西安支持區(qū)工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項資金項目申請書園區(qū)基地

1、附件1西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項資金項目申請書（園區(qū)、基地多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目）項目名稱：申報園區(qū)（基地）：實施單位：項目負(fù)責(zé)人：手機：項目聯(lián)系人：手機：項目起止年限：申報時間：附件2申 請 報 告 提 綱一、多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目。1申報單位基本概況。主要包括園區(qū)、基地成立時間，批準(zhǔn)（認(rèn)定）文號，規(guī)劃面積，已建成面積，主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，企業(yè)數(shù)量，安排就業(yè)人數(shù)，上年度園區(qū)、基地營業(yè)收入、入駐企業(yè)、上繳稅金等經(jīng)濟指標(biāo)等基本情況。2以前年度項目完成情況。3項目申報內(nèi)容簡介。主要包括項目總計劃建設(shè)廠房棟數(shù)及面積、2017年申報項目建設(shè)棟數(shù)及面

2、積（包括配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相關(guān)內(nèi)容），已獲得過市級專項資金扶持園區(qū)、基地需寫明已扶持資金支持項目建設(shè)完成情況和資金投入使用情況及效益情況。4項目經(jīng)費來源及構(gòu)成。自有資金來源渠道及到位情況、到位計劃，銀行貸款或其他融資計劃、貸款合同及到位情況等。5項目實施計劃、進度。分別說明項目總體和2017年情況。6項目的預(yù)期經(jīng)濟效益和社會效益分析。7申請扶持金額。附件3西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)專項資金申請表（多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目）園區(qū)（基地）名稱（蓋章）： 單位：萬元、平方米、人基本情況園區(qū)（基地）名稱機構(gòu)性質(zhì)成立時間成立批文法人代表(負(fù)責(zé)人)地 址項目聯(lián)系人電 話手 機傳 真主

3、導(dǎo)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（基地）規(guī)劃面積()其中：工業(yè)()已開發(fā)()年度建成標(biāo)準(zhǔn)化廠房面積當(dāng)年擬建標(biāo)準(zhǔn)化廠房面積入駐企業(yè)數(shù)規(guī)模以上企業(yè)數(shù)實現(xiàn)稅收從業(yè)人數(shù)當(dāng)年入駐企業(yè)數(shù)2016年2015年前核準(zhǔn)或備案文件（文號）規(guī)劃審批文件（文號）土地審批文件（文號）環(huán)評審批文件（文號）園區(qū)、基地已建成標(biāo)準(zhǔn)化廠房棟數(shù)、面積、入駐企業(yè)情況2015年、2016年扶持標(biāo)準(zhǔn)化廠房建設(shè)項目完成及擬入駐企業(yè)情況多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房項目情況項目名稱建設(shè)多層標(biāo)準(zhǔn)廠房面積、棟數(shù)、層數(shù)項目完成后預(yù)計引進企業(yè)數(shù)和用工人數(shù)項目資金構(gòu)成申請扶持金額總投資其中：銀行貸款自籌資金圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實施的基礎(chǔ)設(shè)施項目情況項目名稱道路，水、電、氣等建設(shè)情況（量化數(shù)據(jù)）

4、項目資金構(gòu)成申請扶持金額總投資其中：銀行貸款自籌資金區(qū)縣主管部門意見（蓋章）區(qū)縣財政部門意見（蓋章）附件4申報資材真實性承諾書西安市工業(yè)和信息化委員會、西安市財政局：本單位已了解西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項資金（以下簡稱專項資金）的相關(guān)政策、規(guī)定及項目申報要求，現(xiàn)向貴單位申報2017年度 項目專項資金，并對本次申報鄭重承諾如下：一、本單位所提交的申報材料相關(guān)內(nèi)容完整、真實、準(zhǔn)確，無期瞞和作假行為，網(wǎng)絡(luò)申報資材和紙質(zhì)材料一致。二、在項目申報過程中，本單位將積極配合受托機構(gòu)組織的相關(guān)調(diào)查和評審工作。三、如申報項目獲得專項資金支持，本單位將嚴(yán)格按照規(guī)定使用資金，并自覺接受財政、審計等相關(guān)部門的監(jiān)督

5、檢查。四、如在申報過程中有期瞞和作假行為而獲得專項資金支持，本單位無條件退回全部專項資金，同時，自愿放棄申報西安市專項資金項目的資格。如違反上述承諾，本單位愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。申請單位蓋章：法定代表人簽字： 年 月 日附件5項目績效目標(biāo)申報表填報單位（蓋章）：單位：萬元項目名稱項目屬性項目實施單位主管部門部門編碼項目負(fù)責(zé)人項目起止時間項目資金來源（萬元）資金總額： 財政補助資金總額： 上級財政補助資金 本級財政補助資金 自籌資金： 自有資金： 銀行貸款： 其 他：項目建設(shè)內(nèi)容項目實施進度計劃項目績效目標(biāo)長期目標(biāo)年度目標(biāo)長期績效指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)值備注預(yù)期工作

6、量目標(biāo)數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)時效指標(biāo)成本指標(biāo)預(yù)期效益目標(biāo)經(jīng)濟效益指標(biāo)社會效益指標(biāo)生態(tài)效益指標(biāo)可持續(xù)影響指標(biāo)年度績效指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)值備注預(yù)期工作量目標(biāo)數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)時效指標(biāo)成本指標(biāo)預(yù)期效益目標(biāo)經(jīng)濟效益指標(biāo)社會效益指標(biāo)生態(tài)效益指標(biāo)可持續(xù)影響指標(biāo)其他說明的問題專家審定意見（簽章） 部門（單位）意見（簽章） 年 月 日財政部門意見（簽章） 年 月 日 填報人： 單位負(fù)責(zé)人：填報日期：年月日附件6西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項資金標(biāo)準(zhǔn)化廠房出租補貼申請書申報園區(qū)（基地）：運營單位：項目負(fù)責(zé)人：手機：項目聯(lián)系人：手機：補貼年限：申報時間：附件7西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項資金標(biāo)準(zhǔn)廠房出租補貼匯總表運營主體：（蓋章） 單