危重心率失常

1、 危重心律失常的危重心律失常的 識別與急救識別與急救心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心由特殊分化的心肌細(xì)胞構(gòu)成，產(chǎn)肌細(xì)胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正生并維持心臟正常的節(jié)律，保證常的節(jié)律，保證心房、心室收縮心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)和舒張的協(xié)調(diào)n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲氏束、束支、蒲肯野氏纖維肯野氏纖維心律失常心律失常定義定義: : 心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常傳導(dǎo)速度與激動次序的異常潛在惡性心律失常潛在惡性心律失常1 1 竇性心動過速

2、竇性心動過速2 2 陣發(fā)性房速陣發(fā)性房速3 3 持續(xù)性房速持續(xù)性房速4 4 紊亂性房速紊亂性房速5 5 陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速6 6 心房撲動心房撲動7 7 心房顫動心房顫動8 8 多源性室性期前收縮多源性室性期前收縮9 9 成對性室早成對性室早10 10 聯(lián)律型室早聯(lián)律型室早11 R on T11 R on T型室早型室早 惡性心律失常惡性心律失常陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室速持續(xù)性室速雙向性室速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動心室撲動心室顫動心室顫動-型型AVBAVBAVBAVB“惡性惡性”心律失常心律失常心律失常的所謂心律失常的所謂“惡性惡性”，是因其造成

3、血，是因其造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情原來血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴粵r下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為穩(wěn)定，成為“致死性致死性”心律失常心律失常 急性心肌梗死與心律失常急性心肌梗死與心律失常急性心肌梗死心律失常的發(fā)生率很高急性心肌梗死心律失常的發(fā)生率很高(約約7595) 發(fā)病后的發(fā)病后的l小時之內(nèi)，約小時之內(nèi)，約65的死亡病例的死亡病例是死于室顫是死于室顫近年來，隨著監(jiān)護(hù)設(shè)備及技術(shù)的完善，約近年來，隨著監(jiān)護(hù)設(shè)備及技術(shù)的完善，約40的住院病人可及時檢出致命性室性心的住院病人

4、可及時檢出致命性室性心律失常和律失常和(或或)室顫，而予以及時轉(zhuǎn)復(fù)除顫，室顫，而予以及時轉(zhuǎn)復(fù)除顫，使急性期心肌梗死病死率明顯降低使急性期心肌梗死病死率明顯降低 不穩(wěn)定型心絞痛與心律失常不穩(wěn)定型心絞痛與心律失常不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的過渡型病變，病人往往性心肌梗死之間的過渡型病變，病人往往易發(fā)展為心肌梗死易發(fā)展為心肌梗死 由于部分病人有缺血導(dǎo)致的心電不穩(wěn)定，由于部分病人有缺血導(dǎo)致的心電不穩(wěn)定，可發(fā)生原發(fā)性室顫，甚至猝死?？砂l(fā)生原發(fā)性室顫，甚至猝死。 介入性檢查治療與心律失常介入性檢查治療與心律失常 介入性檢查和治療介入性檢查和治療

5、創(chuàng)傷小、見效快創(chuàng)傷小、見效快,使用日益廣泛使用日益廣泛 使用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械大多直接進(jìn)入血管或心臟腔內(nèi)使用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械大多直接進(jìn)入血管或心臟腔內(nèi),因而對心臟和大血管具有直接的刺激作用因而對心臟和大血管具有直接的刺激作用 高濃度的造影劑也直接刺激血管內(nèi)皮和心臟內(nèi)膜高濃度的造影劑也直接刺激血管內(nèi)皮和心臟內(nèi)膜心電監(jiān)護(hù)可以有效地減少意外情況的發(fā)生心電監(jiān)護(hù)可以有效地減少意外情況的發(fā)生,或者在發(fā)生心或者在發(fā)生心電異常改變時電異常改變時,及時終止檢查或治療及時終止檢查或治療,并給以有效的治療措并給以有效的治療措施施,可以顯著地提高介入性檢查和治療的安全性可以顯著地提高介入性檢查和治療的安全性(一)室

