件事故調查組成員應當符合的條件 l有對事故所須的某方面專長有對事故所須的某方面專長l與所發(fā)生事故沒有直接利害關系與所發(fā)生事故沒有直接利害關系 2.1 事故調查小組的組成和任務事故調查小組的組成和任務2.1.2事故調查組的職責事故調查組的職責 l查明事故原因、過程查明事
4、故原因、過程l確定事故責任人確定事故責任人l提出事故處理意見提出事故處理意見l提出防范整改建議提出防范整改建議l寫出事故調查報告寫出事故調查報告2.2 事故調查報告的內容事故調查報告的內容 l事故調查報告應在完成事故全部調查取證后由事故調查組事故調查報告應在完成事故全部調查取證后由事故調查組完成完成l事故發(fā)生的經(jīng)過事故發(fā)生的經(jīng)過(充分體現(xiàn)客觀真實性)(充分體現(xiàn)客觀真實性)l事故原因分析事故原因分析(有理、有據(jù)、有數(shù)字、體現(xiàn)科學性)(有理、有據(jù)、有數(shù)字、體現(xiàn)科學性)l事故責任劃分和處理意見事故責任劃分和處理意見(無個人感情用事,體現(xiàn)法制性)(無個人感情用事,體現(xiàn)法制性)l整改措施整改措施(措施得
5、力、具體、可操作、體現(xiàn)實用有效性)(措施得力、具體、可操作、體現(xiàn)實用有效性)l調查報告要有封面、目錄、成員名單和其他說明調查報告要有封面、目錄、成員名單和其他說明第二章第二章 安全生產(chǎn)事故調查安全生產(chǎn)事故調查 取證及原因分析取證及原因分析 第一節(jié) 事故的調查取證事故的調查取證 事故調查取證可從以下五方面入手:事故調查取證可從以下五方面入手: 事故現(xiàn)場處理事故現(xiàn)場處理 事故有關物證的收集事故有關物證的收集 事故事實材料的收集事故事實材料的收集 事故人證材料收集記錄事故人證材料收集記錄 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 1.1 事故現(xiàn)場處理事故現(xiàn)場處理 l搶救傷者、控制事故
6、蔓延搶救傷者、控制事故蔓延l保護現(xiàn)場,不破壞任何痕跡保護現(xiàn)場,不破壞任何痕跡l需要移動現(xiàn)場應作好標志需要移動現(xiàn)場應作好標志l如需破壞現(xiàn)場要繪制草圖,記錄拍照如需破壞現(xiàn)場要繪制草圖,記錄拍照1.2事故有關物證的收集事故有關物證的收集 l物證包括損壞的部件、碎片、殘留物等物證包括損壞的部件、碎片、殘留物等l物件應貼標簽,注明地點、時間、保管人物件應貼標簽,注明地點、時間、保管人l物件應保持原樣,要有安全保護措施物件應保持原樣,要有安全保護措施l繪制事故現(xiàn)場草圖繪制事故現(xiàn)場草圖l對事故破壞程度予以說明對事故破壞程度予以說明1.3 1.3 事故事實材料的收集事故事實材料的收集 l與事故鑒別有關的材料與
7、事故鑒別有關的材料l與事故發(fā)生有關的事實與事故發(fā)生有關的事實1.4 事故人證材料收集記錄事故人證材料收集記錄 l尋找證人、收集證據(jù)尋找證人、收集證據(jù)l向目擊者及現(xiàn)場人員了解情況向目擊者及現(xiàn)場人員了解情況l保證交談記錄的準確性、真實性保證交談記錄的準確性、真實性1.5 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 l有條件時可照相、攝影有條件時可照相、攝影l(fā)繪制現(xiàn)場圖,可以是示意圖、作業(yè)流程圖、傷者位置圖繪制現(xiàn)場圖,可以是示意圖、作業(yè)流程圖、傷者位置圖等等第二節(jié) 事故的原因分析事故的原因分析2.1 2.1 事故的直接原因和間接原因事故的直接原因和間接原因 2.2 2.2 事故原因分析
8、的主要內容及基本步驟事故原因分析的主要內容及基本步驟 2.1 事故的直接原因和間接原因事故的直接原因和間接原因 l直接原因:是人和物承受不了一定數(shù)量的危害物質而造直接原因:是人和物承受不了一定數(shù)量的危害物質而造成的,這些危害物質就是事故發(fā)生的直接原因成的,這些危害物質就是事故發(fā)生的直接原因l間接原因:一般的綜合原因,如人的不安全行為、物的間接原因:一般的綜合原因,如人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、決策缺陷等不安全狀態(tài)、決策缺陷等2.2 事故原因分析的主要內容及基本步驟事故原因分析的主要內容及基本步驟 2.2.1在事故原因分析時通常要明確以下內容在事故原因分析時通常要明確以下內容 :l事故發(fā)生前
