小兒內(nèi)科4個病種臨床路徑

1、輪狀病毒腸炎臨床路徑(2009年版)一、輪狀病毒腸炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2.體征：有或無脫水征，腸鳴音活躍。3.實驗室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細胞，無吞噬細胞；血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；大便輪狀病毒檢測陽性可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

2、生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.消化道隔離至腹瀉緩解。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查糾正脫水和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A08.001輪狀病毒腸炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀病毒檢測。2.根據(jù)患兒病情可選擇：血氣分析、大便乳糖檢測等。（七）藥物選擇。1.口服補液鹽或

3、靜脈補液。2.腸道菌群調(diào)節(jié)劑。3.胃腸粘膜保護劑。 （八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.血電解質(zhì)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。2.無嘔吐，脫水糾正。3.大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十）變異及原因分析。1.存在使腹瀉進一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時已發(fā)生嚴重水、電解質(zhì)紊亂，需進行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。二、輪狀病毒腸炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

4、 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-7天時間住院第1天住院第2-3天住院第 4-7 天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，需及時請示上級醫(yī)師 上級醫(yī)師查房 整理送檢項目報告，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理 注意防治并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項，如隨訪項目，間隔時間，觀察項目等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腹瀉護理常規(guī) 飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng) 病重者予呼吸、心電監(jiān)護，吸氧 口服補液鹽：按需供給 腸道菌群調(diào)節(jié)劑 胃腸粘膜保護劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì) 大便輪狀病毒

5、檢測 必要時做血氣分析、大便乳糖檢測 根據(jù)血氣分析結(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 按照脫水程度予以補液 高熱時降溫處理長期醫(yī)囑： 腹瀉護理常規(guī) 飲食 服補液鹽：按需供給 腸道菌群調(diào)節(jié)劑 胃腸粘膜保護劑臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查血氣分析、電解質(zhì) 根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果予以液體療法 高熱時降溫處理 必要時查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 入院護理評估 入院宣教 定時測量體溫 嚴格記錄出入液量 每日護理評估 定時測量體溫 嚴格記錄出入液量 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名支原體肺炎臨床路徑（2

6、009年版）一、支原體肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.多發(fā)年齡為5-18歲。2.咳嗽突出而持久。3.肺部體征少而X線胸片改變出現(xiàn)早且明顯。4.使用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好。5.外周血白細胞數(shù)正?；蛏摺?.血清肺炎支原體IgM抗體陽性或血清冷凝集滴度1:32或咽拭子分離支原體陽性，可作為臨床確診的依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒

7、科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（遵循兒科用藥的方法）。2.對癥治療（如霧化吸入）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.7支原體肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）血清肺炎支原體抗體測定或血清冷凝集試驗或咽拭子分離支原體；（5）X線胸片。2.根據(jù)患兒的病情，必要時做痰培養(yǎng)、血氣分析、心肌酶譜、肺部

8、CT、支氣管鏡檢查、呼吸道病毒和細菌檢測等。（七）藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、CRP、肝腎功能。2.胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕,一般狀況良好。2.連續(xù)3天腋溫37.5。3.X線胸片顯示炎癥吸收好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1.難治性支原體肺炎,即對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素反應(yīng)不佳的支原體肺炎,包括三方面:（1）病情較重,有肺外并發(fā)癥,單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不能控制病情;（2）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療2周,仍有咳嗽,肺部陰影持續(xù)無吸收好轉(zhuǎn);（3）混合其他病原體感染，需要延長住院治療時間。2.對于難治性

9、支原體肺炎患兒,若病情重,可在炎癥反應(yīng)的極期加用腎上腺皮質(zhì)激素或靜注丙種球蛋白,亦可合用利福平。導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加。二、支原體肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2-4天住院第 5-9 天住院第10-14 天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師 上級醫(yī)師查房 根據(jù)送檢項目報告，及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理 注意防治并發(fā)癥 完成病程錄，詳細記錄醫(yī)囑變動情況

10、（原因和更改內(nèi)容） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺炎護理常規(guī) 飲食 抗生素 止咳祛痰劑 霧化吸入治療 對癥治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) CRP、肝腎功能 血清肺炎支原體抗體測定或血清冷凝集試驗或咽拭子分離支原體試驗 X線胸片 必要時血氣分析、心肌酶譜長期醫(yī)囑： 肺炎護理常規(guī) 飲食 抗生素 止咳祛痰劑 霧化吸入治療 對癥治療 心肌酶譜異常者加護心肌治療 肝功能異常者保肝治療臨時醫(yī)囑： 必要時做心電圖、呼吸道病毒和細菌檢測、血氣分析、肺功能、胸部CT長期醫(yī)囑： 肺炎護理常規(guī) 飲食 抗生素 止咳祛痰劑 霧化吸入治療 對癥治療 心肌酶譜異常者繼

11、續(xù)護心肌治療 肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能 復(fù)查胸片出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 入院護理評估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動及一般狀況 觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 觀察患兒一般狀況 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名麻疹合并肺炎臨床路徑（2009年版）一、麻疹合并肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為麻疹合并肺炎（ICD-10：B05.201此為劍號,印

12、刷時請注意J17.101*）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)傳染病學(xué)（第三版）（復(fù)旦大學(xué)出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.濕羅 進行性下降。流行病學(xué)資料。2.麻疹各期臨床表現(xiàn)（麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素沉著及糠麩樣脫屑等）。3.在患麻疹病程中出現(xiàn)全身中毒癥狀加重，咳嗽加劇，氣急，發(fā)紺，肺部有細濕啰音等明顯體征。4.X線胸片提示肺部感染病灶。5.呼吸道分泌物致病原檢測陽性或血標(biāo)本檢測麻疹病毒IgM抗體陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)傳染病學(xué)（第三版）（復(fù)旦大學(xué)出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.呼吸道隔離至出疹后10天。2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩，必

