青春期AUB-O的治療（課堂PPT）

1、1青春期青春期AUB-O的診療的診療2AUB概述概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇目錄目錄3 異常子宮出血(AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量期出血量任何1項(xiàng)不符不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB的定義及的定義及FIGO對(duì)對(duì)AUB的描述分類的描述分類 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014;49(10):1-6.月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21 d月經(jīng)稀發(fā)35 d周期規(guī)律性(近1年的周期之間的)規(guī)律月經(jīng)7 d不規(guī)律月經(jīng)7 d閉經(jīng)6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)7 d經(jīng)期過(guò)短

2、3 d經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多80 ml月經(jīng)過(guò)少5 ml正常子宮出血(月經(jīng))與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍4FIGO提出提出AUB的的PALM-COEIN分類分類結(jié)構(gòu)性改變結(jié)構(gòu)性改變，19%無(wú)結(jié)構(gòu)性改變無(wú)結(jié)構(gòu)性改變，81%1. Whitaker L，et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016；34:54-65.2. Vaidya S，et al. Nepal Med Coll J. 2013；15(1): 74-77.3. 石紅. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2010；26(7):498-500.4. 曹澤毅主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)(第3版). 人民衛(wèi)生出版社.

3、2014. 2578.5AUB-O發(fā)生率最高發(fā)生率最高Sun Y, et al. Medicine(Baltimore). 2018.97(31): e11457.6 各年齡段女性患各年齡段女性患AUB-O的分布及病因的分布及病因 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6. 2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Obstet Gynecol. 2013；122(1):176-85.青春期青春期病因 中樞對(duì)卵巢激素的反饋機(jī)制未成熟中樞對(duì)卵巢激素的反饋機(jī)制未成熟 中樞成熟受雄激素干擾育齡期育

4、齡期病因 HPO軸功能異常 PCOS 肥胖 高催乳素血癥 甲狀腺疾病圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期病因 功能開始衰退，逐漸絕經(jīng)7 不孕 貧血 子宮內(nèi)膜增生 不必要的手術(shù)治療AUB-O危害女性健康危害女性健康 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6. 2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Obstet Gynecol. 2013；122(1):176-85.8AUB概述青春期女性青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇目錄目錄9青春期月經(jīng)失調(diào)的不同表現(xiàn)青春期月經(jīng)失調(diào)的不同表現(xiàn) 譚暉，等.

5、 中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生. 2007；28(5):442-4. 一項(xiàng)調(diào)查研究采用隨機(jī)整群抽樣的方法對(duì)上海市6個(gè)區(qū)12所高中學(xué)校的高一、高二年級(jí)全部女生(15-19歲)共2433人進(jìn)行自填問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查上海市高中女生月經(jīng)病相關(guān)癥狀的流行特征。10青春期異常子宮出血發(fā)病率高，青春期異常子宮出血發(fā)病率高，9成的病因?yàn)榕怕颜系K成的病因?yàn)榕怕颜系K近9成青春期女性AUB的病因?yàn)榕怕颜系K2青春期AUB的發(fā)病率較高1一項(xiàng)研究納入870例AUB患者，其中：青春期患者56例，按PALM-COEIN病因分類，回顧性分析和對(duì)比她們的臨床發(fā)病原因。結(jié)果顯示，青春期患者主要是AUB-O，占89.28%。陳少博, 關(guān)錚. 國(guó)際婦產(chǎn)科

6、學(xué)雜志. 2015.42(1):9-12.江衛(wèi)紅等. 陜西醫(yī)學(xué)雜志. 2018.47(7):849-851.無(wú)排卵性月經(jīng)發(fā)生率（ % ）80%30%55%20%11在青春期，初潮后HPO軸的功能初步形成，尚未建立穩(wěn)定的周期調(diào)節(jié)和反饋機(jī)制；雌激素對(duì)下丘腦垂體的正反饋機(jī)制建立不完善，無(wú)法誘導(dǎo)垂體的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成。青春期女性初潮后到HPO軸正常功能的建立需要經(jīng)過(guò)1.56年(平均4.2年)，每個(gè)人長(zhǎng)短不一。青春期青春期AUB-O的原因的原因Popat VB，et al. Ann N Y Acad Sci. 2008；1135:43-51.謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)(第8版). 人

