難產(chǎn)Dystocia(94p)

1、難難 產(chǎn)產(chǎn)DystociaDystocia北京大學(xué)人民醫(yī)院 產(chǎn)科 王山米難產(chǎn)對(duì)母親的影響難產(chǎn)對(duì)母親的影響effect of dystocia on mathereffect of dystocia on mather 產(chǎn)程長產(chǎn)程長 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血操作多操作多產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)后尿潴留生殖道瘺生殖道瘺子宮脫垂子宮脫垂難產(chǎn)對(duì)嬰兒的影響難產(chǎn)對(duì)嬰兒的影響effect of dystocia on fetus窒息窒息( (asphyxia)asphyxia)產(chǎn)傷產(chǎn)傷( (Birth trauma)Birth trauma) 骨折、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)損傷骨折、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)損傷圍產(chǎn)兒病率、死亡率高

2、圍產(chǎn)兒病率、死亡率高 ( (perinatal morbidity perinatal morbidity 、mortilitymortility) ) 產(chǎn)力產(chǎn)力 expulsive forceexpulsive force 產(chǎn)道產(chǎn)道 birth canalbirth canal 胎兒胎兒 fetusfetus 精神精神 spiritsspirits 產(chǎn)道、胎兒處于主導(dǎo)地位產(chǎn)道、胎兒處于主導(dǎo)地位 處理時(shí)，產(chǎn)力為主導(dǎo)地位處理時(shí)，產(chǎn)力為主導(dǎo)地位 精神因素是不可忽視的精神因素是不可忽視的產(chǎn)產(chǎn) 道道 Birth canalBirth canal* *骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道 * *真骨盆真骨盆( (true pe

3、lvis )true pelvis ) 假骨盆假骨盆( (false pelvis)false pelvis) 軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道 陰道陰道(vagina)(vagina)、宮頸、宮頸(cervix) (cervix) 子宮下段子宮下段( (low segment of uterine)low segment of uterine)* *真骨盆真骨盆 三個(gè)平面三個(gè)平面 入口、中骨盆、出口平面入口、中骨盆、出口平面 描述描述 徑線、形態(tài)徑線、形態(tài)骨盆入口平面骨盆入口平面 pelvic inlet pelvic inlet plane plane 中骨盆平面中骨盆平面 midplanemidplane

4、of pelvis of pelvis 骨盆出口平面骨盆出口平面 pelvic outlet planepelvic outlet plane 骨盆入口平面各徑線骨盆入口平面各徑線.前后徑前后徑 (conjugate vera) 11cm 2. 橫橫 徑徑 (transverse diameter) 13cm 3. 斜斜 徑徑 (oblique diameters) 12.75cm 骶恥內(nèi)徑骶恥內(nèi)徑diagonal conjugate, DC12.5-13cm1818cmcm18-20cm11.511.5cmcm 測量骶恥外徑測量骶恥外徑external conjugate 測量髂棘間徑測量髂

5、棘間徑 interspinal diameter, IS23-26cm 髂嵴間徑髂嵴間徑intercristal diameter, IC25-28cm 中骨盆平面各徑線中骨盆平面各徑線直直型型淺淺弧弧中中弧弧深深弧弧上上凸凸鉤鉤型型7.33%15.33%女性女性 多為扁平多為扁平22%10%多為猿型多為猿型10.33%多為扁平多為扁平33%10cm 坐骨棘間徑坐骨棘間徑interspinous diameter 可容可容6指指上下徑線反映骶骨長度上下徑線反映骶骨長度橫徑橫徑+1cm=中骨盆橫徑中骨盆橫徑 (坐骨棘間徑坐骨棘間徑)骨盆出口各徑線骨盆出口各徑線(斜面觀斜面觀)*1. 出口橫徑約出