13、要時人工機械通氣治療。3.霧化吸入療法。4.抗病毒治療，必要時加用抗生素治療。5.加強支持治療，必要時給予丙種球蛋白靜注。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：B05.201此為劍號,印刷時請注意J17.101*麻疹合并肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1. 必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、心肌酶譜；（4）血清麻疹病毒IgM抗體；（5）血氣分析；（6）X線胸片，心電圖。2.根

14、據(jù)患兒病情可選擇：必要時行呼吸道分泌物其他致病原檢測，肺部CT，細胞免疫功能檢測等。（七）藥物選擇與使用時機。1.抗病毒藥物。 2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)。2.C反應(yīng)蛋白（CRP），心肌酶譜。3.胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，咳嗽減輕，精神好轉(zhuǎn)。2.肺部體征減輕。3.X線胸片提示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1.存在使肺炎進一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時已發(fā)生嚴重肺部感染、呼吸困難，需進行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。二、麻疹合并肺炎臨床路徑表單

15、適用對象：第一診斷為麻疹合并肺炎（ICD-10：B05.201此為劍號,印刷時請注意J17.101*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師 填寫傳染病卡和報告 重癥肺炎合并心力衰竭、呼吸衰竭者的治療原則詳見相應(yīng)章節(jié) 上級醫(yī)師查房 詢問送檢項目報告，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處置 注意防治并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 致病原一旦明確，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療藥物 上級醫(yī)師查

16、房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻疹、肺炎護理常規(guī) 飲食 病重者予心電監(jiān)護，吸氧 抗病毒藥物 抗生素 霧化、吸痰 止咳祛痰臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 血CRP，肝腎功能，電解質(zhì)，血心肌酶譜 血氣分析 血麻疹I(lǐng)gM抗體 胸片，心電圖 高熱時退熱治療 補液長期醫(yī)囑： 麻疹、肺炎護理常規(guī) 飲食 病重者予心電監(jiān)護，吸氧 抗病毒藥物 抗生素 霧化、吸痰 止咳祛痰 心肌酶譜學(xué)顯著異常者加護心肌治療 肝功能異常者保肝治療臨時醫(yī)囑： 高熱時退熱治療 補液 必要時行呼吸道分泌物其他致病原檢測， 必要時復(fù)查血氣分析 必要時肺部CT 必要時細胞免疫功能檢測長期醫(yī)囑： 麻疹、肺炎護理常規(guī)

17、飲食 止咳祛痰 抗病毒藥物 抗生素 心肌酶譜異常者繼續(xù)護心肌治療 肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查X線胸片 復(fù)查血常規(guī)、CRP出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 傳染病入院宣教 入院護理評估 患兒臥床休息，定時測量體溫 生活護理 護理評估 生活護理 傳染病出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑（2009年版）一、母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為母嬰ABO血型不合溶血?。↖CD-10: P55.101）行光療99.83或換血治

18、療99.01（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.黃疸出現(xiàn)早，達到病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.母嬰血型不合：母親血型多為O型，嬰兒血型為A型或B型。3.實驗室檢查有血紅蛋白下降、網(wǎng)織和/或有核紅細胞升高、高間接膽紅素血癥等溶血依據(jù)；Coombs（抗人球蛋白）試驗陽性和/或抗體釋放試驗陽性可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.降低膽紅素治療：根據(jù)高膽紅素血癥的程度決定光療、換血等措施。2.預(yù)防高膽紅素

19、腦?。罕匾獣r使用白蛋白。3.減輕溶血：必要時給予靜注丙種球蛋白。4.糾正貧血：必要時輸血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：P55.101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）外周血血細胞涂片，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；（3）血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)；（4）患兒及其母親血型鑒定；（5）Coombs（抗人球蛋白）試驗和/或抗體釋放試驗。2.如需行換血，則要完善凝血功能

20、、感染性疾病篩查。（七）光療和換血療法的注意事項。1.光療注意事項：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）光療過程中注意適當(dāng)增加補液量，以防光療中體液丟失過多；（3）注意監(jiān)測體溫，光療特別是熒光燈管光療時可因環(huán)境溫度升高引起發(fā)熱；（4）光療中注意保護患兒的雙眼和會陰部；（5）密切監(jiān)測膽紅素水平。2.換血療法的注意事項：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）嚴格掌握換血指征，必須簽署換血同意書。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)。2.膽紅素、電解質(zhì)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24-48

21、小時后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)。2.血紅蛋白穩(wěn)定。3.患兒一般情況好，體重增加理想。（十）變異及原因分析。1.存在使高膽紅素血癥進一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長住院治療時間。二、母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為母嬰ABO血型不合溶血?。↖CD-10: P55.101）行光療99.83或換血99.01患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3天及以后主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患

22、兒病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師 上級醫(yī)生查房，明確診斷 根據(jù)膽紅素變化情況判斷是否繼續(xù)光療 監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)貧血程度及進展情況決定是否換血或輸血 注意防治并發(fā)癥 上級醫(yī)生查房 患兒膽紅素血癥顯著改善，可逐漸延長檢測膽紅素間隔時間 完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 新生兒/早產(chǎn)兒護理常規(guī) 體重2千克者入暖箱 根據(jù)患兒一般情況決定能否開奶。如能進食，按患兒孕周、日齡、體重等開奶 抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 外周血血細胞涂片 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì) 患兒及其母親血型鑒定 Coombs試驗和/或抗體釋放試驗 光療 補液 監(jiān)測膽紅素 必要時靜注白蛋白、丙種球蛋白 必要時換血或輸血長期醫(yī)囑： 新生兒/早