9、存在的不正常現(xiàn)象事故發(fā)生前存在的不正?,F(xiàn)象l不正?,F(xiàn)象發(fā)生的時間、地點、部位不正?,F(xiàn)象發(fā)生的時間、地點、部位l事故發(fā)生的順序及可能的原因事故發(fā)生的順序及可能的原因2.2 事故原因分析的主要內容及基本步驟事故原因分析的主要內容及基本步驟2.2.2 事故原因分析的基本步驟事故原因分析的基本步驟 :閱讀調查資料閱讀調查資料 分析行為狀態(tài)分析行為狀態(tài) 確定事故原因確定事故原因2.2 事故原因分析的主要內容及基本步驟事故原因分析的主要內容及基本步驟2.2.3 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 l人的不安全行為人的不安全行為l物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)l環(huán)境因素的影響程度環(huán)境因素的影響程度2.2 事
10、故原因分析的主要內容及基本步驟事故原因分析的主要內容及基本步驟2.2.4 事故間接原因的分析事故間接原因的分析l間接原因包括:間接原因包括:安全培訓、勞動組織、事故隱患、安全安全培訓、勞動組織、事故隱患、安全操作規(guī)程等操作規(guī)程等l對間接原因導致的事故發(fā)生的大小進行分析對間接原因導致的事故發(fā)生的大小進行分析第三章第三章 安全生產(chǎn)事故的安全生產(chǎn)事故的 處理與整改措施處理與整改措施第一節(jié)第一節(jié) 事故性質的認定事故性質的認定 事故性質認定應在事故分析的基礎上作出事故性質認定應在事故分析的基礎上作出 事故分析包括:事故類型、事故原因、事事故分析包括:事故類型、事故原因、事故責任、事故性質、經(jīng)濟損失的分析
11、故責任、事故性質、經(jīng)濟損失的分析 責任分析的目的:吸取教訓、改進工作責任分析的目的:吸取教訓、改進工作 事故分析的過程中應注意的事項事故分析的過程中應注意的事項 事故責任分析的步驟事故責任分析的步驟第二節(jié)第二節(jié) 事故責任的劃分事故責任的劃分2.1 2.1 責任的分類責任的分類2.2 2.2 事故處理依據(jù)事故處理依據(jù)2.1 2.1 責任的分類責任的分類l責任可分為:直接責任、主要責任、領導責任責任可分為:直接責任、主要責任、領導責任2.2 2.2 事故處理依據(jù)事故處理依據(jù)l事故處理是事故調查目的的實現(xiàn)事故處理是事故調查目的的實現(xiàn)l事故調查是事故預防工作的延伸事故調查是事故預防工作的延伸l事故處理
12、應客觀公正、以事實為依據(jù)事故處理應客觀公正、以事實為依據(jù)2.2 2.2 事故處理依據(jù)事故處理依據(jù)2.2.1事故調查處理的原則事故調查處理的原則 l實事求是、尊重科學的原則實事求是、尊重科學的原則l堅持四不放過的原則堅持四不放過的原則l公開公正的原則公開公正的原則l分級管理的原則分級管理的原則2.2 2.2 事故處理依據(jù)事故處理依據(jù)2.2.2事故調查處理的分工規(guī)定事故調查處理的分工規(guī)定 l根據(jù)事故的類型、嚴重程度、按隸屬關系及相應級別的根據(jù)事故的類型、嚴重程度、按隸屬關系及相應級別的安全監(jiān)督管理部門會同相關部門調查處理安全監(jiān)督管理部門會同相關部門調查處理第三節(jié)第三節(jié) 事故教訓及整改措施事故教訓及
13、整改措施3.13.1事故教訓事故教訓3.23.2整改措施整改措施3.1 3.1 事故教訓事故教訓l有事故發(fā)生的原因才可能有事故發(fā)生,總結教訓就是消有事故發(fā)生的原因才可能有事故發(fā)生,總結教訓就是消除發(fā)生事故的原因除發(fā)生事故的原因l事故教訓要從多方面去考慮,如安全技術標準的落實、事故教訓要從多方面去考慮,如安全技術標準的落實、培訓教育是否到位、企業(yè)負責人是否注意安全等培訓教育是否到位、企業(yè)負責人是否注意安全等3.2 3.2 整改措施整改措施l整改措施:要從安全技術、安全管理、安全培訓三方面整改措施:要從安全技術、安全管理、安全培訓三方面做起做起l管理措施要形成保障機制,安全培訓要有效果管理措施要形
