胃潰瘍診治指南

1、胃潰瘍診治指南疾病簡介：胃潰瘍(Gastric ulcer)是我國人群中常見病、多發(fā)病之一。作為消化性潰瘍中的常見類型，胃潰瘍的地理分布大致有北方向南方升高趨勢，且好發(fā)于氣候變化較大的冬春兩 季。此外，男性發(fā)病率明顯高于女性，可能與吸煙、生活及飲食不規(guī)律、工作及外界壓力以及精神心理因素密切相關(guān)。近年來，胃潰瘍的發(fā)病率開始呈下降趨勢，然 而其仍屬消化系統(tǒng)疾病中最常見的疾病之一。其發(fā)生主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。幽門螺桿菌(H. pylori)感染、非甾體抗炎藥(NSAID，如阿司匹林)、胃酸分泌異常是引起潰瘍的常見病因。典型的潰瘍疼痛具有長期性、周期性和節(jié)

2、律性的特點。其 中，胃潰瘍多好發(fā)于在胃角和胃竇小彎，多見于老年男性患者，其發(fā)病與季節(jié)變化有一定關(guān)系。發(fā)病原因胃腔內(nèi)，胃酸和胃蛋白酶是胃液中重要的消化物質(zhì)。胃酸為強酸性物質(zhì)，具有較強的侵蝕性;胃蛋白酶具有水解蛋白質(zhì)的作用，可破壞胃壁上的蛋白質(zhì)， 然而，在這些侵蝕因素的存在下，胃腸道仍能抵抗而維持黏膜的完整性及自身的功能，其主要是因為胃、十二指腸黏膜還具有一系列防御和修復(fù)機制。我們將胃酸及 胃蛋白酶的有害侵蝕性稱之為損傷機制，而將胃腸道自身具有的防御和修復(fù)機制稱之為保護機制。目前認為，正常人的胃十二指腸黏膜的保護機制，足以抵抗胃酸及 胃蛋白酶的侵蝕。但是，當某些因素損害了保護機制中的某個環(huán)節(jié)就可能

3、發(fā)生胃酸及蛋白酶侵蝕自身黏膜而導(dǎo)致潰瘍的形成。當過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防御和 修復(fù)作用也可能導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。近年的研究已經(jīng)表明，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃腸保護機制導(dǎo)致潰瘍發(fā)病的最常見病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。 此外，藥物，應(yīng)激，激素也可導(dǎo)致潰瘍的產(chǎn)生，各種心理因素及不良的飲食生活習慣可誘發(fā)潰瘍的出現(xiàn)。病理生理典型的潰瘍底部活動期常分為四層：第一層急性炎性滲出物，由壞死的細胞、組織碎片和纖維蛋白樣物質(zhì)組成;第二層為以中性粒細胞為主的非特異性細 胞浸潤所組成;第三層為肉芽組織層，含有增生的毛細血管、炎癥細胞和結(jié)締組織的各種成分;第四層為纖維樣或瘢痕組織層，可擴張到肌層，甚至達漿膜

4、層。由于 內(nèi)鏡下活檢取材只能達黏膜層或黏膜下層，通常不能觀察到典型的潰瘍的四層結(jié)構(gòu)，其病理組織上主要表現(xiàn)為黏膜層炎癥細胞侵潤，固有膜內(nèi)有以淋巴細胞和中性粒 細胞為主的炎癥反應(yīng)或肉芽腫形成。臨床表現(xiàn)胃潰瘍癥狀常不典型可表現(xiàn)為上腹痛及上腹不適等。絕大部分人可出現(xiàn)各種消化不良的癥狀，但是有的也無任何癥狀，直至出現(xiàn)并發(fā)癥。其常見的并發(fā)癥 主要有出血、穿孔、幽門梗阻(Pyloric obstruction)、癌變。常見的胃腸道癥狀及全身癥狀主要有噯氣、反酸、上腹脹、胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、納差等。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁 門松弛，惡心、嘔吐多反映潰瘍可能提示潰瘍處于活動期。頻繁嘔吐宿食，提示幽門梗阻