6、性早搏的識別室性早搏的識別診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 提前提前QRS-T波波 QRS波寬大畸形波寬大畸形 QRS波前無相關(guān)波前無相關(guān)P波波 代償間歇完全代償間歇完全室早類型：偶發(fā)室早：室早偶發(fā)室早：室早5次次/min室性早搏的分級室性早搏的分級 :級：偶發(fā)室早，級：偶發(fā)室早，5次次/分，分，5次次/分，分，30次次/小時。小時。 級：多源性室早級：多源性室早 級：級：A ：連續(xù)連續(xù)2次的室早次的室早 B：連續(xù)：連續(xù)3次以上的室早次以上的室早 級：級： R on T 現(xiàn)象現(xiàn)象 Lown氏分級有一定的局限性，氏分級有一定的局限性，不能準(zhǔn)確反映室早的嚴(yán)重程度。不能準(zhǔn)確反映室早的嚴(yán)重程度。多形性室早多形性室早：

7、室早室早QRS形態(tài)不同，聯(lián)律形態(tài)不同，聯(lián)律時間相等。時間相等。 多源性室早多源性室早：室早室早QRS形態(tài)不同，聯(lián)律形態(tài)不同，聯(lián)律時間不相等時間不相等。連發(fā)室早：連續(xù)出現(xiàn)連發(fā)室早：連續(xù)出現(xiàn)2個室早。個室早。R on T室早：早搏的室早：早搏的“R“波落在前一竇性心波落在前一竇性心搏搏“T波波“上。上。(二)陣發(fā)性室性心動過速（PVT） 診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： 連續(xù)連續(xù)3次以上的快速室性異次以上的快速室性異位搏動。位搏動。 QRS波寬波寬大畸形，時間大畸形，時間0.12s。 頻率頻率150200次次/min。 多形性多形性VT：VT的的QRS波形呈連續(xù)性變波形呈連續(xù)性變化，電壓短陣增高，化，電壓短陣

8、增高，短陣降低，形態(tài)不一，短陣降低，形態(tài)不一，Q-T時間不延長時間不延長。Tdp持續(xù)發(fā)作持續(xù)發(fā)作室撲、室顫室撲、室顫診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：室撲室撲：QRS-T無法分清，無法分清，呈正弦曲線樣，規(guī)則呈正弦曲線樣，規(guī)則出現(xiàn)。出現(xiàn)。室顫：室顫：P-QRS-T消失，消失，代之為快速不規(guī)則的代之為快速不規(guī)則的顫動波。顫動波。血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形寬持續(xù)單形寬QRSQRS心動過速心動過速在急診情況下的診斷步驟在急診情況下的診斷步驟 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮。以往的否與此次相同。以往的診斷考慮。以往的治療經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn) 12導(dǎo)聯(lián)心

9、電圖和導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以有困難，則以“寬寬QRS心動過速心動過速”診斷即診斷即可可病史的價值病史的價值最有價值的病史：合并最有價值的病史：合并MI時高度提示時高度提示VTMI+寬寬QRS心動過速心動過速 VT的可能性為的可能性為98MI在先，寬在先，寬QRS心動過速在后心動過速在后100VT抗心律失常藥物的影響：對抗心律失常藥物的影響：對QRS寬度的影響，寬度的影響，對心率的影響等對心率的影響等病史的長短并不能說明問題病史的長短并不能說明問題 血流動

10、力學(xué)穩(wěn)定的室速可以多年存在血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速可以多年存在依血流動力學(xué)是否穩(wěn)定處理依血流動力學(xué)是否穩(wěn)定處理寬寬QRSQRS心動過速心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定且有癥狀的單形寬血流動力學(xué)不穩(wěn)定且有癥狀的單形寬QRSQRS心動過速，應(yīng)考慮直接同步電復(fù)律心動過速，應(yīng)考慮直接同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定者血流動力學(xué)穩(wěn)定者, ,可首先使用抗心律失可首先使用抗心律失常藥物常藥物( (胺碘酮胺碘酮, ,倍他樂克倍他樂克) )若明確為室上性心動過速伴差傳，按室上若明確為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理速處理( (胺碘酮胺碘酮, ,倍他樂克或心律平倍他樂克或心律平) )血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS

