靜脈輸液滲出的處理

1、靜脈輸液滲出的處理靜脈輸液滲出的處理 興業(yè)縣人民醫(yī)院內(nèi)三科興業(yè)縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 王彩王彩 1藥物外滲藥物外滲/滲出的概念與分級滲出的概念與分級2藥物外滲的發(fā)生機制藥物外滲的發(fā)生機制3藥物外滲的常見原因藥物外滲的常見原因4藥物外滲藥物外滲/滲出的預(yù)防滲出的預(yù)防5藥物外滲藥物外滲/滲出的處理滲出的處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概念v藥物滲出：藥物滲出：是指在輸液管理過程中，非故意地造成非腐 蝕性 藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)人正常的血 管通路。v藥物外滲：藥物外滲：是指在輸液管理過程中，非故意地造成腐蝕 性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)人正常的血管 通路。二、藥物滲出的分級 0級：沒有癥狀級：沒有

2、癥狀級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5cm，皮膚發(fā)涼，皮膚發(fā)涼， 伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚之間，皮膚 發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑 15cm之之 間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫， 皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑

3、皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑 15cm之之 間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、任何容量血液制品、 刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于級級根據(jù)根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出/滲出分為滲出分為5級級三、藥物外滲的發(fā)生機制1、輸液、輸液針針頭頭尖端刺破血管壁尖端刺破血管壁2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降能力下降3、液體靜壓增加液體靜壓增加，從從進(jìn)血管進(jìn)血管的針眼處滲漏的針眼處滲漏4、高滲性、高高滲性、高pH值或其他刺激性的輸入液體或藥

4、物刺激血管壁，值或其他刺激性的輸入液體或藥物刺激血管壁， 損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴散從而造成外滲損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴散從而造成外滲5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低6、繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介 質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。三、藥物外滲的原因生理解剖生理解剖護(hù)理技術(shù)護(hù)理技術(shù)疾病因素疾病因素藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)輸液時間輸液時間藥物外滲相關(guān)因素藥物外滲相關(guān)因素1、生理解剖因素年齡：年齡：老年人老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，

5、局部藥物濃度相對高，刺激作用血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強增強小兒小兒 血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷放，致血管損傷穿刺部位：穿刺部位：有文獻(xiàn)報道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）頭靜脈有文獻(xiàn)報道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）頭靜脈 （手腕）（手腕）貴要靜脈（肘部）貴要靜脈（肘部） 頸外靜脈頸外靜脈 胡愛菊胡愛菊;張書玲張書玲;寇玉坤寇玉坤 靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析中國實用神經(jīng)疾病雜志靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析中國實用神經(jīng)疾病雜志2006

6、9(4)：146-1472、疾病因素1昏迷、休克、肺昏迷、休克、肺心病心病:微循環(huán)障礙，血微循環(huán)障礙，血管通透性增加管通透性增加23糖尿病糖尿?。禾恰⒅菊系K，糖、脂肪障礙，致外周血管病變致外周血管病變4靜脈壓增高靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合征、靜脈壓迫綜合征、乳癌術(shù)后患側(cè)乳癌術(shù)后患側(cè)3、輸液時間藥物外滲發(fā)生率與輸液時間成正比：藥物外滲發(fā)生率與輸液時間成正比：即時間越長，發(fā)生率越高即時間越長，發(fā)生率越高!表表1：不同輸液時間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系：不同輸液時間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系例例()輸液時間輸液時間例數(shù)例數(shù)外滲例數(shù)外滲例數(shù)發(fā)生率（發(fā)生率（%）24h24110.

7、4148h45240.8871h51091.7672h441153.40李蔚藍(lán)李蔚藍(lán);羅秀娟羅秀娟 留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策國際護(hù)理學(xué)雜志留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策國際護(hù)理學(xué)雜志200928(2)：265-2674、藥物因素PH值值pH值 部分藥物pH值環(huán)比沙星環(huán)比沙星慶大霉素慶大霉素鉀鹽鉀鹽萬古霉素萬古霉素阿霉素阿霉素強力霉素強力霉素順鉑順鉑多巴胺多巴胺嗎啡嗎啡氨芐青霉素氨芐青霉素5-Fu環(huán)比嘧啶環(huán)比嘧啶大侖丁大侖丁血液血液pH值值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸 生理生理pH值值 堿堿滲透壓血漿膠體滲透

