DVT的診斷及防治策略(院內(nèi)版)

1、深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷及防治策略及防治策略林林 玲玲海南省第三人民醫(yī)院海南省第三人民醫(yī)院 血液循環(huán)血液循環(huán)血管內(nèi)循環(huán)著的血液血管內(nèi)循環(huán)著的血液為何不凝固為何不凝固 ?血管內(nèi)膜光滑完整血管內(nèi)膜光滑完整血流速度較快血流速度較快生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)1、概念、概念2、流行病學(xué)資料、流行病學(xué)資料3、發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素、發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)6、預(yù)防策略、預(yù)防策略7、治療策略、治療策略5、診斷策略、診斷策略深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 （Deep Venous Thrombosis，DVT） 深

2、靜脈血栓形成深靜脈血栓形成： 是指纖維蛋白、血小板、是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程，它和塊（即血栓）的過程，它和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥肺動(dòng)脈血栓栓塞癥是是靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)形式在不同部位的表現(xiàn)形式 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬萬 歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿 VTE在美國

3、是位居在美國是位居第三第三的血管疾病，其發(fā)病率相的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中當(dāng)于腦卒中 致死性肺栓塞致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的）的0.30.5%左右左右 我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料 DVT發(fā)病原因發(fā)病原因 德國醫(yī)學(xué)家德國醫(yī)學(xué)家Virchow于于1856提出了提出了DVT的的 三因素學(xué)說：三因素學(xué)說： 靜脈血流淤滯（靜脈血流淤滯（Blood stasis） 血液高凝狀態(tài)（血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulability） 血管壁損傷血管壁損傷 （Vessel injury）DVT原發(fā)性原發(fā)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素抗凝血酶缺乏抗

4、凝血酶缺乏凝血酶原凝血酶原2010A2010A基因變異基因變異先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥XIIXII因子缺乏因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常血栓調(diào)節(jié)因子異常V V因子因子LeidenLeiden突變突變高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原不良血癥纖溶酶原不良血癥抗心磷脂抗體綜合癥抗心磷脂抗體綜合癥蛋白蛋白S S缺乏缺乏纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原激活物抑制因子過量 蛋白蛋白C C缺乏缺乏DVT繼發(fā)性繼發(fā)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /骨折（髖部骨折和脊髓損傷）骨折（髖部骨折和脊髓損傷）急性心肌梗死急性心肌梗死外科手術(shù)后外科手術(shù)后惡性腫瘤惡性腫瘤腦卒中腦卒中腫瘤靜脈內(nèi)

5、化療腫瘤靜脈內(nèi)化療腎病綜合征腎病綜合征肥胖肥胖中心靜脈插管中心靜脈插管因各種原因的制動(dòng)因各種原因的制動(dòng)/ /長期臥床長期臥床慢性靜脈疾病慢性靜脈疾病長途航空或乘車旅行長途航空或乘車旅行吸煙吸煙口服避孕藥口服避孕藥妊娠妊娠/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥血液粘滯度增高血液粘滯度增高巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥血小板異常血小板異常植入人工假體植入人工假體克羅恩病（克羅恩?。–rohns diseaseCrohns disease）高齡高齡充血性心力衰竭充血性心力衰竭DVT癥狀及體征癥狀及體征DVT最常累及最常累及下肢深靜脈下肢深靜脈，尤其是小腿深，尤其是小腿深靜脈和腘靜脈，其次為髂或

6、股靜脈靜脈和腘靜脈，其次為髂或股靜脈 大部分病人大部分病人隱匿發(fā)病隱匿發(fā)病，可無明顯癥狀，可無明顯癥狀 有時(shí)候有時(shí)候肺栓塞肺栓塞導(dǎo)致的導(dǎo)致的 胸痛、呼吸困難、咯血胸痛、呼吸困難、咯血 甚至?xí)炟蕿楸静∈装l(fā)癥甚至?xí)炟蕿楸静∈装l(fā)癥狀狀鏈接鏈接DVT導(dǎo)致致命性肺栓塞導(dǎo)致致命性肺栓塞左、右肺動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈血栓栓塞左、右肺動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈血栓栓塞DVT癥狀及體征癥狀及體征典型表現(xiàn)為：典型表現(xiàn)為：受累靜脈處壓痛和牽拉痛受累靜脈處壓痛和牽拉痛HomanHomanss征征( (直腿伸踝試驗(yàn)直腿伸踝試驗(yàn)) )陽性陽性LowenbergLowenbergss征陽性征陽性靜脈阻塞體征（肢體腫脹、凹陷性水腫、局部皮溫升高

