護(hù)理服務(wù)全過(guò)程

1、我們的工作我們的工作-臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程（以腦出血臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程（以腦出血為案例）為案例）神經(jīng)外科黃健順神經(jīng)外科黃健順2016-11-29 主要內(nèi)容臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14項(xiàng)解讀（以腦出血個(gè)案為例）護(hù)士的重點(diǎn)工作小結(jié)建立臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程背景l(fā)學(xué)習(xí)思考實(shí)踐:l解讀廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南l結(jié)合臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)l遵循臨床護(hù)理基本原則臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14項(xiàng)內(nèi)容（1-7條）14.1 做好入院患者護(hù)理14.2 協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.5 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6 對(duì)疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全

2、面?zhèn)€性化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理重點(diǎn)14.7 由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性 臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14項(xiàng)內(nèi)容（8-14條）l14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）評(píng)價(jià)和核準(zhǔn) l14.8 規(guī)范特殊藥物和治療 深化?？苾?nèi)涵 改善患者結(jié)局l14.9 為患者提供立足病情和自理能力的生活護(hù)理l14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)l14.11 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練l14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)l14.13 落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施l14.14 做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理請(qǐng)大家先理解一下腦出血的定義？14.1入院患者護(hù)理14.1入院患者護(hù)理臨床護(hù)理原則貫穿整

3、個(gè)護(hù)理服務(wù)全過(guò)程臨床護(hù)理原則貫穿整個(gè)護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14.1入院患者護(hù)理獲取信息：獲取信息：患者基本信息：年齡、性別、診斷、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，原則安全、便捷舒適； 2.不同病情、病種需求給予針對(duì)性安排：3.核對(duì)患者身份；4. 病情交接、資料交接獲取信息獲取信息接待接待14.1入院患者護(hù)理獲取信息：獲取信息：n處理病人、告知病人；n通知醫(yī)生處置處置收集收集n評(píng)估病人、病情；n制定計(jì)劃14.1入院患者護(hù)理記錄交班床頭交班口頭交班其他交班交班交班14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查工作重點(diǎn)工作重點(diǎn)及方法及方法獲知病情的內(nèi)容（11項(xiàng)） 生命體征（T、P、R、BP、疼痛） 臟器功能：循環(huán)、呼吸、

4、神經(jīng)、感覺(jué)功能 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡（生化檢驗(yàn)結(jié)果、癥狀體征） 進(jìn)食 （關(guān)注患者進(jìn)食的喜好） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) （營(yíng)養(yǎng)篩查、BMI指標(biāo)） 排泄 皮膚黏膜 精神 認(rèn)知 心理狀態(tài) 生活自理能力（ADL）貫穿護(hù)士日常工作，貫穿護(hù)士日常工作，是護(hù)士觀察病情的是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容，是護(hù)士主要內(nèi)容，是護(hù)士掌握病情、提煉病掌握病情、提煉病情（陽(yáng)性結(jié)果），情（陽(yáng)性結(jié)果），報(bào)告病情的主線報(bào)告病情的主線獲知病情的方法p 觀察觀察p 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2p 量表評(píng)分量表評(píng)分p 體格檢查體格檢查（建議醫(yī)護(hù)共同體查建議醫(yī)護(hù)共同體查）p 護(hù)理記錄護(hù)理記錄p 醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等

5、醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等p 交接班，（醫(yī)護(hù)）查房交接班，（醫(yī)護(hù)）查房本院量表種類1、住院患者跌倒、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理表墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理表2、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單3、基本生活活動(dòng)能力（、基本生活活動(dòng)能力（ADL）量表（）量表（Barthel指數(shù)）指數(shù)） 4、疼痛評(píng)估量表、疼痛評(píng)估量表5、格拉斯哥昏迷評(píng)分（、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6、深靜脈血栓（、深靜脈血栓（DVT)觀察護(hù)理單觀察護(hù)理單7、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）報(bào)告病情的順序p 姓名、床號(hào)、性別、年齡姓名、床號(hào)、性別、年齡p 入院方式、主要診斷入院方式、主要診斷p 主訴及癥狀主訴

