護(hù)士的職業(yè)防護(hù)(1)

1、醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)吉安市中心人民醫(yī)院吉安市中心人民醫(yī)院泌尿外科泌尿外科 陳春花陳春花醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù) 一、背景知識 二、職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀 三、職業(yè)危害因素 四、職業(yè)暴露的分級 五、職業(yè)暴露的處置流程 六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 七、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 八、展望背景知識 1984年世界上報(bào)道了首例由于職業(yè)暴露于被感染血液而引起的HIV。至2000年為止，世界報(bào)告有57例確認(rèn)的HIV職業(yè)暴露后感染的病例，其中48例是由于針刺傷引起。 2003年SARS，總共感染人數(shù)5327人，其中969例為醫(yī)務(wù)人員，占總?cè)藬?shù)的18%，是SARS的第一高發(fā)人群。 經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢，比如艾滋病、乙肝、丙肝等。

2、 結(jié)核、禽流感、麻疹、流行性腮腺炎等呼吸道傳染病。案例1 Lynda Anold 1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士學(xué)位畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運(yùn)動已有二十余個(gè)年頭.Karen Daley 案例 Karen Daley (公共衛(wèi)生碩士，注冊護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過的針頭時(shí)刺傷了手指后不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對提出設(shè)立防止針頭扎傷法案做了一個(gè)生動的陳述，加快了針刺安全與預(yù)防法案的立法進(jìn)程。該法案的簽署標(biāo)志著美國加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的防護(hù)從單一強(qiáng)調(diào)行

3、為防護(hù)過度到行為防護(hù)和器械防護(hù)并重的護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變。護(hù)士職業(yè)暴露的概率 護(hù)士在工作中被血液污染的銳器刺傷發(fā)生比率較高，據(jù)調(diào)查顯示，一年里80%的護(hù)士有過一次以上的銳器損傷。減少職業(yè)感染最重要的途徑就是減少醫(yī)護(hù)人員銳器損傷的發(fā)生。陜西省進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示：150.1次/每百床每年。美國：40次/每百床每年。年人均刺傷2.5次。 每30秒，你和你的同行中就有一起針刺傷的發(fā)生。護(hù)士職業(yè)防護(hù)的現(xiàn)狀 1、法規(guī)落實(shí)不到位，安全防護(hù)制度不完善； 2、護(hù)士的防護(hù)意識不強(qiáng)； 3、防護(hù)知識教育不足； 4、防護(hù)設(shè)施滯后； 5、護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)工作在不同地區(qū)、不同醫(yī)院存在較大差異。護(hù)士職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀法規(guī)落實(shí)不到位，安全

4、制度不完善 2008年國務(wù)院頒布的護(hù)士條例第十二條、第十三條、第十四條、第二十八條和第二十九條中明確了護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中享有職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的權(quán)利，如第十三條中規(guī)定：“護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)，有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利；患職業(yè)病時(shí)，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。” 調(diào)查人群自身防護(hù)行為狀況表防護(hù)行為 是（是（%）否（否（%）操作后是否及時(shí)洗手 68.97 31.03洗手時(shí)是否按照七步洗手法 40.12 59.88操作前有破損是否妥善處理 72.40 27.60給

5、病人抽血時(shí)是否帶手套 29.50 70.50操作結(jié)束后是否回套針帽73.6626.34是否關(guān)注患者的化驗(yàn)報(bào)告單 29.5870.42配制化學(xué)藥物時(shí)是否帶橡膠手套58.95 41.05是否定期參加體檢79.82 20.18是否下班回家后就換衣服 40.30 59.70是否定期更換口罩 73.1626.84 護(hù)士的職業(yè)危害因素 一、生物性因素：包括各種細(xì)菌、病毒、真菌等。由生物性因素引起的職業(yè)暴露稱為感染性職業(yè)暴露，其中針刺傷占感染性職業(yè)暴露的80-90%。 二、化學(xué)性因素：如化療藥物和各種化學(xué)消毒劑。 三、物理性因素：放射線、紫外線和銳器傷。 四、心理性因素：工作緊張、倒夜班、心理壓力過大等。醫(yī)