11、心動過速心動過速抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（建議使用胺碘酮（IIa) 首劑首劑150mg，10分鐘分鐘 必要時可以重復(fù)必要時可以重復(fù) 一般負(fù)荷量后應(yīng)使用靜脈維持，從一般負(fù)荷量后應(yīng)使用靜脈維持，從1mg/min開始，于開始，于6小時后減量小時后減量 每日最大每日最大2.2g 使用方法強(qiáng)調(diào)因人而異，不能公式化使用方法強(qiáng)調(diào)因人而異，不能公式化也可使用倍他樂克或索他洛爾也可使用倍他樂克或索他洛爾持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速 建議：建議：I 類類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用胺，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮，隨后給予碘

12、酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：）阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：） IIa 類類反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮及消融治療，靜脈給予胺碘酮及消融治療有效（證據(jù)級別：）有效（證據(jù)級別：） IIb 類類室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：）聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：）別：）扭轉(zhuǎn)性室速的治療扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物

13、糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀是最基本的治療補(bǔ)鉀是最基本的治療 在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療度低鉀也要積極治療 靜脈補(bǔ)充鎂劑：靜脈補(bǔ)充鎂劑：12克溶于克溶于100250ml液體中液體中靜點(diǎn)。靜點(diǎn)。持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進(jìn)行電復(fù)律持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進(jìn)行電復(fù)律多形性室性心動過速多形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：建議：I 類類持續(xù)的多形性持續(xù)的多形性VT 伴血液動力學(xué)異常，推薦給予直流電復(fù)律伴血液動力學(xué)異常，推薦給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：（證據(jù)級別

14、：B） 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用，靜脈應(yīng)用阻滯劑有效，尤其是可疑心肌阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：缺血時（證據(jù)級別：B） 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C） 多形性多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診冠脈造患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級別：影及血運(yùn)重建（證據(jù)級別：C）2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 用于快速室性心律失常的急性期治療用于快

15、速室性心律失常的急性期治療 胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律心肺復(fù)

16、蘇和心心肺復(fù)蘇和心血管急救國際血管急救國際指南指南胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因Circulation.Circulation.2000 Aug.102(Suppl2000 Aug.102(Suppl 1) 1)ALIVEALIVE研究研究胺胺碘酮碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med, N Eng J Med, 2002;346(12):884-902002;346(12):884-90ACC/AHAACC/AHA急急性心肌梗死性心肌梗死指南指南沒有推薦沒有推薦利多卡因利多卡因Circulation. Circulation. 2004;110:588-6362004;110

17、:588-636心肺復(fù)蘇和心肺復(fù)蘇和心血管急救心血管急救國際指南更國際指南更新版新版胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因沒有胺碘酮，也可以沒有胺碘酮，也可以考慮利多卡因考慮利多卡因Circulation.2005 May研究、指南進(jìn)展研究、指南進(jìn)展20102010年中國心肺復(fù)蘇建議年中國心肺復(fù)蘇建議在在CPR中一次除顫無效立即用胺碘酮中一次除顫無效立即用胺碘酮300mg靜脈注射靜脈注射,然后再次除顫然后再次除顫.如仍無效如仍無效10-15min重重復(fù)追加胺碘酮復(fù)追加胺碘酮150mg.注意給藥不要影響心肺注意給藥不要影響心肺復(fù)蘇和除顫復(fù)蘇和除顫.與利多卡因比較與利多卡因比較,能增加存活出院率能增加存活出

18、院率.2010年心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的年心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí)因的療效都沒有證實(shí) ,且更易引起除顫后心臟停搏且更易引起除顫后心臟停搏尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)π呐K驟停有長期或短期作尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)π呐K驟停有長期或短期作用用胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心