6、口橫徑約9cm 2. 出口前矢狀徑出口前矢狀徑6cm 3. 出口后矢狀徑出口后矢狀徑8.5cm8.5-9cm90度度11.5cm8-9cm 出口橫徑出口橫徑transverse outlet, TO竹片測量器測量菱形出口面后竹片測量器測量菱形出口面后矢狀徑矢狀徑陰道檢查測量出口面前后徑陰道檢查測量出口面前后徑Angle of pubic archDC+后矢狀徑后矢狀徑15cmDC+后矢狀徑后矢狀徑 24小時(shí)小時(shí) 協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性: 低張低張 hypotonic 原發(fā)性原發(fā)性:潛伏期潛伏期,入口平面入口平面 繼發(fā)性繼發(fā)性:產(chǎn)程中產(chǎn)程中,中出口平面中出口平面 不協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性: 高張高張 hypert

7、onic 產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常 ( (力量大小、協(xié)調(diào)程度）力量大小、協(xié)調(diào)程度） 低張乏力低張乏力 hypotonichypotonic * 極性及對(duì)稱性極性及對(duì)稱性 協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)* * 放松時(shí)放松時(shí) 8 -12 8 -12 mmHgmmHg 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 長長, 3, 3次次/10/10 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短短, 30”, 8-12 8-12mmHgmmHg 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 短或不規(guī)則短或不規(guī)則 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 不長不長 效果效果 無效宮縮無效宮縮, , 宮口擴(kuò)張、宮口擴(kuò)張、 兒頭下降遲緩兒頭下降遲緩 ( (同低張同低張) )* *產(chǎn)婦反映產(chǎn)婦反映 疼痛難忍疼痛難忍, , 放松時(shí)下腹仍痛放松時(shí)

8、下腹仍痛原因原因 * * 藥物藥物 宮縮劑使用不當(dāng)宮縮劑使用不當(dāng)宮縮壓力宮縮壓力 (強(qiáng)度強(qiáng)度) 30 mmHg 效果效果 無效宮縮無效宮縮 宮口擴(kuò)張遲緩宮口擴(kuò)張遲緩 兒頭下降遲緩兒頭下降遲緩原因原因 頭盆不稱、胎位不正頭盆不稱、胎位不正 體質(zhì)體質(zhì) 弱弱精神精神 恐懼恐懼, ,緊張緊張, , 休息、飲食差休息、飲食差子宮發(fā)育子宮發(fā)育 畸形畸形, ,腫瘤腫瘤, ,過度伸長過度伸長, ,水腫水腫內(nèi)分泌內(nèi)分泌 E.P.E.P.前列腺素前列腺素, ,催產(chǎn)素催產(chǎn)素 分泌及功能不協(xié)調(diào)分泌及功能不協(xié)調(diào) 子宮對(duì)催產(chǎn)素子宮對(duì)催產(chǎn)素 不敏感不敏感協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性 急產(chǎn)急產(chǎn) 總產(chǎn)程總產(chǎn)程 3 3小時(shí)小時(shí) 不協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性

9、 全子宮全子宮 ( ( 強(qiáng)直性宮縮強(qiáng)直性宮縮 ) ) 部分子宮部分子宮 ( (子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮痙攣性狹窄環(huán)) ) 子宮收縮過強(qiáng)子宮收縮過強(qiáng) excessively strong painsexcessively strong pains 對(duì)陰道分娩充滿信心對(duì)陰道分娩充滿信心 有利于順利的通過分娩有利于順利的通過分娩 對(duì)分娩充滿恐懼、喪失信心對(duì)分娩充滿恐懼、喪失信心 體內(nèi)兒茶酚胺釋放體內(nèi)兒茶酚胺釋放 宮縮乏力、血壓升高、胎兒窘迫宮縮乏力、血壓升高、胎兒窘迫 產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛提倡非藥物鎮(zhèn)痛提倡非藥物鎮(zhèn)痛 導(dǎo)樂（導(dǎo)樂（douladoula）陪產(chǎn)）陪產(chǎn)孕期檢查孕期檢查監(jiān)測胎兒發(fā)育監(jiān)測胎兒發(fā)育 篩查