6、務(wù)人員的工作環(huán)境醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境醫(yī)務(wù)人員面臨的環(huán)境醫(yī)務(wù)人員面臨的環(huán)境職業(yè)暴露的定義 定義：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療護(hù)理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或是傳染病病原體從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。 “你暴露了嗎”是醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露的簡稱。 對于醫(yī)務(wù)人員來說，它就像可怕的夢魘，更像是掙不脫的魔障. 2009年廣東一名26歲的未婚護(hù)士因職業(yè)暴露感染HIV，甚至不知道是什么時(shí)候，被哪位患者的血液或者體液污染后引起的職業(yè)暴露，衛(wèi)生部部長慰問那位護(hù)士說：我不甘心呀！什么是艾滋病職業(yè)暴露？ 艾滋病職業(yè)暴露是指工作人員在從事艾滋病防治工作或其他工作過程中被HIV感染者或艾滋病病人的血液、體液

7、、排泄物污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液、分泌物、排泄物污染的針頭或其他銳器刺破皮膚，有感染HIV可能的情況。你知道病人是否感染？-冰山圖10-15%艾滋病明確診斷85-90%感染者未被診斷不要以為只有診斷HIV的患者才具有傳染性，很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。廣州“艾滋驚魂”事件再次敲響職業(yè)防護(hù)的警鐘 “艾滋驚魂”事件發(fā)生于2003年7月23日，一位艾滋病病人先砍傷仇家，10多天后仇家將他的手、腳、跟腱砍斷。120急救車把該病人送至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。當(dāng)時(shí)病人血肉模糊，鮮血噴到急診科醫(yī)生的身上、臉上和眼睛里。其中一名為其清創(chuàng)縫合的醫(yī)生手指被扎傷；

8、麻醉科醫(yī)生帶著受傷的手進(jìn)行麻醉；手術(shù)醫(yī)生的衣服、口罩都被病人的血液染濕了。經(jīng)過6小時(shí)的搶救，患者脫離的危險(xiǎn)。由于術(shù)前緊急，沒有做HIV檢測，3天后結(jié)果顯示：患者HIV強(qiáng)陽性。這次事件有9名醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了職業(yè)暴露，不能排除感染的可能，需經(jīng)過1年的醫(yī)學(xué)觀察，分別在0、6、12周和半年、一年進(jìn)行血液監(jiān)測。 職業(yè)暴露分為三級。暴露源為患者體液、血液、分泌物、排泄物或含有體液、血液、分泌物、排泄物的醫(yī)療器械、物品。 一級暴露：指暴露源污染了有損傷的皮膚或粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。 二級暴露：指暴露源污染了有損傷的皮膚或粘膜，暴露量大且時(shí)間較長；或者暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或

9、者針刺傷。 三級暴露是指暴露源刺傷或割傷皮膚，并且程度較重，為深部傷口或者割傷有明顯可見的血液。職業(yè)暴露的分級職業(yè)暴露的處置流程 1、保持鎮(zhèn)靜； 2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套； 3、用肥皂，流動水清洗污染的皮膚，生理鹽水沖洗粘膜； 4、在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，注意不要一松一緊，避免血液倒吸進(jìn)入血循環(huán)。再用肥皂水沖洗，禁止進(jìn)行傷口局部擠壓； 5、用消毒液如碘伏、碘酒或者酒精消毒受傷部位，并包扎傷口。職業(yè)暴露的處置流程 暴露后半小時(shí)內(nèi)電話告知護(hù)士長，護(hù)士長報(bào)告院感科及護(hù)理部，填寫不良事故上報(bào)表及職業(yè)暴露登記表。（） 暴露后抽血檢測，給予相應(yīng)的預(yù)防性治療。 暴露后

10、定期監(jiān)測相關(guān)項(xiàng)目。針刺傷的危險(xiǎn)性 乙肝（HBV):沒有經(jīng)過乙肝疫苗注射者，若被含有乙肝病毒的針頭刺傷或銳器傷一次，其乙肝感染率為6-30%。表面抗原(HBSAg)和核心抗原(HBCAg)陽性的病人表示血液中含乙肝病毒量多，因此傳染的機(jī)會大。0.004ml帶有乙肝病毒的血液就足以使護(hù)士感染乙肝。乙肝疫苗注射是最安全有效的預(yù)防乙肝的方法 有關(guān)調(diào)查顯示，經(jīng)過乙肝疫苗接種后并產(chǎn)生了抗體的人員出現(xiàn)意外乙肝職業(yè)暴露幾乎不會感染乙肝。 丙肝與艾滋病到目前為止沒有疫苗可以預(yù)防。針刺傷的危險(xiǎn)性 丙肝(HCV)：被含有丙肝病毒的針頭刺傷或銳器傷的感染率是1.8%。 艾滋病病毒(HIV)：被含有HIV的針頭刺傷后的