5、。部分患者有失眠、多汗等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。胃潰瘍上腹疼痛的特點：1、慢性過程：除少數(shù)較早就醫(yī)的患者外，多數(shù)患者病程已長達幾年、十幾年或更長時間。2、周期性：大多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，并且發(fā)作期與緩解期隨季節(jié)變換、精神緊張、情緒波動、飲食不調(diào)或服用 與發(fā)病有關(guān)的藥物等因素的變化互相交替出現(xiàn)。反映了潰瘍急性活動期、逐漸愈合、形成瘢痕的潰瘍周期的反復(fù)過程。發(fā)作期可達數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長至數(shù)月 或幾年。發(fā)作頻率及發(fā)作與緩解期維持時間，因患者的個體差異及潰瘍的發(fā)展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。3、節(jié)律性：潰瘍疼痛機制主要與過多的胃酸分泌刺激潰瘍面有關(guān)，故不同部位的潰瘍病疼痛具有不同的規(guī)律性。

6、 胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)12小時，逐漸消失，再次進餐后疼痛重復(fù)出現(xiàn)，如此反復(fù)循環(huán)。當胃潰瘍位于幽門管處或者與十二指腸潰瘍同時并存時， 疼痛節(jié)律可與十二指腸潰瘍相同。但是，有些特殊類型的潰瘍病的疼痛節(jié)律性不是很明顯，如老年人的潰瘍及十二指腸球后潰瘍等。值得注意的是當疼痛的節(jié)律性突 然發(fā)生變化時，應(yīng)考慮病情有所發(fā)展，或可能出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。4、疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下(即通常所說的心窩窩)正中或偏左，疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛，但是疼痛的部位，并不一定就是潰瘍所在的部位。當潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時，疼痛可擴散至胸部、左上腹、右上腹或背部等身體其他部位。5、疼痛的性質(zhì)

7、與程度：每個人對疼痛的耐受程度不一，故潰瘍病疼痛的程度沒有一個客觀的標準，其性質(zhì)也視患者的感覺而定，通常被描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。診斷鑒別消化系統(tǒng)的疾病的臨床表現(xiàn)往往不是特別典型，那么怎樣才能知道是不是確實患有胃潰瘍?當患者自己覺得有慢性周期性發(fā)作的上腹不適及其他消化不良 癥狀應(yīng)予以高度懷疑，并及時到醫(yī)院進行檢查，但應(yīng)注意，有典型上腹痛癥狀者不一定是潰瘍，另外即使真的患有潰瘍，也可能癥狀不典型甚至無癥狀，因此，需及 早行檢查明確診斷。當胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時，診斷似乎非常明確，但是還應(yīng)注意與引起胃潰瘍的少見特殊病因或以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道腫瘤鑒別。胃的巨大潰

8、瘍在內(nèi)鏡 上與胃惡性腫瘤的鑒別亦有一定的困難，而且有些潰瘍與早期癌區(qū)別極為困難，故目前臨床上行胃鏡檢查時若發(fā)現(xiàn)胃部的潰瘍，臨床醫(yī)師通常會取活組織行病理檢 查，并且要求患者治療后復(fù)查并多次取活組織行病理檢查，以防病檢出現(xiàn)假陰性。疾病預(yù)后治療后應(yīng)復(fù)查幽門螺桿菌(Helicobacter pylori)是否已被根除，復(fù)查一般在治療結(jié)束至少4周后進行?？刹捎梅乔秩胄缘腃13呼氣試驗，也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時取活檢做尿素酶 及(或)組織學檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的胃潰瘍應(yīng)常規(guī)進行胃鏡復(fù)查。經(jīng)過有效的治療，胃潰瘍的癥狀可以得明顯緩解，其并發(fā)癥發(fā)生也大大減少， 因此胃潰瘍的預(yù)后相對較好

9、。對于潰瘍的復(fù)發(fā)可能是很多人關(guān)心的問題，可以從三個方面加以控制，即根除幽門螺桿菌治療、停用NSAIDs藥物及除去其他危險 因素、低劑量PPI維持治療。飲食注意對于醫(yī)生而言，所能做的是通過藥物及手術(shù)等手段竭力控制緩解潰瘍的癥狀，而對于患者，則應(yīng)注意保持樂觀的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習慣，合理飲食，積極配合治療，只有這樣才能最大程度上的預(yù)防潰瘍的發(fā)作。具體而言，應(yīng)注意如下幾點：1.調(diào)整心態(tài)，注意休息，避免過度焦慮與勞累;2.戒煙戒酒，飲食規(guī)律，不宜過量;3.避免食用刺激性食物，如咖啡、濃茶、辣椒等;4.少食過甜及過酸的食物及水果，如巧克力、冰淇凌、蘋果及桔子;5.少食易脹氣的食物，如淀粉含量較高的紅薯