7、民衛(wèi)生出版社. 2014. 24,344.鄭小敏，等. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用. 2015；9(1):243-4.不不完完善善無(wú)無(wú)LH峰形成峰形成12AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇目錄目錄13近期目的：止血，恢復(fù)和誘導(dǎo)正常月經(jīng)周期 遠(yuǎn)期目標(biāo)：是防止長(zhǎng)期無(wú)排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變， 隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如PCOS,防止長(zhǎng)期病理性 后遺癥。青春期青春期AUB-O的治療的治療14一般治療一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑；貧血嚴(yán)重的應(yīng)輸血；流血時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑；貧血嚴(yán)重的應(yīng)輸血；流血時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)抗感染；適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物間長(zhǎng)應(yīng)抗感染；適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物藥物治療：止血：對(duì)大量出

8、血患者，要求性激素治療藥物治療：止血：對(duì)大量出血患者，要求性激素治療6小時(shí)內(nèi)見(jiàn)小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍小時(shí)以上仍 不止血，應(yīng)不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。考慮有器質(zhì)性病變存在。青春期青春期AUB-O的治療的治療15指南推薦：青春期指南推薦：青春期AUB-O常用激素治療方法常用激素治療方法選擇選擇 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 排卵障礙性異常子宮出血中國(guó)診治指南. 2018年.青春期藥物出血期止血調(diào)整周期天然孕激素或地屈孕酮或地屈孕酮短效復(fù)發(fā)口服避孕藥高效合成孕激素LNG-IUS推薦的青春期AUB-O常用激素治療方法選擇16

9、孕激素：無(wú)排卵性功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。由于內(nèi)膜脫落干凈，又稱“藥物性刮宮”。 優(yōu)點(diǎn)：效果好 缺點(diǎn)：近期內(nèi)有進(jìn)一步的失血 一般情況好，血紅蛋白80g/L者可以選用口服孕激素制劑，如地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通） 青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮)，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。1青春期青春期AUB-O的治療的治療 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6.17 雌激素：只適用于青春期功血，應(yīng)以最小的有效劑量達(dá)到止血。 不論哪種雌激素，血

10、止后2周開始加用孕激素10mg/日*10天，停 藥后37天發(fā)生撤藥性出血。 聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。 青春期功血在孕激素止血時(shí)，可同時(shí)配合小劑量雌激素，以克 服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性 出血。 其它止血藥物青春期青春期AUB-O的治療的治療18青春期青春期AUB-O的治療的治療調(diào)整周期：一方面抑制下丘腦垂體卵巢軸，恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)； 另一方面直接作用生殖器官，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期 性變化，預(yù)期脫落，出血減少。雌孕激素序貫療法：即人工周期 （補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg，出血第5天開始，每晚1次*21天，服藥第12日加用黃體酮10mg*10天或地屈孕酮10-20mg*

11、10天，口服 ）19指南推薦指南推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 排卵障礙性異常子宮出血中國(guó)診治指南. 2018年.月經(jīng)失調(diào)的月經(jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)過(guò)多經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)期延長(zhǎng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)地屈孕酮止血地屈孕酮止血止血止血 血色素血色素80g/L調(diào)整周期調(diào)整周期地屈孕酮調(diào)整周期地屈孕酮調(diào)整周期20指南推薦指南推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志. 2018;9(4)

12、:313-9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 排卵障礙性異常子宮出血中國(guó)診治指南. 2018年.月經(jīng)失調(diào)的月經(jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過(guò)少月經(jīng)過(guò)少閉經(jīng)閉經(jīng)孕激素試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)雌雌+孕激素孕激素孕激素試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)(+)孕激素試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)(-)孕激素孕激素雌雌+孕激素孕激素21促進(jìn)排卵 氯米芬：50mg/日*5天，月經(jīng)第五天可增加到100200mg/日， 一般連用3個(gè)月，排卵率達(dá)80% HCG:接近卵泡發(fā)育成熟時(shí)500010000u HMG:FSH、LH各大75u手術(shù)治療 刮宮：對(duì)未婚無(wú)性生對(duì)未婚無(wú)性生活史青年除非要除外內(nèi)膜活史青年除非要除外內(nèi)膜病變，病變， 不輕易作刮

13、宮術(shù)。不輕易作刮宮術(shù)。青春期青春期AUB-O的治療的治療22AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治療孕激素的選擇孕激素的選擇目錄目錄23孕激素類藥物孕激素類藥物抑制排卵的劑量（抑制排卵的劑量（mg/d）1孕酮300地屈孕酮地屈孕酮30安宮黃體酮10環(huán)丙孕酮1炔諾酮0.5醋酸炔諾酮0.51. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-16.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2014；49(10):1-6.地屈孕酮推薦劑量下地屈孕酮推薦劑量下不抑制排卵不抑制排卵，不干擾不干擾青春期青春期AUB-O

