急診科重要資料病種急診服務(wù)經(jīng)過流程

1、-/江西鄱陽(yáng)湖醫(yī)院重點(diǎn)病種 急診服務(wù)流程1、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖 22、急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范 43、創(chuàng)傷急救流程圖 64、嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖 75、急性心梗急診救治流程 96、呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范 107、急性呼吸衰竭搶救程序 148、顱腦損傷急診診治程序 16急診科重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障 患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“ 2013版三級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我 院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。 重點(diǎn)病中包括：急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼 吸衰竭等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行

2、來院或120急救送來的患者）門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具（送至急診科；急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R BP,觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)估患者危重急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。（護(hù)送入急診搶救室或相關(guān)?？?搶救室搶救，護(hù)士電話 通知相關(guān)科室急診會(huì)診。;檢查結(jié)果送至急診首診醫(yī)生;視病情送入手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處置后，根 據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定 患者去向，做好記錄、簽字等相關(guān)專科住院治療急診留院觀察離院觀察隨時(shí)復(fù)診急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范

3、(1)初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。(2)呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng) 脈血 SaO2> 90%(3)以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈 通路(單腔或雙腔導(dǎo)管)，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備 用另外一條或二條靜脈(套管針)通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以 輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。(4)系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危 重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行 X線、CT； B超等檢查，以得到影像學(xué)證 據(jù)并完善診斷。(5)以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看 主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，

4、以滿足全身氧代謝的要求。當(dāng)機(jī) 體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì) 氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8 。一旦氧載情況 改善，氧利用率可以在2-4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī) 體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或 相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。 當(dāng)其超過0.4時(shí)，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在 0.40-0.50 達(dá)3-4天，在0.50-0.60 持續(xù)24小時(shí)以上，>0.60的時(shí) 間超出8-12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。因此，復(fù)蘇的

5、氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過 0.40 , （6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)， 一般沒有生命危險(xiǎn)；ISS （創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）13,治愈后可能留有功 能障礙。重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死 亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后， 按如下四個(gè)步驟完成 救治流程：（13分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生 嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不

6、迅速處置4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。創(chuàng)傷急救流程圖嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，二般處理平臥位，休克者抬高雙下肢 20度。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜注意保溫“腦傷 、CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院V J閉式引流處理張力 性氣胸、液氣胸 固定浮動(dòng)的胸壁 肺挫傷必要時(shí)行機(jī) 械通氣心包填塞者行緊急 穿刺減壓反復(fù)審定腹部情 況，確診腹腔出 血，可反復(fù)穿刺 腹腔穿刺陽(yáng)性率 >90%對(duì)腹腔出血者盡 早開腹探查%尿系損傷""&

7、#39; 留置尿管觀察 尿的顏色和量 全血尿提示尿 路損傷嚴(yán)重，防 止尿管堵塞 臥床休息，堿化 尿液1< J，柱骨盆四肢傷;上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排 除膀胱、直腸損傷 并嚴(yán)密觀察 =1_>轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷頭顱CT檢查 顱內(nèi)血腫、月百 挫傷嚴(yán)重水腫、 手術(shù)清除血腫 或減壓 非手術(shù)治療：胸部X線或CTB超、X線、CT泌尿系損傷B超、CT檢維持水、電解 質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防感染檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁腎挫傷者絕對(duì) 臥床休息、止 血、堿化尿液檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器介急眼濡萌中病人知磔韓毅傷維持水電解質(zhì) 酸堿平衡保護(hù)腎功能 預(yù)防感染入柱

8、骨盆四肢、 傷X線、CT檢 脊髓受壓者急 診手術(shù)減壓 骨盆骨折大出 血即血管內(nèi)止 血 直腸膀胱損傷 盡早手術(shù) 骨折整復(fù)手術(shù) 、)急性心梗急診救治流程5ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正常或變化無意義20分鐘內(nèi)ST段抬高性心肌梗死（STEMI ）10-FST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）11中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）12 - 一輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)J0-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯叱格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療16-不

9、輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素GPn b/rna拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ） 他汀類191317胸痛發(fā)作時(shí)間W 12小時(shí)1430分鐘內(nèi)溶栓治療?入院溶栓針劑至血管的時(shí)間V30分鐘收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：?頑固性缺血性胸痛?反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高?室性心動(dòng)過速?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）1890分鐘內(nèi)f早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存 在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后 仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺 血才介入治療輔助?a療* （根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油 出受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPn

