初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余課件

1、初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Case（Rheumatoid Arthritis,RA)l姜某，女，姜某，女，23歲，初診歲，初診:患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年年余，近半年來(lái)，雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)余，近半年來(lái)，雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)及雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙手指呈梭形樣改節(jié)及雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙手指呈梭形樣改變變(gibin)，雙手不能握拳，晨僵捫之灼熱，及觸，雙手不能握拳，晨僵捫之灼熱，及觸痛明顯，查血沉痛明顯，查血沉80mmh，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，又經(jīng)過(guò)各種實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)又經(jīng)過(guò)各種實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類(lèi)風(fēng)濕

2、性關(guān)節(jié)炎炎第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Here we will discuss : lDefinition of RA and RFl 2.Diagnosis of RAl 3.Clinical mechanism of RAl 4.Treatment of RA第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Definition of RA and RFl類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)(Rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明的是一種病因未明的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病. .主要侵犯人體各滑膜的關(guān)

3、節(jié)主要侵犯人體各滑膜的關(guān)節(jié), ,但以腕關(guān)但以腕關(guān)節(jié)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及近端只指間關(guān)節(jié)最易受累掌指關(guān)節(jié)以及近端只指間關(guān)節(jié)最易受累.RA.RA患者血清類(lèi)風(fēng)濕患者血清類(lèi)風(fēng)濕因子常呈陽(yáng)性反應(yīng)，并有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)因子常呈陽(yáng)性反應(yīng)，并有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)RARA的基本病理的基本病理(bngl)(bngl)改變是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥以及隨之出現(xiàn)的滑膜增生，嚴(yán)重者改變是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥以及隨之出現(xiàn)的滑膜增生，嚴(yán)重者形成形成“血管翳血管翳”樣改變，繼而侵犯軟骨樣改變，繼而侵犯軟骨、軟骨下骨和韌帶，引起軟骨下骨和韌帶，引起關(guān)節(jié)破壞畸形和功能喪失關(guān)節(jié)破壞畸形和功能喪失第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Picture

4、 of RA第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余X-ray picture of RA patient 第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Definition of RA and RFl類(lèi)風(fēng)濕因子類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor RF)是一種針對(duì)體內(nèi)變性的免是一種針對(duì)體內(nèi)變性的免疫球蛋白疫球蛋白IgG的的FC片段的抗體它可以分為不同的亞型，片段的抗體它可以分為不同的亞型，即即IgM型型RF、IgG型型、IgA型以及型以及IgE型，但是他們共同的特點(diǎn)型，但是他們共同的特點(diǎn)就是識(shí)別就是識(shí)別IgG分子，將其作為抗原識(shí)別臨床上大多數(shù)檢測(cè)的是分子，將其作為抗原識(shí)別臨床

5、上大多數(shù)檢測(cè)的是IgM型類(lèi)風(fēng)濕因子型類(lèi)風(fēng)濕因子RF的產(chǎn)生，有助于清除血液中的免疫復(fù)合的產(chǎn)生，有助于清除血液中的免疫復(fù)合物因此許多慢性感染的狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)物因此許多慢性感染的狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)(chxin)RF在在RA患者中，患者中，發(fā)病早期大約發(fā)病早期大約70%的患者的患者RF陽(yáng)性，在疾病后前兩年中又可有陽(yáng)性，在疾病后前兩年中又可有10%15%的患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，因此的患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，因此RA患者中患者中RF總陽(yáng)性率總陽(yáng)性率約為約為85%第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余2.Diagnosis of RA19871987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn) 晨僵持續(xù)時(shí)間至

6、少晨僵持續(xù)時(shí)間至少1 1小時(shí)小時(shí)( (病程病程66周周) ) 3 3組或組或3 3組以上組以上(yshng)(yshng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎( (病程病程66周周) ) 腕腕掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 類(lèi)風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié) 手部手部腕部腕部X X線改變線改變( (骨侵蝕或關(guān)節(jié)周?chē)菧p少骨侵蝕或關(guān)節(jié)周?chē)菧p少) ) 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性( (滴度滴度:32) )符合上述符合上述7 7條中的條中的4 4條，就有可能患有條，就有可能患有RARA該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的敏感

7、度為92%92%第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余3.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavityInflammation in arthritic cavityImmunoactive cells Cytokings第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAImmunogenic factors在同卵雙生子皆患病者為在同卵雙生子皆患病者為30%3

