醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請(qǐng)登記表

1、附件2備 案 號(hào)： 備案日期： 年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請(qǐng)登記表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 醫(yī)療技術(shù)名稱： 申請(qǐng)備案時(shí)間： 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委制填 表 說(shuō) 明1.本表及相關(guān)備案資料均須用A4紙打印。2.本表填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3.填寫(xiě)前請(qǐng)認(rèn)真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4.“備案號(hào)”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審查后統(tǒng)一編寫(xiě)。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)法定代表人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批是 否申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)

2、為擬新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)是 否申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范要求的診療科目 、輔助科室、必備設(shè)備情況診療科目設(shè)置情況輔助科室情況必備設(shè)備情況按照手術(shù)分級(jí)管理要求獲準(zhǔn)手術(shù)授權(quán)的醫(yī)師情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專(zhuān)業(yè)經(jīng)過(guò)相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評(píng)估情況（確認(rèn)后在各項(xiàng)前的內(nèi)打“”）有衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；有與開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；對(duì)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)

3、能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過(guò)本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效的結(jié)果；近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單位保證書(shū)本機(jī)構(gòu)鄭重承諾： 一、本備案登記表中所填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級(jí)管理要求對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動(dòng)態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評(píng)估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時(shí)總結(jié)評(píng)估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日盟市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審意見(jiàn)同意備案 不同意備案其他意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會(huì)初審意見(jiàn)同意備案 不同意備案不同意備案的原因： （蓋章） 年 月 日自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委備案審查意見(jiàn)同意備案 不同意備案其他意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日附件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表 盟市衛(wèi)生計(jì)生委（蓋章）序號(hào)