8、壓：血漿膠體滲透壓：240-340mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動 -低滲溶液低滲溶液： 240mOsm/L 如如 0.45%氯化鈉氯化鈉 -等滲溶液等滲溶液： 240-340mOsm/L 如如0.9%氯化鈉、氯化鈉、5%糖糖 鹽水鹽水 -高滲溶液高滲溶液：340mOsm/L 如如10%葡萄糖、葡萄糖、20%甘露醇甘露醇外滲外滲藥物因素藥物因素臨床常致滲漏性損傷的藥物種類臨床常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化

9、鉀、七葉皂甙鈉、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：、高滲性藥物：20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素、氮芥、絲裂霉素5、護(hù)理人員因素1、專業(yè)知識缺乏、專業(yè)知識缺乏2、臨床經(jīng)驗不足、臨床經(jīng)驗不足3、輸液工具選擇不當(dāng)、輸液工具選擇不當(dāng)4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng)、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng)5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位、責(zé)任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位、宣教不

10、到位五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)高滲性藥物：開始腫脹、疼痛、紅潤約高滲性藥物：開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h，后，后呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色天呈暗紫色或黑色五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至2-3h局部局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約，約8-10h變性壞死。變性壞死。五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)化療藥物：當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同化療藥物：當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白數(shù)分鐘至數(shù)小時變性

11、壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染藥物外滲皮膚損害分期藥物外滲皮膚損害分期期：期：局部組織炎性反應(yīng)期局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛，局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛， 無水泡和壞死無水泡和壞死期：期：靜脈炎性反應(yīng)期靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰 組織蒼白形成淺表潰瘍組織蒼白形成淺表潰瘍期：期：組織壞死期組織壞死期 局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、 血管、神經(jīng)外露或伴有感染血管、神經(jīng)外露或伴有感染六、藥物外滲的

12、處理 靜脈輸液過程中藥物外滲靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當(dāng)?shù)奶幚?。作出適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｒ话闼幬锿鉂B處理一般藥物外滲處理u外滲藥物是對組織刺激性小、容易吸外滲藥物是對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥物收的，如普通的溶液、輔助治療的藥物等等u處理：處理：50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷敷血管收縮藥外滲處理血管收縮藥外滲處理u如多巴胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素如多巴胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素等等u處理：立即用酚妥拉明處理：立即用酚妥拉明5-10mg加生理加生理

13、鹽水鹽水10-15ml作局部環(huán)形封閉或采用酚妥作局部環(huán)形封閉或采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水拉明稀釋液（生理鹽水50ml+酚妥拉明酚妥拉明40mg）局部濕熱敷（）局部濕熱敷（40 左右），左右），禁止禁止冰敷。冰敷。甘露醇外滲處理甘露醇外滲處理u抬高患肢抬高患肢u50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷u水膠體敷料水膠體敷料造影劑外滲處理造影劑外滲處理u抬高患肢抬高患肢u50%硫酸鎂濕冷敷（可硫酸鎂濕冷敷（可+地塞米松）、地塞米松）、 土豆片貼敷土豆片貼敷脂肪乳外滲處理脂肪乳外滲處理u脂肪乳外滲，形成脂肪小滴，在輸注部位造脂肪乳外滲，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻

14、塞，毛細(xì)血管中可見成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變、水腫、壞死及纖維性變u50%硫酸鎂硫酸鎂+DXM+利多卡因利多卡因 濕熱敷、土豆片濕熱敷、土豆片貼敷貼敷u水膠體敷料水膠體敷料碳酸氫鈉外滲處理碳酸氫鈉外滲處理u50%硫酸鎂持續(xù)濕敷硫酸鎂持續(xù)濕敷6小時以上小時以上u酚妥拉明局部封閉治療酚妥拉明局部封閉治療u如皮膚無破損，可用喜療妥乳膏局部外涂如皮膚無破損，可用喜療妥乳膏局部外涂化療藥物外滲處理化療藥物外滲處理u 化療藥物一旦滲出，按如下程序處理：化療藥物一旦滲出，按如下程序處理：立即停