8、0%50%50%，而異卵雙生子僅為，而異卵雙生子僅為5%5%左右，左右，同胞中一人患同胞中一人患RARA另一方發(fā)生另一方發(fā)生(fshng)(fshng)RARA的機(jī)會(huì)比普通人群要的機(jī)會(huì)比普通人群要高高5 51010倍倍RARA與與HLA-DRHLA-DR4 4DHLA-DRDHLA-DR1414有肯定的相關(guān)性，與有肯定的相關(guān)性，與HLA-DRHLA-DR1 1也也有一定的相關(guān)在有一定的相關(guān)在90%90%的的RARA患者中有這些特定的患者中有這些特定的HLAHLA抗原，尤抗原，尤其是在那些病情較為嚴(yán)重的患者中其是在那些病情較為嚴(yán)重的患者中( (伴有明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)伴有明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害需要進(jìn)行

9、人工關(guān)節(jié)置換者關(guān)節(jié)損害需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換者) )，這一特點(diǎn)更為明，這一特點(diǎn)更為明顯具有這些高?？乖瓫Q定簇的純合子和雜合子患者病顯具有這些高?？乖瓫Q定簇的純合子和雜合子患者病情較為嚴(yán)重情較為嚴(yán)重第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微生物感染一直被懷疑為引起微生物感染一直被懷疑為引起RARA的直接原因結(jié)核感染與的直接原因結(jié)核感染與RARA無(wú)論在病理表現(xiàn)還是在臨床特征上均有許多聯(lián)系與相無(wú)論在病理表現(xiàn)還是在臨床特征上均有許多聯(lián)系與相似之處似之處RARA

10、病人關(guān)節(jié)滑膜病人關(guān)節(jié)滑膜T T細(xì)胞表現(xiàn)有對(duì)細(xì)胞表現(xiàn)有對(duì)65kD65kD的結(jié)核桿菌的結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)奇異變形桿菌也被認(rèn)為與的免疫反應(yīng)奇異變形桿菌也被認(rèn)為與RARA的發(fā)病有的發(fā)病有關(guān)關(guān)RARA病人血清中含有高滴度的病人血清中含有高滴度的IgGIgG型抗奇異變形桿菌抗型抗奇異變形桿菌抗體體(kngt)(kngt)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)RARA病人對(duì)某些微生物有高免疫反應(yīng)狀態(tài)，病人對(duì)某些微生物有高免疫反應(yīng)狀態(tài)，如如EBEB病毒病毒retroretro病毒支原體及某些細(xì)菌病毒支原體及某些細(xì)菌第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAThe

11、 assemble of inflammation cells to arthritic cavityRARA滑膜早期表現(xiàn)是微血管數(shù)量顯著增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性滑膜早期表現(xiàn)是微血管數(shù)量顯著增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性細(xì)胞絕大多數(shù)來(lái)自血液和骨髓的粒細(xì)胞細(xì)胞絕大多數(shù)來(lái)自血液和骨髓的粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞和單淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，炎癥細(xì)胞向核巨噬細(xì)胞，炎癥細(xì)胞向RARA關(guān)節(jié)的移行關(guān)節(jié)的移行(y xn)(y xn)和浸潤(rùn)和浸潤(rùn)主要在于新生血管的形成和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附蛋白的高主要在于新生血管的形成和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附蛋白的高度表達(dá)，尤其是位于淋巴濾泡中心的毛細(xì)血管后微靜脈度表達(dá)，尤其是位于淋巴濾泡中心的毛細(xì)血管后微靜脈即

12、高內(nèi)皮小靜脈即高內(nèi)皮小靜脈(HEVs)(HEVs)表達(dá)細(xì)胞間黏附分子表達(dá)細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1(ICAM)-1和和血管內(nèi)皮黏附分子血管內(nèi)皮黏附分子(VCAM)-1(VCAM)-1等等第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RA滲出血管滲出血管(xugun)(xugun)外的炎癥細(xì)胞在趨化因子引導(dǎo)下向炎癥反應(yīng)外的炎癥細(xì)胞在趨化因子引導(dǎo)下向炎癥反應(yīng)部位移行，如激活的補(bǔ)體成分部位移行，如激活的補(bǔ)體成分C C3a3aC C5a5a具有很強(qiáng)的對(duì)中性粒細(xì)具有很強(qiáng)的對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化作用胞的趨化作用 單核細(xì)胞趨化和激活因子單核細(xì)胞趨化和激活因子(M