7、靜脈阻塞體征（肢體腫脹、凹陷性水腫、局部皮溫升高甚至肢體壞死甚至肢體壞死/ /壞疽）壞疽）DVT的診斷策略的診斷策略 輔助診斷方法輔助診斷方法臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷流程診斷流程臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Wells評(píng)分法評(píng)分法)注：雙腿都有癥狀，則可累計(jì)加分注：雙腿都有癥狀，則可累計(jì)加分癌癥活動(dòng)期（發(fā)病癌癥活動(dòng)期（發(fā)病633天，近期（天，近期（4 4周內(nèi)）行大手術(shù)周內(nèi)）行大手術(shù)+1癥狀側(cè)小腿有凹陷性水腫癥狀側(cè)小腿有凹陷性水腫+1沿深靜脈區(qū)局部壓痛沿深靜脈區(qū)局部壓痛+1表淺靜脈擴(kuò)張（非曲張）表淺靜脈擴(kuò)張（非曲張） +1既往有深靜脈血栓形成病史既往有深靜脈血栓形成病史+1臨床診斷為其他

8、疾病的可能性臨床診斷為其他疾病的可能性DVTDVT2臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：通過對(duì)患者進(jìn)行綜合的臨床量通過對(duì)患者進(jìn)行綜合的臨床量表分析，計(jì)算累計(jì)積分表分析，計(jì)算累計(jì)積分風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)分組：可將疑診患者分為低、中、高可能：可將疑診患者分為低、中、高可能性組性組 0分：分：DVT的可能性的可能性低低 12分：分：DVT的可能性的可能性中中 3分：分：DVT的可能性的可能性高高 DVT的診斷流程的診斷流程DVT的輔助診斷方法的輔助診斷方法D-二聚體檢測二聚體檢測血管超聲檢查血管超聲檢查靜脈造影檢查靜脈造影檢查 核磁共振靜脈成像核磁共振靜脈成像 放射性核素檢查放射性核素檢查 肢

9、體阻抗容積圖肢體阻抗容積圖D-二聚體檢測二聚體檢測D-二聚體（二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物性的降解產(chǎn)物對(duì)對(duì)DVT的診斷的診斷敏感性敏感性很很高高（92%100%），），但其但其特異性特異性較較低低（40%43%），如感染、），如感染、COPD急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術(shù)、急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以引起腫瘤等情況也可以引起D-二聚體升高二聚體升高 D-二聚體濃度二聚體濃度500ng/ml時(shí)可基本排除時(shí)可基本排除DVT/PTE，其，其陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值可可高達(dá)高達(dá)96%100% 主要用于主要用于DVT的的排除性排除性檢查或

10、是檢查或是篩選性篩選性檢查檢查 血管超聲檢查血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢最有效的無創(chuàng)檢測方法測方法對(duì)對(duì)DVT的敏感性取決于患者是否有的敏感性取決于患者是否有靜脈阻塞靜脈阻塞的臨床的臨床癥狀癥狀、血栓阻塞靜脈血管的、血栓阻塞靜脈血管的部位部位對(duì)對(duì)DVT診斷的診斷的特異性高特異性高達(dá)達(dá)94%99%，一旦，一旦檢出即可確診檢出即可確診 血管超聲檢查血管超聲檢查血管彩超對(duì)血管彩超對(duì)DVT診斷的診斷的敏感性敏感性靜脈阻塞部位靜脈阻塞部位靜脈阻塞癥狀靜脈阻塞癥狀敏感性敏感性下肢近心端有阻塞癥狀89%96%下肢近心端無阻塞癥狀47%62%下肢中遠(yuǎn)端有阻塞癥狀73%

11、93%下肢中遠(yuǎn)端無阻塞癥狀約約50%血管超聲檢查血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號(hào)：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號(hào)B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實(shí)性中等回聲，管腔周邊可見細(xì)血流：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實(shí)性中等回聲，管腔周邊可見細(xì)血流信號(hào)（紅色）信號(hào)（紅色）C：血栓形成后再通，股靜脈血流通暢（藍(lán)色）：血栓形成后再通，股靜脈血流通暢（藍(lán)色）靜脈造影檢查靜脈造影檢查靜脈造影靜脈造影(Venography)：是：是診斷診斷DVT的的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)支循環(huán)以及靜脈功能