6、及癥狀p 體征、體格檢查結(jié)果體征、體格檢查結(jié)果p 實(shí)驗(yàn)室檢查，陽(yáng)性數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，陽(yáng)性數(shù)據(jù)p 量表評(píng)估結(jié)果量表評(píng)估結(jié)果p 護(hù)理問(wèn)題，潛在并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題，潛在并發(fā)癥p 主要治療護(hù)理經(jīng)過(guò)主要治療護(hù)理經(jīng)過(guò)p 其他：意見(jiàn)和建議其他：意見(jiàn)和建議14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查醫(yī)學(xué)檢查：檢查前、檢查中、檢查后標(biāo)本采集：采集前、采集中、采集后跟蹤反饋：14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查獲取信息：獲取信息：含功能檢查、影像學(xué)檢查、 檢驗(yàn)學(xué)檢查；確保準(zhǔn)確、及時(shí)、安全完成醫(yī)學(xué)檢查醫(yī)學(xué)檢查標(biāo)本采集標(biāo)本采集含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準(zhǔn)確、及時(shí)、安全完成14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查工作重點(diǎn)工作重點(diǎn)及方法及方法14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)

7、態(tài)監(jiān)護(hù)患者生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺(jué)、電解質(zhì)、進(jìn)食、排泄、營(yíng)養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認(rèn)知、心理、自理等獲取信息：獲取信息：11項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)評(píng)估時(shí)機(jī)方法時(shí)機(jī)方法與病人接觸的所有時(shí)間；問(wèn)、聽(tīng)、看、聞、體查等14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說(shuō)話、注重發(fā)展趨勢(shì)獲取信息：獲取信息：及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量化化 掌握病人所有情況掌握病人所有情況清除病人的分布；進(jìn)行病人分類觀察 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者病情五病情五清楚清楚護(hù)士責(zé)任護(hù)士責(zé)任五步曲五步曲工作重點(diǎn)工作重點(diǎn)及方法及方法14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說(shuō)話、

8、注重發(fā)展趨勢(shì)獲取信息：獲取信息：及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量化化 掌握病人所有情況掌握病人所有情況清楚病人的分布；進(jìn)行病人分類觀察 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑l執(zhí)行前：審核醫(yī)囑、評(píng)估患者l執(zhí)行時(shí)：核對(duì)、評(píng)估、執(zhí)行l(wèi)執(zhí)行后：觀察、預(yù)防14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑l了解患者、l掌握藥物作用與相關(guān)知識(shí)、l了解患者耐受力、適應(yīng)癥等獲取信息：獲取信息：執(zhí)行前執(zhí)行前 執(zhí)行時(shí)執(zhí)行時(shí)l詢問(wèn)過(guò)敏史、正確用藥、雙人核對(duì)；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；l評(píng)估病人配合情況l執(zhí)行 14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑l觀察藥物作用及患者反應(yīng)l觀察有無(wú)細(xì)菌耐藥性發(fā)生l觀察確認(rèn)是否正

9、確執(zhí)行l(wèi)觀察效果l預(yù)防不良事件獲取信息：獲取信息：執(zhí)行后執(zhí)行后 14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果提出護(hù)理問(wèn)題制定措施關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果P健康問(wèn)題E引起健康問(wèn)題的原因S支持健康問(wèn)題的癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無(wú)效 E:與病人昏迷有關(guān) S病人咳嗽反射弱，呼吸道明顯痰鳴音，血氧90%（處理解決問(wèn)題為主）P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) E與病人昏迷長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（以預(yù)防不發(fā)生問(wèn)題為主）獲取信息：獲取信息：提出護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理問(wèn)題 14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果獲取信息：獲取信息：制定措施制定措施 14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果獲取信息：獲取信息：

10、關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn) 14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃明確患者問(wèn)題護(hù)理重點(diǎn)疑難/特殊患者14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃l評(píng)估病人、l定出護(hù)理問(wèn)題l首次護(hù)理記錄單、l護(hù)理記錄單、l護(hù)囑、l生活護(hù)理、l?？谱o(hù)理、l臨床路徑明確患者問(wèn)題明確患者問(wèn)題 確立護(hù)理重點(diǎn)確立護(hù)理重點(diǎn)14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃l護(hù)理會(huì)診、l修訂護(hù)囑疑難疑難/特殊病例特殊病例 14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃的評(píng)價(jià)/審核時(shí)機(jī) 方式內(nèi)容反饋14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃的評(píng)價(jià)/審核 每班查房時(shí)、跟進(jìn)病人、提問(wèn)護(hù)士時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)方式方式14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃的評(píng)價(jià)/審核護(hù)理記錄單、護(hù)理會(huì)診單、護(hù)囑單修訂護(hù)囑、