10、 b/rn a拮抗劑是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性2122收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：?連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)?反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST段監(jiān)護(hù)?精神應(yīng)急評(píng)估?診斷性冠脈造影如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB :左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：&受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid氯毗格雷：首劑300mg,此后75mg/d,連續(xù)8 H平口乃王立11r芻診物治濟(jì)程上f初I笳普通肝素60U/kg靜脈注射,后繼12U/ （ kgh）靜赫鐸4s濘肝1素330小5000U域制射BidUGPn b/ma拮抗劑：阿昔單抗0.2

11、5mg/kg靜脈推注，繼以10闖/ （ kg - h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10四/kg靜脈推注，繼以0.15 g/ （kg - min）維持48小時(shí)ACEI/ARB :卡托普利6.2550mg Tid ,氯沙坦50100mg Qd,厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn,普伐他汀1020mg Qn,辛伐他汀2040mg Qn ;也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其 原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造 條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者

12、的實(shí)際情況而定。（一）在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸入或用支氣 管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸 出。如上述處理效果不佳，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以 建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過置入四腔漂浮 導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP）肺循環(huán)阻力、PV02 cvo2、Os/Qt及熱稀法測(cè)定心輸出 量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì) 機(jī)械通氣治療特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（三）血管通道

13、的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用 的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間， 待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。（四）鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水， 但 科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時(shí)可造 成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕 胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng) 用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五）尿道：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段， 通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎 功能衰竭給搶救帶來一定的困

14、難，而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死 亡率可高達(dá)70%以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道 通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧（PaO2維持8. 0KPa以上）和酸 堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。（一）呼吸支持治療1.氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個(gè)基本概念須明確：（1）氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引 起副作用；（2）氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng)，以隨時(shí)調(diào)整治療；（3）氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長(zhǎng)期高濃度

15、氧可造成對(duì)肺組織的損傷（氧中毒），因此應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2（>8.0KPa）的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2< 60%時(shí)較為安全。而超過此界線時(shí)應(yīng)及時(shí)作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP服氧，大多數(shù)需要借助 機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為 PaO2> 0. 6, PaO2仍<8KPa（60mmHg） 時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療。2.機(jī)械通氣：呼吸機(jī)與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機(jī)保證有效 通氣的關(guān)鍵。近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進(jìn)使其 死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機(jī)械通氣的同步性能，

16、減少 創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷 性機(jī)械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：（1）急性呼吸衰竭；（2）嚴(yán)重肺水腫和 ARDS （3）失代償性慢性呼吸衰竭 ；（4）呼吸功能 嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患；（5）外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機(jī)械通氣可給機(jī)體帶來的益處主要有三方面：（1）維持適當(dāng)?shù)耐?；?）在一定程 度上改善氣體交換功能；（3）減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到 緩解。 需用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣 （PEEP）,或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）,必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管或 氣管切開

17、呼氣末正壓通氣（PEEP）。PEEP能使萎陷的小氣道、肺 擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和 肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量， 改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量，從而提 高 PaO2,使 Sa02>90%以上。PEEP一般用 0.491.47KPa（5 -15cmH2O為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身 的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負(fù)平衡（500至1000ml/d）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、 血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂

18、代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓 素A的生成；保護(hù)肺II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì) 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo) ，隨時(shí)加以調(diào)整。 （五）抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及 敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多，酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊 亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣 使用壓力過高等等，應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)

19、治療不見好轉(zhuǎn)者給 予升壓藥維持血壓。（八）營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)?致能量消耗上升，機(jī)體處于負(fù)代謝，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量（20-40ml /kg/d）及單位時(shí)間內(nèi)的 人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（維持 在0 , 667-1 . 33KPa即5

20、10mmHg）以避免發(fā)生肺水腫 。血容 量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療 中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。（2）檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。 （3）加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防 呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。（4）加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及 時(shí)加緊救治，采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通 道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A :迅速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物氣道濕化A&B 支氣管擴(kuò)張劑B :鼓勵(lì)咳嗽、