14、成保障機制,安全培訓要有效果第四節(jié)第四節(jié) 安全教育和培訓安全教育和培訓 安全培訓和安全教育應從安全培訓和安全教育應從4 4個層面分別進行個層面分別進行 4 4個層面包括:單位負責人和安全管理人員、個層面包括:單位負責人和安全管理人員、從業(yè)人員、特種作業(yè)人員、新員工從業(yè)人員、特種作業(yè)人員、新員工 安全培訓要有側重點、有針對性、有效果安全培訓要有側重點、有針對性、有效果案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事故案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事故 一事故經(jīng)過一事故經(jīng)過 1991年年3月份某省郵電工程公司第五線路施工隊在月份某省郵電工程公司第五線路施工隊在某市進行管道電纜施工。工程進入后期階段,某市進行管
15、道電纜施工。工程進入后期階段,7月月29日日上午上午8點點30分施工人員張某、謝某兩人到長途汽車站第分施工人員張某、謝某兩人到長途汽車站第8號巷道人孔測量氣壓,到達施工現(xiàn)場后張某打開井蓋隨號巷道人孔測量氣壓,到達施工現(xiàn)場后張某打開井蓋隨即跳進人孔,十分鐘后謝某見張某還沒上來也跳進人即跳進人孔,十分鐘后謝某見張某還沒上來也跳進人孔孔。一直等到。一直等到10點點10分施工人員趙某和劉某經(jīng)過此分施工人員趙某和劉某經(jīng)過此處發(fā)現(xiàn)井蓋開著,并看到兩輛自行車檔在井口附近,再處發(fā)現(xiàn)井蓋開著,并看到兩輛自行車檔在井口附近,再仔細觀察才發(fā)現(xiàn)兩人已經(jīng)躺在人孔中仔細觀察才發(fā)現(xiàn)兩人已經(jīng)躺在人孔中,面部呈紫黑色,已面部呈
16、紫黑色,已中毒死亡。事故發(fā)生后,施工單位立即通過當?shù)剜]電局中毒死亡。事故發(fā)生后,施工單位立即通過當?shù)剜]電局報告當?shù)毓簿?、并報告給上級主管部門省郵電管理局。報告當?shù)毓簿?、并報告給上級主管部門省郵電管理局。 案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事 二事故原因分析二事故原因分析 各相關部門立即趕赴事故現(xiàn)場,會同當?shù)毓病⑨t(yī)院、各相關部門立即趕赴事故現(xiàn)場,會同當?shù)毓?、醫(yī)院、防疫、城建等部門成立事故調查組。對事故發(fā)生的經(jīng)過、防疫、城建等部門成立事故調查組。對事故發(fā)生的經(jīng)過、原因進行了調查、分析、取證。并做出結論:原因進行了調查、分析、取證。并做出結論: 1 1、井內有
17、毒氣體主要成分硫化氫致人中毒而死。、井內有毒氣體主要成分硫化氫致人中毒而死。 2 2、施工人員違反操作規(guī)程,安全意識淡薄、施工人員違反操作規(guī)程,安全意識淡薄案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事三、三、主要教訓主要教訓1 1施工人員嚴重違反操作規(guī)程。操作規(guī)程規(guī)定:井蓋打開施工人員嚴重違反操作規(guī)程。操作規(guī)程規(guī)定:井蓋打開后要通風換氣,確認安全后才能下去,并且上下人井時后要通風換氣,確認安全后才能下去,并且上下人井時要使用梯子。施工人員沒有按操作規(guī)程去做,打開井蓋要使用梯子。施工人員沒有按操作規(guī)程去做,打開井蓋后馬上下去后馬上下去, ,并且是跳下去的。并且是跳下去的。