10、高危妊娠篩查高危妊娠既既 往往 史史佝僂病、外傷佝僂病、外傷 脊髓灰質(zhì)炎、脊柱及脊髓灰質(zhì)炎、脊柱及 髖關(guān)節(jié)結(jié)核、難產(chǎn)史等髖關(guān)節(jié)結(jié)核、難產(chǎn)史等難產(chǎn)的識(shí)別難產(chǎn)的識(shí)別表現(xiàn)及處理表現(xiàn)及處理體態(tài)體態(tài) 身高（身高（145cm)= 8.7cmBPD = 8.7cmFL = 6.9cmFL = 6.9cm FW 2500g FW 2500g BPD = 9.6cmBPD = 9.6cmFL = 7.6cmFL = 7.6cm 80%80%FW 3500gFW 3500g FW= BPDcmFW= BPDcm x 900 - 5200 x 900 - 5200 誤差誤差250250g g宮高宮高, ,腹圍腹圍:

11、 : FW=FW=宮高宮高cm xcm x腹圍腹圍cmcm250g250g 宮高宮高cm + cm + 腹圍腹圍cm = 140cm = 140 80% = 4000g 80% = 4000g 宮高宮高cm + cm + 腹圍腹圍cm = 135cm = 135 BPD+FL = 17BPD+FL = 17 巨大兒巨大兒 可能大可能大胎兒畸形篩查胎兒畸形篩查 a-FP,Ba-FP,B超超, ,羊水產(chǎn)前診斷羊水產(chǎn)前診斷胎位胎位 臀位、橫位孕期糾正臀位、橫位孕期糾正 （膝胸臥位、中藥等）（膝胸臥位、中藥等） 產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評(píng)估產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評(píng)估 頭盆評(píng)分頭盆評(píng)分 于產(chǎn)前評(píng)定于產(chǎn)前評(píng)定 骨盆與胎兒大

12、小兩項(xiàng)評(píng)分骨盆與胎兒大小兩項(xiàng)評(píng)分 =8=8分分 頭盆相稱頭盆相稱 6-76-7分分 輕微不稱輕微不稱 試產(chǎn)試產(chǎn) =5=正常正常 19.5 13.5 9 18 12 6正正 常常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5臨臨 界界 18 11.5 7.5 15 10.5 4輕度窄輕度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄重度窄 16.5 10 6 12 9 1 胎兒體重胎兒體重(g) BPD(cm) (g) BPD(cm) 評(píng)分評(píng)分 250025002502509.2 4= 9.6 1= 9.6 1 于

13、產(chǎn)程中出現(xiàn)異常時(shí)評(píng)定于產(chǎn)程中出現(xiàn)異常時(shí)評(píng)定 骨盆骨盆+ +胎兒胎兒+ +胎方位胎方位+ +產(chǎn)力產(chǎn)力 = 13= 13分分 正常正常 = 10= 10分分 試產(chǎn)試產(chǎn) 100.9/1 - - 兒頭下降兒頭下降 潛潛 伏伏 期期 - 加加 -急急 速速 期期 -Latent phaseActive phaseIII stage 產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖partogram 產(chǎn)程產(chǎn)程 I程程 II程程 III程程 潛伏期潛伏期 活躍期活躍期延長延長hr 16 8 2 1/2停滯停滯hr - 2 1 -處理處理hr 8 4 1 10方法方法 休息休息 一查一查 內(nèi)診內(nèi)診 手手 取取 難產(chǎn)難產(chǎn)? 二破二破 S+3 剖剖

14、 防出血防出血 三點(diǎn)滴三點(diǎn)滴A A 潛伏期延長潛伏期延長 prolonged latent phaseprolonged latent phaseB B 活躍期延長活躍期延長 prolonged active phaseprolonged active phaseC C 活躍期停滯活躍期停滯 arrest active phasearrest active phase 宮縮乏力處理公式宮縮乏力處理公式 潛伏期潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息產(chǎn)婦疲勞酌情休息 度冷丁度冷丁100100mg immg im 假宮縮假宮縮 宮縮消失宮縮消失, ,等待等待 高張宮縮高張宮縮 調(diào)整后觀察調(diào)整后觀察 休息休息4 4