10、，藕，土豆等。并發(fā)癥1、出血：出血是潰瘍發(fā)生到一定的程度的侵蝕到潰瘍周圍的血管，使血管破裂所致。其出血量的多少及對病人生 命的危害程度取決于受到損傷的血管的大小，當潰瘍損傷的為毛細血管時，一般對病人危害較小，也不容易被發(fā)現(xiàn)，僅僅在大便隱血檢查時才被發(fā)現(xiàn);而較大血管受 損時，可能出現(xiàn)嘔血或者黑便甚至解鮮紅。一般患者在出血前可出現(xiàn)各種消化道癥狀加重的情況，但當出血停止后上腹部疼痛反而減輕甚至消失。2、穿孔：一般的潰瘍損傷在胃腸道的粘膜肌層，當潰瘍持續(xù)進展深達胃腸道的漿膜層時，只剩最外面一層類似于 薄薄的一張紙樣，隨時可發(fā)生急性胃腸道穿孔，穿孔后胃腸道內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。表現(xiàn)為突然

11、上腹部劇痛、惡心、嘔吐、腹部呈板樣，有明顯 壓痛及反跳痛，肝濁音界及腸鳴音消失，腹部透視見膈下游離氣體，部分患者甚出現(xiàn)休克狀態(tài)，在這種狀況下，患者應(yīng)立即行急診手術(shù)處理，否則隨時都有生命危 險。當然，隨著現(xiàn)在醫(yī)療條件的提高及患者及時的就診等情況，穿孔的發(fā)生率并不是很高，臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種，只有急性穿孔才需行手術(shù)治療。3、幽門梗阻：幽門管的潰瘍可致幽門括約肌痙攣，潰瘍周圍粘膜組織充血水腫，妨礙食物從胃向十二指腸的推送 運動過程，可造成暫時幽門梗阻。在潰瘍愈合后，因瘢痕形成或周圍組織粘連引起幽門口持續(xù)性的狹窄。表現(xiàn)為胃排空時間延長，上腹疼痛，脹滿不適，餐后加重， 常伴有胃蠕動波、蠕動

12、音、震水音;后期無蠕動波但可見擴大的胃型輪廓，往往大量嘔吐，吐后上述癥狀減輕或緩解，嘔吐物常為隔宿食物，味酸臭。幽門梗阻有器 質(zhì)性和功能性兩種。前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化，導(dǎo)致瘢痕性狹窄，內(nèi)科治療無效，常需外科手術(shù)治療，后者由于潰瘍周圍組織炎癥引起充血水腫和幽門反 射性痙攣所致，內(nèi)科治療有效。4、癌變：慢性胃潰瘍是否會癌變，目前尚有爭議。多數(shù)學者認為胃潰瘍癌變是存在的，其癌變率估計在1%左右。更多胃潰瘍常識:胃潰瘍藥物治療流程檢查項目：檢查項目檢查細則檢查指征胃鏡檢查胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的主要方法，其不僅可對胃乃至十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學檢查及幽門螺桿

13、菌檢測, 因此對潰瘍的診斷具有十分重要的意義。將內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三個病期，其中每個病期又可分為兩個階段。部分患者可能會對胃鏡檢查的過程不能忍受或心存恐懼，這時可考慮麻醉后再行胃鏡檢查（即無痛胃鏡），以減輕胃鏡檢查的不適感。X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查在潰瘍的診斷及胃良、惡性潰瘍鑒別診斷上的準確性不如胃鏡，常用于年紀較大，有心腦血管疾病或因其他原因而無法耐受胃鏡檢查的患者。如發(fā)現(xiàn)龕影，則亦有確診價值。尿素酶試驗或核素標記C13呼氣等試驗主要用于評價幽門螺旋桿菌根除治療后的療效。在于檢測是否存在幽門螺旋桿菌感染。治療流程：對于胃潰瘍的治療目前采取藥物治

14、療，藥物治療的目標就是消除病因和控制癥狀，促進潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及避免并發(fā)癥 目前最常用的藥物分為以下幾類：藥物類型藥物用常用藥物抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（H2-RA）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）H2-RA可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌。PPI作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用更強且作 用持久。PPI促進潰瘍愈合的速度較快、愈合率較高，適用于各種難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時的治療，還可與抗生素的協(xié)同作用可用 于根除幽門螺桿菌治療，因此是胃潰瘍的首選用藥。H2-RA：咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替?。籔PI：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑。粘膜保護劑與抑酸藥聯(lián)用后，其可提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少潰瘍復(fù)發(fā)。硫糖鋁、膠體鉍、枸櫞酸鉍鉀、米