15、止輸注，保留注射針頭，用立即停止輸注，保留注射針頭，用5ml注注射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液注射部位環(huán)形局部封閉：u取適當(dāng)?shù)慕舛緞ㄒ姼奖恚?，如無解毒劑取適當(dāng)?shù)慕舛緞ㄒ姼奖恚?，如無解毒劑i，可用生，可用生理鹽水理鹽水10ml+地塞米松地塞米松5mg+2%利多卡因利多卡因5-10ml作環(huán)作環(huán)形封閉形封閉u局部封閉可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，或減輕局局部封閉可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，或減輕局部組織反應(yīng)，減少疼痛部組織反應(yīng)，減少疼痛u發(fā)泡性藥物（長春瑞賓、表阿霉素）外滲建議局部發(fā)泡性藥物（長春瑞賓、表阿霉素）外滲建議局部封閉封閉8小時小時1次，持續(xù)次，

16、持續(xù)2-3天，一般化療藥物局部封閉天，一般化療藥物局部封閉1次次附表：常見抗腫瘤藥物解毒劑附表：常見抗腫瘤藥物解毒劑抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物常用解毒劑常用解毒劑解毒劑局部解毒劑局部封閉劑量封閉劑量解毒劑主要作用解毒劑主要作用更生霉素10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合VitC50mg蒽環(huán)類抗生素（阿霉素等）8.4%碳酸氫鈉5ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合，減少炎癥地塞米松5mg光輝霉素10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml迅速堿化抗腫瘤藥物絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml使抗腫瘤藥物直接失活VitC50mg長春花堿長春新堿足

17、葉乙甙8.4%碳酸氫鈉5ml化學(xué)沉淀透明質(zhì)酸酶150u促進(jìn)抗腫瘤藥物吸收氮芥10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml迅速堿化抗腫瘤藥物紫杉醇10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合環(huán)形局部封閉方法u消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.5-3cm處用處用6-7號針頭行環(huán)形封閉，再號針頭行環(huán)形封閉，再調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。u進(jìn)針深度以進(jìn)針深度以15-20為宜，深淺最好在為宜，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過淺，每次注射前抽滲漏區(qū)底部，不可過淺，每次注射前抽回血，最好覆蓋無菌紗布?；匮?，最好覆蓋無菌紗布

18、。冷敷 適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、表阿霉素、阿 霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物 外滲 局部冷敷可使血管收縮，組織細(xì)胞代謝率下降，可以減少藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥物攝取 48-72h內(nèi)局部冰袋冰敷，4-6次/天，20-30 min/次熱敷 適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花 堿、異長春花堿、長春瑞濱、草酸鉑/奧沙利鉑 等藥物外滲，24h內(nèi)間斷熱敷，水溫40左右 局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U張，加快外滲藥物 的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮膚 傷害如有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，需要外科干預(yù)，根據(jù)損傷程度采取外科換藥等。護(hù)理人員要求：護(hù)理人員要求： 用藥前識別所輸入藥物的性質(zhì)

19、提高穿刺成功率 做好患者及家屬的宣教 具有識別及處理藥物外滲的專業(yè)技能七、藥物外滲的預(yù)防合理選擇輸液工具合理選擇輸液工具七、藥物外滲的預(yù)防 套套 管管 針針中中 線線 導(dǎo)導(dǎo) 管管PICC中中 線線 導(dǎo)導(dǎo) 管管急急 性性 期期CVCPICCPICC隧隧 道道 型型CVCPICC隧隧 道道 型型CVC輸輸 液液 港港 6 個個 月月4 周周 6 個個 月月3 天天 4 周周48-72小時小時各類導(dǎo)管的留置時間各類導(dǎo)管的留置時間七、藥物外滲的預(yù)防七、藥物外滲的預(yù)防持續(xù)刺激性藥物治療、持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、PH 4.1或或9、滲透壓、滲透壓600mOsm/L的液體及化療藥物的液體及化療藥物強烈建議強烈建議選用中心靜脈導(dǎo)選用中心靜脈導(dǎo)管（管（PICC、CVC、PORT）實施治療）實施治療如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險并簽署拒絕使用中心如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：使用靜脈留置針使用靜