12、狀態(tài)對(duì)對(duì)DVT診斷診斷敏感性敏感性和和特異性特異性均接近均接近100%不良反應(yīng)：局部疼痛、過敏反應(yīng)，甚至血栓不良反應(yīng)：局部疼痛、過敏反應(yīng)，甚至血栓脫落而發(fā)生肺栓塞脫落而發(fā)生肺栓塞目前臨床已很少將靜脈造影單獨(dú)做診斷目前臨床已很少將靜脈造影單獨(dú)做診斷DVT應(yīng)用應(yīng)用 靜脈造影檢查靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成左側(cè)髂靜脈血栓形成DVT的預(yù)防策略的預(yù)防策略20082008年靜脈血栓栓塞疾病預(yù)防指南年靜脈血栓栓塞疾病預(yù)防指南美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（第（第8 8版）版）住院病人住院病人DVT發(fā)病率發(fā)病率住院病人分類住院病人分類 DVT發(fā)病率（發(fā)病率（%）普通內(nèi)科住院病人普通內(nèi)科住院病人10-201

13、0-20普通外科手術(shù)病人普通外科手術(shù)病人15-4015-40大型婦科手術(shù)病人大型婦科手術(shù)病人15-4015-40大型泌尿外科手術(shù)病人大型泌尿外科手術(shù)病人15-4015-40神經(jīng)外科手術(shù)病人神經(jīng)外科手術(shù)病人15-4015-40中風(fēng)病人中風(fēng)病人20-5020-50髖髖/ /膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折手術(shù)病人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折手術(shù)病人40-6040-60嚴(yán)重創(chuàng)傷病人嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 40-8040-80脊柱損傷病人脊柱損傷病人60-8060-80重癥監(jiān)護(hù)病人重癥監(jiān)護(hù)病人10-8010-80DVT的預(yù)防方法的預(yù)防方法 2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）制定的）制定的VTE防治指

14、南（防治指南（8th Edition）提出了）提出了機(jī)械裝置預(yù)機(jī)械裝置預(yù)防防和和抗凝藥物預(yù)防抗凝藥物預(yù)防兩類方法兩類方法機(jī)械裝置預(yù)防機(jī)械裝置預(yù)防 抗凝藥物預(yù)防抗凝藥物預(yù)防 梯度加壓襪（梯度加壓襪（GCSGCS） 普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 間歇充氣加壓（間歇充氣加壓（IPCIPC） 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 足靜脈泵（足靜脈泵（VFPVFP） 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 華法林華法林 DVT的預(yù)防方法的預(yù)防方法在臨床應(yīng)用中根據(jù)病人罹患在臨床應(yīng)用中根據(jù)病人罹患DVT/出血的風(fēng)險(xiǎn)高低決定出血的風(fēng)險(xiǎn)高低決定危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)人群危險(xiǎn)人群DVT發(fā)病率發(fā)病率低危險(xiǎn)組低危險(xiǎn)組接受小手

15、術(shù)且不需制動(dòng)病人接受小手術(shù)且不需制動(dòng)病人10%1年的患者年的患者方法：方法： 經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（CDT） 傳統(tǒng)傳統(tǒng)靜脈溶栓靜脈溶栓治療治療 CDTCDTCDT：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓手術(shù)治療手術(shù)治療外科血栓切除術(shù)外科血栓切除術(shù) 對(duì)于對(duì)于急性下肢近端急性下肢近端（如髂股靜脈）（如髂股靜脈）DVT起病癥狀起病癥狀在在7天以內(nèi)天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命、一般情況較好、預(yù)期壽命1年的患者年的患者 內(nèi)科介入手術(shù)內(nèi)科介入手術(shù) 并采取并采取血栓粉碎血栓粉碎或或抽吸術(shù)抽吸術(shù)，同時(shí)可對(duì)狹窄處進(jìn)行，同時(shí)可對(duì)狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和和支架植入術(shù)支架植入

16、術(shù) 多同時(shí)多同時(shí)配合配合CDT使用使用腔靜脈濾器腔靜脈濾器 腔靜脈濾器腔靜脈濾器（Inferior Vena Cava filter，IVC filter）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓致的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 IVC濾器也可濾器也可導(dǎo)致血栓形成導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥 不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓塞塞 對(duì)抗凝治療對(duì)抗凝治療存在高出血風(fēng)險(xiǎn)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥的禁忌癥的DVT患者才考患者才考慮使用慮使用 腔靜脈濾器腔靜脈濾器 加壓治療加壓治療 加壓治療方法加壓治療方法（Compression Therapy） 多作為藥多作為藥物治療的物治療的輔助措施輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥或存在抗凝治療禁忌癥包括：包括： 彈力加壓襪彈力加壓襪（elastic compression stocking） 加壓繃帶加壓繃帶（Compression Bandages） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（Intermi