15、小時(shí)后小時(shí)后 內(nèi)診內(nèi)診 一查一查 查骨盆查骨盆 查宮頸查宮頸 查胎頭查胎頭 胎方位胎方位, ,高低位置高低位置 高直后、前不均傾高直后、前不均傾 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 兒頭變形兒頭變形, ,顱骨重疊顱骨重疊 頭盆不稱頭盆不稱 cephalopelvic cephalopelvic disproportiondisproportion 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) cesarean sectioncesarean section頭盆相稱頭盆相稱 二破二破 人工破水人工破水宮頸水腫宮頸水腫 1%1%普魯卡因普魯卡因 10-2010-20ml ml + + 阿托品阿托品1mg 1mg 宮頸多點(diǎn)封閉宮頸多點(diǎn)封閉枕橫枕橫( (

16、后后) )位位 手轉(zhuǎn)兒頭手轉(zhuǎn)兒頭 三點(diǎn)滴三點(diǎn)滴 觀察觀察30,30,產(chǎn)力差時(shí)加用產(chǎn)力差時(shí)加用 催產(chǎn)素點(diǎn)滴催產(chǎn)素點(diǎn)滴 有效宮縮有效宮縮 2-42-4 自娩自娩 助產(chǎn)助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá)經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá)0.9cm/hr剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 骨盆是不變的骨盆是不變的, ,形態(tài)不可估量形態(tài)不可估量 胎兒胎兒* * 經(jīng)線是可以控制的經(jīng)線是可以控制的 ( (孕期控制胎兒體重孕期控制胎兒體重) )* * 胎產(chǎn)式在孕期可以糾正胎產(chǎn)式在孕期可以糾正* * 胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的難產(chǎn)處理中的要點(diǎn)難產(chǎn)處理中的要點(diǎn)產(chǎn)力產(chǎn)力 是可變的是可變的 受頭盆影響受頭盆影響 受體力、心理的影響受體力、心

17、理的影響 藥物影響藥物影響加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估, , 產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)作好難產(chǎn)轉(zhuǎn)化作好難產(chǎn)轉(zhuǎn)化降低對(duì)母嬰影響降低對(duì)母嬰影響難產(chǎn)處理中的要點(diǎn)難產(chǎn)處理中的要點(diǎn) 子宮破裂子宮破裂 Rupture of uterineRupture of uterine 孕產(chǎn)婦死亡原因第一位孕產(chǎn)婦死亡原因第一位 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血:49.9 %:49.9 % 產(chǎn)前出血占產(chǎn)前出血占 12.2 %12.2 % 產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血占 87.8 %87.8 % 第三第三 子宮破裂占子宮破裂占 11.1%11.1% 部位部位 子宮體部、下段子宮體部、下段原因原因 瘢痕瘢痕: : 體部、下段體部、下段自發(fā)自發(fā) 梗阻難產(chǎn)梗阻難產(chǎn)

18、 濫用催產(chǎn)素濫用催產(chǎn)素?fù)p傷性損傷性 難產(chǎn)手術(shù)難產(chǎn)手術(shù)( (產(chǎn)鉗不當(dāng)產(chǎn)鉗不當(dāng)) ) 程程 度度 完全、不全完全、不全 分類分類 先兆先兆: :先露下降受阻先露下降受阻理性收縮環(huán)理性收縮環(huán)pathological retraction ringpathological retraction ring血尿血尿子宮下段壓痛子宮下段壓痛產(chǎn)婦輾轉(zhuǎn)不安產(chǎn)婦輾轉(zhuǎn)不安, ,疼痛難忍疼痛難忍 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷癥狀癥狀 劇痛消失劇痛消失, ,收縮停止收縮停止體征體征 一般狀況一般狀況: :血壓血壓, ,脈搏脈搏 腹部腹部: :壓痛壓痛, ,反跳疼反跳疼 胎兒觸診極清胎兒觸診極清 胎心消失胎心消失 陰道陰道: 出血出血, , 先露上升先露上升 檢查者手入腹腔檢查者手入腹腔瘢痕破裂瘢痕破裂 發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)發(fā)生在產(chǎn)