18、2 2施工人員安全意識淡薄,麻痹大意。第五線路施工隊已施工人員安全意識淡薄,麻痹大意。第五線路施工隊已于于3 3月月1515日就進駐該市進行管道電纜施工,并沒發(fā)生過日就進駐該市進行管道電纜施工,并沒發(fā)生過任何事故,工程接近尾聲思想麻痹大意。任何事故,工程接近尾聲思想麻痹大意。3 3施工人員缺乏安全知識。施工人員不清楚井下有毒氣體施工人員缺乏安全知識。施工人員不清楚井下有毒氣體在不同的季節(jié)、不同的施工階段濃度不一樣,僥幸誤認在不同的季節(jié)、不同的施工階段濃度不一樣,僥幸誤認為前期一直在井下干活挺安全的。為前期一直在井下干活挺安全的。案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人事案例二:管道人孔內的毒氣毒死兩人
19、事 四、整改措施四、整改措施1 1施工管理人員和一線施工人員必須牢固樹立施工管理人員和一線施工人員必須牢固樹立“安全第安全第一一”的思想,正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的的思想,正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關系,確保必要的安全投入,保證人孔井下的施工安關系,確保必要的安全投入,保證人孔井下的施工安全。全。2 2各級管理人員立即檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的落各級管理人員立即檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實情況,糾正施工人員安全意識淡薄、麻痹大意、心實情況,糾正施工人員安全意識淡薄、麻痹大意、心存僥幸的錯誤思想。存僥幸的錯誤思想。3 3立即配備立即配備有毒氣體監(jiān)測儀有毒氣體監(jiān)測儀,根據(jù)施工
20、進度經(jīng)常測,根據(jù)施工進度經(jīng)常測量人孔內有毒氣體的含量,在確保安全的前提下才能量人孔內有毒氣體的含量,在確保安全的前提下才能進入人孔內工作。同時以科學態(tài)度教育施工人員克服進入人孔內工作。同時以科學態(tài)度教育施工人員克服恐慌心理,保證安全生產(chǎn)順利進行??只判睦恚WC安全生產(chǎn)順利進行。 案例八:架設光纜鋼絞線觸及電力高壓線案例八:架設光纜鋼絞線觸及電力高壓線 一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 2001年年7月下旬某地通信工程公司第二施工隊在某月下旬某地通信工程公司第二施工隊在某縣的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行架空光纜工程施工??h的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行架空光纜工程施工。24日下午雷陣雨日下午雷陣雨剛停,天氣非常炎熱,線務員王某帶領六名
21、民工去架設剛停,天氣非常炎熱,線務員王某帶領六名民工去架設鋼絞線。這段桿路經(jīng)過一片果園和玉米地,鋼絞線。這段桿路經(jīng)過一片果園和玉米地,16點點50分準分準備收緊已布放過的鋼絞線,王某指揮、另有四人負責拉備收緊已布放過的鋼絞線,王某指揮、另有四人負責拉緊,此時鋼絞線被一樹枝掛住,王某又調來另外兩人,緊,此時鋼絞線被一樹枝掛住,王某又調來另外兩人,六人同心協(xié)力奮力一拉,致使鋼絞線刮斷樹枝高高彈起,六人同心協(xié)力奮力一拉,致使鋼絞線刮斷樹枝高高彈起,觸及其上方電力高壓線。六名民工當場全部被擊倒,造觸及其上方電力高壓線。六名民工當場全部被擊倒,造成五人死亡一人重傷的特大傷亡事故。成五人死亡一人重傷的特大傷亡事故。 案例八:架設光纜鋼絞線觸及電力高壓線案例八:架設光纜鋼絞線觸及電力高壓線 二、事故原因分析二、事故原因分析1工程項目負責人無視安全管理,沒有了解施工現(xiàn)場周工程項目負責人無視安全管理,沒有了解施工現(xiàn)場周圍的環(huán)境,在工程安全管理方面嚴重失職。誤認為工程圍的環(huán)境,在工程安全管理方面嚴重失職。誤認為工程的規(guī)模很小,技術上很簡單,而對工程的風險性估計不的規(guī)模很小,技術上很簡單,而對工程的風險性估計不足,是造成事故的主要原因。應負主要責任。足,是造成事故的主要原因。應負主要責任。2線務員王某到達施工現(xiàn)場后沒有實地勘察,沒有調查線務員王某到達施工現(xiàn)場后沒有實地勘察,沒
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