19、律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(VF/無脈無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量推注劑量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速緩慢（緩慢（10分鐘）分鐘）靜脈維持靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持常需維持(最初最初6h以以1mg/min,隨隨后后18h 0.5mg/min維持維持)總結(jié)室速 的治療方法有血流動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律有血流動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律 ,情況緊急情況緊急 (如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥?？捎美嗫ㄒ蛩幬飶?fù)律需靜脈給藥。可用利多卡因

20、, 而胺碘酮而胺碘酮靜脈用藥安全有效。靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可使用普羅帕酮。心功能正常者也可使用普羅帕酮。多形室速而正常者多形室速而正常者 ,先靜脈給予先靜脈給予受體阻滯劑受體阻滯劑 ,常用美托洛爾常用美托洛爾 5mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注注 ,室速終止立即停止給藥。室速終止立即停止給藥。受體阻滯劑無效者受體阻滯劑無效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)予電再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)予電復(fù)律。復(fù)律。時間就是生命時間就是生命心跳停止心跳停止3 3秒鐘秒鐘 -黑朦黑朦心跳停止心跳停止5-105-10秒鐘秒鐘-暈厥暈厥心跳停止心跳停止1515

21、秒鐘秒鐘 -昏厥或抽搐昏厥或抽搐心跳停止心跳停止4545秒鐘秒鐘 -瞳孔散大瞳孔散大心跳停止心跳停止1-21-2分鐘分鐘 -瞳孔固定瞳孔固定心跳停止心跳停止4-54-5分鐘分鐘 -大腦細(xì)胞不可逆損大腦細(xì)胞不可逆損害害除顫意義重要心性猝死者90%為室顫所致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果能在發(fā)生室顫4分鐘內(nèi)完成除顫，存活率可達(dá)52%，遲于4分鐘完成除顫者，存活率僅為4%。除顫成功的關(guān)鍵在于爭分奪秒，爭取在發(fā)生室顫后14分鐘內(nèi)即完成除顫，強(qiáng)調(diào)360焦耳一次除顫。 (三)陣發(fā)性室上性心動過速診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： 連續(xù)出現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)3個以上室上性異位搏動個以上室上性異位搏動 QRS與與竇性激動相同或相似，少數(shù)可增寬（

22、如伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、竇性激動相同或相似，少數(shù)可增寬（如伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥）。束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥）。 心室率心室率160220次次/min。 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）PSVT急診處理原則：急診處理原則： (1）伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者或擇期消融治療）伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者或擇期消融治療應(yīng)選用經(jīng)食管心房調(diào)搏（急性心梗、危重病人或肝硬應(yīng)選用經(jīng)食管心房調(diào)搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房內(nèi)調(diào)搏或程控電刺激或體外同步電化者禁用），心房內(nèi)調(diào)搏或程控電刺激或體外同步電復(fù)律復(fù)律 （2）無器質(zhì)性心臟病，血

23、流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用）無器質(zhì)性心臟病，血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用普羅帕酮普羅帕酮 ,胺碘酮或倍他樂克胺碘酮或倍他樂克胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用在室上性快速心律失常中的應(yīng)用幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速性房性心動過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物用小的藥物 慢性治療盡管有效，但

24、難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治導(dǎo)管消融進(jìn)行根治(四)心房纖顫診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： P波消失波消失，代之為不規(guī)則代之為不規(guī)則f波，頻率波，頻率350600/min。 R-R間期絕對不等間期絕對不等 心房纖顫伴快速室性心率：心房纖顫伴快速室性心率： 一例一例7676歲男性，伴呼吸困難歲男性，伴呼吸困難 心房纖顫伴快速室性心率，心室律絕對不勻齊心房纖顫伴快速室性心率，心室律絕對不勻齊心房纖顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯：一例心房纖顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯：一例6060歲女性，伴高血壓歲女性，伴高血壓有時可能與室性心動過速混淆，但仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)心律不整齊。有時可能與室性心動

