醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)調(diào)查問(wèn)卷為了掌握衛(wèi)生服務(wù)需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關(guān)系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠(chéng)地邀請(qǐng)您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將做得更好。一調(diào)查對(duì)象個(gè)人基本情況1.您的性別： 男（ ） 女（ ）2.您的年齡： 18歲30歲（ ） 30歲45歲（ ） 45歲60歲（ ） 60歲75歲（ ） 75歲以上（ ）3.配偶情況： 在婚（ ） 離異（ ） 喪偶（ ）4.文化程度： 未上過(guò)學(xué)（ ） 小學(xué)（ ） 初中（ ） 高中（ ） 中專（ ） 大專（ ） 大學(xué)本科及以上（ ）二、醫(yī)療需求、您一般就醫(yī)所選擇的醫(yī)院（）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，、市級(jí)醫(yī)院，、民營(yíng)醫(yī)院、私人診

2、所，、小病一般不去醫(yī)院。6、你選擇就醫(yī)地點(diǎn)的原因是（ ）（可多選）、距離家近，、服務(wù)態(tài)度好，、醫(yī)生專業(yè)水平高，、醫(yī)療費(fèi)用低，、醫(yī)療設(shè)備齊全，F(xiàn)、就醫(yī)環(huán)境好， G、能報(bào)銷(xiāo)， H、其他。7、您覺(jué)得政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的投入( )A 很大 B較大 C一般8、您認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入能否滿足現(xiàn)階段人們的需求( )A能滿足 B一般 C不能滿足9、您覺(jué)得醫(yī)院藥價(jià)( )A比藥店高， B差不多， C比藥店低 ，D不清楚10、您清楚合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)制度嗎（ ）。A .很清楚，B.知道， C.知道報(bào)銷(xiāo)一說(shuō)，不知道怎么實(shí)現(xiàn)，D .不知道。11、您覺(jué)得合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)制度怎么樣（ ）。A.太麻煩，難以順利完成所有程序

3、。 B.有點(diǎn)復(fù)雜，但是可以接受，C.很簡(jiǎn)單，非常方便，D.不知道。12、衛(wèi)生室是否對(duì)孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)？A、有， B、沒(méi)有， C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)13、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊(cè)？A、有， B、沒(méi)有， C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)。14、您是否知道衛(wèi)生院和衛(wèi)生室實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”，零差價(jià)銷(xiāo)售？（ ）A、知道， B、不知道。15、您是否知道國(guó)家實(shí)行基本藥物制度（ ）A 不知道， B 知道。16、您覺(jué)得國(guó)家基本藥物目錄的出臺(tái)對(duì)您就醫(yī)看病是否有幫助？（ ）A 沒(méi)有幫助， B 有一些幫助，C 有很大幫助，能指導(dǎo)醫(yī)生臨床合理用藥17、實(shí)施基本藥物制度前后

4、，您覺(jué)得醫(yī)生處方金額是否有變化？（ ）A 明顯增加，B 略有增加， C 沒(méi)有變化，D 略有減少，E 明顯減少 F 不清楚。18、實(shí)施基本藥物制度后，您覺(jué)得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品單價(jià)（ ）A 全部降低，B 大部分降低，其余持平；C 大部分降低，一部分持平；少量增高，D 小部分降低，大部分持平，少量增高；E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。三、醫(yī)療服務(wù)與建議：1、您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫；（2）在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)；(3) 家庭病床；（4）在社區(qū)進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)；（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報(bào)銷(xiāo)比例增加；（6）貧困戶的醫(yī)療

5、救助；（7）健身器械；（8）其他（ ）。最需要項(xiàng)： 需要項(xiàng)： 不需要項(xiàng)： 1.對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人員的評(píng)價(jià) 2.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為老年人群服務(wù)有何建議 四、醫(yī)療服務(wù)滿意度1、您對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的滿意程度（）（在所選格中打“）項(xiàng)目很滿意滿意一般不滿意很不滿意方便程度服務(wù)態(tài)度就診環(huán)境醫(yī)生技能治療效果醫(yī)療設(shè)備服務(wù)內(nèi)容工作效率醫(yī)療費(fèi)用藥品種類(lèi)2、您對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度是 （ ） A、很滿意 ，、滿意， C、一般， D、不滿意， E、很不滿意。3、您所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括（ ）（可多選）A、看病開(kāi)藥，B、健康教育，C、慢性病隨訪，D、預(yù)

6、防疫苗接種，E、定期體檢 ，F(xiàn)、咨詢 ， G、其他。4、您對(duì)所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的滿意程度（ ）（在所選格中打“）服務(wù)內(nèi)容很滿意滿意一般不滿意很不滿意看病開(kāi)藥健康教育慢性病隨訪疫苗接種定期體檢咨詢他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過(guò)來(lái)了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑?wèn)到：“為什么我打了你以后你要寫(xiě)在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個(gè)笑笑回答說(shuō)：“當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫(xiě)在易忘的地方，風(fēng)會(huì)負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無(wú)心

7、的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會(huì)有摩擦，也會(huì)因?yàn)檫@些摩擦產(chǎn)生誤會(huì)，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對(duì)你的才能欽佩到什么程度，更在于他對(duì)你的弱點(diǎn)容忍到什么程度。學(xué)會(huì)將傷害丟在風(fēng)里，將感動(dòng)銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們哀傷時(shí)的緩和劑，激情時(shí)的舒解劑；是我們壓力時(shí)的流瀉口，是我們?yōu)碾y時(shí)的庇護(hù)所；是我們猶豫時(shí)的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點(diǎn)是，我們大家都要牢記的：“切不可苛求朋友給你同樣的回報(bào)，寬容一點(diǎn)，對(duì)自己也是對(duì)朋友?！睈?ài)因斯坦說(shuō)：“世間最美好的東西，莫過(guò)于有幾個(gè)頭腦和心地都很正直的朋友?！彼麄兝^續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴

8、掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過(guò)來(lái)了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑?wèn)到：“為什么我打了你以后你要寫(xiě)在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個(gè)笑笑回答說(shuō)：“當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫(xiě)在易忘的地方，風(fēng)會(huì)負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無(wú)心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會(huì)有摩擦，也會(huì)因?yàn)檫@些摩擦產(chǎn)生誤會(huì)，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對(duì)你的才能欽佩到什么程度，更在于他對(duì)你的弱點(diǎn)容忍到什么程度。學(xué)會(huì)將傷害丟在風(fēng)里，將感動(dòng)銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們哀傷時(shí)的緩和劑，激情時(shí)的舒解劑；是我