11、平均感染率為0.3%，被含有HIV的血液濺到眼睛、鼻腔平均感染率為0.1%。0.014ml含有HIV病毒的血液足以引起護(hù)士感染HIV.發(fā)生意外職業(yè)暴露什么時(shí)候開始補(bǔ)救治療？ 1、乙肝：越早越好，24小時(shí)內(nèi)最佳，最遲不超過7天。 2、艾滋?。涸皆缭胶?，最好在4小時(shí)內(nèi)。動物實(shí)驗(yàn)顯示，24-36小時(shí)后才進(jìn)行補(bǔ)救治療的效果不佳。 3、出現(xiàn)丙肝職業(yè)暴露沒有很好的補(bǔ)救措施，需進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察1年。減少引起針刺傷的危險(xiǎn)行為 1、禁止用雙手分離污染的針頭和注射器。 2、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片及銳器。 3、禁止用手折彎或弄直針頭。 4、禁止雙手回套針頭帽。 5、禁止直接傳遞銳器（手術(shù)中銳器用彎盤或托盤傳

12、遞）。 6、禁止徒手?jǐn)y帶裸露針頭等銳器。 7、禁止消毒液浸泡針頭。 8、禁止直接接觸醫(yī)療垃圾。器械防護(hù) 2000年美國“針刺安全與預(yù)防”法案的簽署，標(biāo)志著從單一的行為防護(hù)過渡到行為防護(hù)和器械防護(hù)并重的轉(zhuǎn)變。國外研究表明，應(yīng)用一些先進(jìn)的醫(yī)療器械能有效減少護(hù)士銳器刺傷的次數(shù)。如采用一次性的注射器和輸液器、安全針頭注射器、自動回縮的安全型留置針、使用便于丟棄銳器的銳器盒、負(fù)壓標(biāo)本試管采血、N95口罩等。影響針刺傷危險(xiǎn)性的相關(guān)因素 美國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行一項(xiàng)研究顯示，影響針頭刺傷后引起職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)性因素包括： 1、刺傷的深度 2、針頭的性質(zhì)（空心的比實(shí)心的更危險(xiǎn)） 3、有可見的血液從傷口流出

13、4、針頭刺傷了靜脈或動脈 5、污染源來自感染早期和晚期感染者（病毒載量高）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 定義：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防就是認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡或是否非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施，既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，是成功的，有效的，經(jīng)濟(jì)的醫(yī)院感染控制的主要策略，也是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)最有力的措施。必須采取相應(yīng)的防護(hù)措施必須采取相應(yīng)的防護(hù)措施手接觸侵襲性操作防水圍裙防水圍裙穿隔離衣穿隔離衣戴手套戴手套飛濺頭面部戴手套脫手套后立即洗脫手套后立即洗手必要時(shí)手消毒手必要時(shí)手消毒戴護(hù)目鏡戴護(hù)目鏡戴圓筒帽戴圓筒

14、帽戴口罩戴口罩戴防護(hù)面罩戴防護(hù)面罩可能污染身體小心針刺傷小心針刺傷醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操作時(shí)，有可能接觸病醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操作時(shí)，有可能接觸病人的血液、體液人的血液、體液醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)流程銳器放入銳器盒內(nèi)，垃圾放入黃色垃圾袋標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施-洗手 洗手是預(yù)防傳染病傳播的最重要的措施之一，護(hù)士的手經(jīng)常直接或間接地與污染物品或患者接觸，極易引起感染和交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)非緊急情況下，護(hù)士在護(hù)理患者前后，無菌操作前，接觸患者后等均應(yīng)認(rèn)真洗手。洗手時(shí)應(yīng)掌握正確的“七步”洗手法。如果手被體液或人體組織污染時(shí)應(yīng)在安置患者安全的環(huán)境后，立即用肥皂洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。洗手指征 洗手指征：接觸患者前后

15、，特別是接觸破損的皮膚、黏膜的侵入性操作前后；進(jìn)行無菌操作前后和進(jìn)入重點(diǎn)隔離病房時(shí)，戴口罩、穿脫隔離衣前后；在同一患者身上，從污染操作轉(zhuǎn)為清潔操作時(shí)；接觸血液、體液和被污染的物品后；脫去手套后。 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施-戴口罩或護(hù)目鏡 戴口罩及護(hù)目鏡可以防止懸浮在空氣中的含有病原微生物的飛沫吸入和阻止感染性血液、體液、碎屑等物質(zhì)濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛、口腔及鼻腔黏膜?？谡謶?yīng)經(jīng)常清洗、消毒；口罩潮濕后或被血液、體液污染后要立即更換；口罩應(yīng)蓋住口鼻部，不能掛在頸上反復(fù)使用或備用，口罩兩面不能混用。N95口罩，符合美國國家職業(yè)安全及健康協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)（NIOSH）N95認(rèn)可，N95標(biāo)準(zhǔn)，用直徑0.075微米的微粒氣流，