25、過速混淆，但仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)心律不整齊。 絕對不勻齊的心律提示心房纖顫絕對不勻齊的心律提示心房纖顫（一）急性房顫的治療（一）急性房顫的治療可短時間內(nèi)自行或藥物終止可短時間內(nèi)自行或藥物終止癥狀顯著者最初治療目標(biāo)是減慢快速的心室癥狀顯著者最初治療目標(biāo)是減慢快速的心室率，選擇率，選擇洋地黃洋地黃與與受體阻滯劑受體阻滯劑或鈣通道阻或鈣通道阻滯劑合用并可在滯劑合用并可在2448h2448h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù) 預(yù)激綜合癥者禁用預(yù)激綜合癥者禁用 低血壓、急性低血壓、急性 心衰時禁用心衰時禁用 藥物復(fù)律：藥物復(fù)律： 心律平：心律平：I IC C類藥，使用方便，但對嚴(yán)重器類藥，使用方便，但對嚴(yán)重器 質(zhì)性心臟病患者可致室

26、性心律失質(zhì)性心臟病患者可致室性心律失 常。常。 胺碘酮：胺碘酮：類藥，促心律失常作用發(fā)生率類藥，促心律失常作用發(fā)生率 低，臨床使用小劑量，毒副作用低，臨床使用小劑量，毒副作用 （甲狀腺功能障礙、視力障礙、（甲狀腺功能障礙、視力障礙、 肺纖維化）肺纖維化） 顯著降低。顯著降低。電復(fù)律指征： 有急性心衰或血壓下降明顯宜緊急電復(fù)律藥物復(fù)律無效者可改用電復(fù)律 注：對急診室房顫病人發(fā)作持續(xù)時間不對急診室房顫病人發(fā)作持續(xù)時間不詳者，應(yīng)按假定持續(xù)時間詳者，應(yīng)按假定持續(xù)時間48小時處理，但如伴小時處理，但如伴有嚴(yán)重癥狀且藥物未能控制心室率時，則可進(jìn)有嚴(yán)重癥狀且藥物未能控制心室率時，則可進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查，如未

27、發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓可即行經(jīng)食管超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓可即行電復(fù)律治療。行電復(fù)律治療。 胺碘酮的急性應(yīng)用指征房顫心室率的控制房顫心室率的控制（有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及可達(dá)龍可以作為首選（有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及可達(dá)龍可以作為首選（I I級級推薦，推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈可達(dá)龍為在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈可達(dá)龍為IIa類推薦）類推薦）48 h 房顫急性復(fù)律房顫急性復(fù)律持續(xù)性室速者，尤其發(fā)生于急性或陳舊性心肌梗持續(xù)性室速者，尤其發(fā)生于急性或陳舊性心肌梗死，各種心肌病左室肥大者、心衰者，靜注可達(dá)死，各種心肌病左室肥大者、心衰者，靜注

28、可達(dá)龍為龍為唯一首選唯一首選的藥物的藥物心肺復(fù)蘇中應(yīng)用心肺復(fù)蘇中應(yīng)用新胺碘酮的慢性應(yīng)用指征房顫復(fù)律后維持竇律房顫復(fù)律后維持竇律 心梗、心肌病、心衰患者有過室速或室顫心梗、心肌病、心衰患者有過室速或室顫復(fù)蘇者復(fù)蘇者 非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏發(fā)生于心梗、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏發(fā)生于心梗、心衰、心肌病和心室肥厚患者心衰、心肌病和心室肥厚患者 (五)緩慢性心律失常 竇性停搏竇性停搏在室性心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)有顯著延長的在室性心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)有顯著延長的P-P間期，與基本的間期，與基本的P-P間期不成倍數(shù)。間期不成倍數(shù)。 竇性停搏竇房結(jié)放電故障導(dǎo)致心房去極化缺乏和周期性心室心搏停止竇房結(jié)放電故障導(dǎo)致心房去極化缺乏和周期性心室心搏停止l頻率頻率 = 75 bpmlPR 間期間期 = 180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）l2.8 秒停搏秒停搏I(xiàn)I度度I型房室阻滯型房室阻滯 PR間期逐漸延長直至間期逐漸延長直至QRS