11、使用專科單內(nèi)容內(nèi)容反饋反饋14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護(hù)理結(jié)局高危藥物、血制品、抗生素、腫瘤藥物、抗凝/溶栓藥物、貴重藥物、激素、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、方法、時(shí)間、保存、觀察、并發(fā)癥預(yù)防了解特殊藥物了解特殊藥物特殊藥物的影特殊藥物的影響因素響因素14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護(hù)理結(jié)局介入治療、溶栓治療、化學(xué)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)治療、呼吸治療項(xiàng)目、方法、目的、注意事項(xiàng)、護(hù)理措施等特殊治療特殊治療14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理評(píng)估工具評(píng)估個(gè)體護(hù)理14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理專業(yè)的觀察能力、生活活動(dòng)能力評(píng)定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功能移動(dòng)、日常生活活動(dòng)、家庭社區(qū)工作活動(dòng)、評(píng)

12、估時(shí)機(jī)、病情/康復(fù)、自我護(hù)理、接受/學(xué)習(xí)評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估評(píng)估14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理、責(zé)任人因人、因病、因時(shí)做什么？做多少？怎么做？誰(shuí)做？做正確？護(hù)理結(jié)局？調(diào)整/反饋提供個(gè)性化護(hù)理提供個(gè)性化護(hù)理14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)、關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)基本內(nèi)容有效指導(dǎo)技巧護(hù)理程序14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)、入院前-入院時(shí)-住院期間各種檢查治療護(hù)理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知識(shí)、心理/行為指導(dǎo)、 飲食指導(dǎo)、休息和活動(dòng)、藥物、特殊檢查 治療護(hù)理等、出院指導(dǎo)基本內(nèi)容基本內(nèi)容關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)技巧：病人關(guān)注的、教育時(shí)

13、間、強(qiáng)化記憶、應(yīng)用護(hù)理程序：評(píng)估-判斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)（識(shí)記、理解、運(yùn)用）有效指導(dǎo)有效指導(dǎo)14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練生命體征睡眠疼痛及用藥進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)感知生活活動(dòng)能力專業(yè)評(píng)估專業(yè)評(píng)估14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練溝通原則：趁早、量化、個(gè)體化計(jì)劃與溝通同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練床上活動(dòng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、功能訓(xùn)練的方法和劑量（包括次數(shù)、范圍、方式、順序、程度）計(jì)劃計(jì)劃溝通溝通14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)l收集病人需要和心理、疾病特點(diǎn)l落實(shí)床邊辦公制l建立良好溝通l抓住第一印象l多傾聽(tīng)l評(píng)估患者的健康行為信任的護(hù)患關(guān)系信任的護(hù)患關(guān)系護(hù)士管床護(hù)士管床14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)l影響病人的

14、問(wèn)題，列出急需解決的問(wèn)題l讓病人參與疾病治療l建立護(hù)患良好關(guān)系l落實(shí)反饋病人關(guān)心的問(wèn)題提供服務(wù)提供服務(wù)了解問(wèn)題了解問(wèn)題14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施l總原則：戴無(wú)菌手套保持在腰以上、l無(wú)菌盤小于4h，l開(kāi)啟的無(wú)菌包24h，l干式無(wú)菌持物鉗小于4h落實(shí)無(wú)菌技術(shù)落實(shí)無(wú)菌技術(shù)14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均可能帶有感染源，都需戴手套包含手衛(wèi)生、戴手套、口罩、隔離衣/防護(hù)服，護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、鞋套等感染或疑似感染患者有制定路線呼吸道感染的在傳染期間戴口罩口罩使用，持續(xù)使用在6-8h更換手套使用標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防技術(shù)14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施包含接觸、空氣、飛沫、血液?？傇瓌t：按隔離種類分類安置醫(yī)療廢物分類；傳染或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物處理落實(shí)隔離技術(shù)落實(shí)隔離技術(shù)醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物處理-14.14 出院隨訪和延續(xù)護(hù)