16、穿過口罩,阻隔成功率達(dá)95%以上的即符合N95標(biāo)準(zhǔn)（冠狀病毒豬流感病毒、非典病源的直徑約0.1至0.12微米）。這種口罩高性能醫(yī)用，防病毒，細(xì)菌隔離，口罩超級舒服，適用于各種場所 。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)著裝戴口罩的注意事項(xiàng) 護(hù)士戴口罩時(shí)，口罩上緣在距下眼瞼1厘米處，口罩下緣要包住下巴，口罩四周要遮掩嚴(yán)密。不戴時(shí)應(yīng)將貼臉部的一面疊于內(nèi)側(cè)放置在無菌袋中，杜絕將口罩隨便放置在工作服兜內(nèi)，更不能將內(nèi)側(cè)朝外，掛在胸前。真正起防護(hù)作用的口罩，其厚度應(yīng)在20層紗布以上。若接觸嚴(yán)密隔離的傳染病人，應(yīng)立即更換。每次更換后用消毒洗滌液清洗。傳染科的護(hù)士口罩應(yīng)每天集中先消毒后清洗再滅菌。如果工作條件允許，提倡使用一次性口罩

17、，4小時(shí)更換一次，用畢丟入污物桶內(nèi)。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施-戴手套 戴手套進(jìn)行相關(guān)操作既可以保護(hù)患者免受感染，一旦針刺傷發(fā)生后也可以減少體液進(jìn)入人體的量而減少職業(yè)感染的機(jī)會。有研究表明：被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上。操作中注意，如果手套破損應(yīng)立即更換，脫手套后仍需徹底洗手。一般手套2小時(shí)要更換，以免破損而達(dá)不到防護(hù)目的。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施穿隔離衣 正確穿脫隔離衣既可保護(hù)工作人員或患者，避免相互間交叉感染，又可避免無菌物品或無菌區(qū)域被污染。隔離衣每天更換，如被血液、體液污染后或打濕后應(yīng)立即更換。護(hù)士職業(yè)防護(hù)的發(fā)展趨勢 1、護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)將更加法制化、規(guī)范

18、化。 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以人為本的理念將會得到普遍的重視。政府正在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的防護(hù)工作，2004年衛(wèi)生不頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則等就是一個(gè)很好的例證。從所周知，美國在2000年由克林頓總統(tǒng)親自簽署了全球第一部“針刺安全和預(yù)防”的法案，對于降低美國醫(yī)務(wù)人員經(jīng)血液傳播疾病的感染起到了重要作用。我國是乙肝大國，艾滋病病毒感染也在呈快速上升趨勢，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染已刻不容緩。因此，制定專門針對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全法規(guī)，在不久的將來應(yīng)該會實(shí)現(xiàn)。護(hù)士職業(yè)防護(hù)的發(fā)展趨勢 2、護(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)更加科學(xué)化 3、護(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)更規(guī)范化、制度化。 4、護(hù)士職業(yè)安全的保障設(shè)施，防護(hù)用品進(jìn)一步完善。 5、護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)的科學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流將更加活躍。護(hù)士職業(yè)防護(hù)的發(fā)展趨勢 為了建立一支穩(wěn)定的防控隊(duì)伍，從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)該效法歐美等西方國家，為傳染病醫(yī)務(wù)人員辦理意外傷害險(xiǎn)。這種辦法既是傳染病防控的需要，也是以人為本的體現(xiàn)。 目前世界上大多數(shù)國家的護(hù)士幾乎都參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。在敗訴以后為其支付巨額賠償金,使其不致因此而造成經(jīng)濟(jì)上的損失。這樣受損害者由于能得到及時(shí)合適的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,從而減輕了自己在道義上的負(fù)罪感,較快達(dá)到心理平衡。因此,參加職業(yè)保險(xiǎn)可被認(rèn)為是對護(hù)理人員自身利益的一種保護(hù),它雖然并不擺脫護(hù)理人員在護(hù)理糾紛或事故中