14、患者患者建立正常的建立正常的HPO軸軸224BISHOP PM，et al. Acta Endocrinol (Copenh). 1962；40:203-16.月經(jīng)正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），可測(cè)到雙相基礎(chǔ)體溫月經(jīng)正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），手術(shù)中可見(jiàn)新鮮黃體地屈孕酮推薦劑量下地屈孕酮推薦劑量下不抑制排卵不抑制排卵地屈孕酮服藥過(guò)程中地屈孕酮服藥過(guò)程中出現(xiàn)排卵特征出現(xiàn)排卵特征2520-二氫地屈孕二氫地屈孕酮酮11-脫氧腎上腺皮質(zhì)甾脫氧腎上腺皮質(zhì)甾醇醇17-羥孕羥孕酮酮5-和和5-孕烷醇孕烷醇酮酮醛固酮效應(yīng)糖皮質(zhì)激素效應(yīng)抗雄激

15、素和雌激素樣效應(yīng)嗜睡嗜睡副作用代謝產(chǎn)物保持穩(wěn)定的孕激素效應(yīng)微?；S體酮地屈孕酮地屈孕酮產(chǎn)生30多種代謝產(chǎn)物主要代謝物1. Kuhl H. Climacteric. 2005；8 Suppl 1:3-63.2. Carp H. Gynecol Endocrinol. 2012；28(12):983-90.地屈孕酮不良反應(yīng)較少地屈孕酮不良反應(yīng)較少地屈孕酮主要代謝產(chǎn)物有地屈孕酮主要代謝產(chǎn)物有穩(wěn)定的孕激素效應(yīng)穩(wěn)定的孕激素效應(yīng)26地屈孕酮不影響代謝地屈孕酮不影響代謝,無(wú)雄激素作用無(wú)雄激素作用地屈孕酮相較于其他合成孕激素地屈孕酮相較于其他合成孕激素對(duì)代謝無(wú)不良影響對(duì)代謝無(wú)不良影響，無(wú)雄激素樣副作用無(wú)雄激素

16、樣副作用1. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-S16.2. Foster RH，et al. Drugs Aging. 1997；11(4):309-332.3. Enk L，et al. Horm Metab Res. 1992；24(2):85-89.4. Fahmy K，et al. Contraception. 1991；44(4):419-430.5.李芳萍. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病及性腺疾病學(xué)術(shù)會(huì)議. 2012.地屈孕酮地屈孕酮甲羥孕酮甲羥孕酮炔諾酮炔諾酮雌激素活性1雄激素活性1糖皮質(zhì)激素活性1HDL-膽固醇233糖代

17、謝維持血糖，提高胰島維持血糖，提高胰島素敏感性素敏感性2升高血糖，降低胰島素敏感性4升高血糖，降低胰島素敏感性427地屈孕酮有效調(diào)節(jié)月經(jīng)周期地屈孕酮有效調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一項(xiàng)在印度33個(gè)中心開展的開放、前瞻性、基線對(duì)照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第11-25天，共治療3個(gè)周期。觀察患者月經(jīng)紊亂的改善情況。在月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)稀發(fā)的患者中，地屈孕酮在3個(gè)月的治療期顯著改善月經(jīng)周期(p0.05)。*p0.05 vs BTBT：before treatmen

18、t，治療前；UT：under treatment，治療期；AT：after treatment，隨訪期21.6750.92UT：24.69*AT：28.12*AT：28.16*UT：33.33*28地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血天數(shù)地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血天數(shù) Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一項(xiàng)在印度33個(gè)中心開展的開放、前瞻性、基線對(duì)照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第11-25天，共治療3個(gè)周期。觀察患者月經(jīng)紊亂的改善情況。在月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)不規(guī)則的患者中，地屈孕酮在3個(gè)月的治療期顯著縮短經(jīng)期(p0.05)。*p0.05 vs BTBT：before treatment，治療前；UT：under treatment，治療期；AT：after treatment，隨訪期6.558.86UT：4.76AT：4.26*AT：4.32*UT：5.23*29地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血量地屈孕酮有效調(diào)節(jié)經(jīng)期出血量 Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一項(xiàng)在印度33個(gè)中心開展的開放、前瞻性、基線對(duì)照研究，共納入352例月經(jīng)紊亂的12-54歲女性，予以地屈孕酮10mg/天、月經(jīng)周期第