13、CAF)(MCAF)單核細(xì)胞趨化蛋白單核細(xì)胞趨化蛋白- -1(MCP-1) 1(MCP-1) TNF-TNF-及及TNF-TNF-對(duì)炎癥細(xì)胞向類(lèi)風(fēng)濕滑膜中的集對(duì)炎癥細(xì)胞向類(lèi)風(fēng)濕滑膜中的集聚起著重要作用聚起著重要作用第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAInflammation in arthritic cavity滑膜襯里細(xì)胞的變化滑膜襯里細(xì)胞的變化(binhu)：A AB BC C型滑膜細(xì)胞數(shù)目明型滑膜細(xì)胞數(shù)目明顯增多顯增多(B(B型細(xì)胞有惡性細(xì)胞特性，產(chǎn)生并與多種異常生長(zhǎng)因子反型細(xì)胞有惡性細(xì)胞特性，產(chǎn)生并與多種異常生長(zhǎng)因子反應(yīng)應(yīng))

14、)滑膜下層滑膜下層( (間質(zhì)層間質(zhì)層) )的炎性變化：正?；らg質(zhì)僅有少許細(xì)的炎性變化：正?；らg質(zhì)僅有少許細(xì)胞成分，在胞成分，在RARA患者襯里下層有大量淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核患者襯里下層有大量淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核細(xì)胞的浸潤(rùn)，這些細(xì)胞集聚在血管區(qū)周?chē)Ｐ纬梢约?xì)胞的浸潤(rùn)，這些細(xì)胞集聚在血管區(qū)周?chē)Ｐ纬梢訲 T細(xì)胞細(xì)胞為主的淋巴濾泡為主的淋巴濾泡(CD(CD4 4+ +細(xì)胞約為細(xì)胞約為CDCD8 8+ +細(xì)胞的細(xì)胞的10101515倍倍) )第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAThe action of different kinds

15、 of immunoactive cells in RAEndothelial cellsEndothelial cells：在：在RARA時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表面有較大量時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表面有較大量黏附分子黏附分子(ADMs)(ADMs)受體表達(dá)受體表達(dá)(biod)(biod)，在對(duì)細(xì)胞因子，在對(duì)細(xì)胞因子(IL-1 (IL-1 ， TNF-TNF-及及IFN-)IFN-)的反應(yīng)中，起著一種特異性回巢分子的作用，連的反應(yīng)中，起著一種特異性回巢分子的作用，連接著各種類(lèi)型炎癥白細(xì)胞的表面配體，從而介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附接著各種類(lèi)型炎癥白細(xì)胞的表面配體，從而介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附趨化和回巢，完成炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)到滑膜組織的最初

16、步驟趨化和回巢，完成炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)到滑膜組織的最初步驟第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RANeutrophils( (多核白細(xì)胞，多核白細(xì)胞，PMNs):RAPMNs):RA患者滑液中含有大患者滑液中含有大量的由類(lèi)風(fēng)濕因子量的由類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)(RF)形成的免疫復(fù)合物，鄰近軟骨表形成的免疫復(fù)合物，鄰近軟骨表面和游離于滑液中的面和游離于滑液中的PMNsPMNs吞噬這些復(fù)合物，形成吞噬體，吞噬這些復(fù)合物，形成吞噬體，胞漿中的溶酶體顆粒立即聚合并與吞噬體融合，顆粒破胞漿中的溶酶體顆粒立即聚合并與吞噬體融合，顆粒破碎碎Monocyte and

17、 macrophageMonocyte and macrophage：巨噬細(xì)胞：巨噬細(xì)胞(M)(M)在滑膜炎中的在滑膜炎中的首要作用是作為首要作用是作為(zuwi)(zuwi)經(jīng)典的抗原遞呈細(xì)胞激活的經(jīng)典的抗原遞呈細(xì)胞激活的MM可可產(chǎn)生廣泛的炎性介質(zhì)，其中產(chǎn)生廣泛的炎性介質(zhì)，其中IL-1IL-1TNF-TNF-被稱(chēng)為被稱(chēng)為RARA發(fā)病的發(fā)病的“中心罪犯中心罪犯”. .故有學(xué)者認(rèn)為故有學(xué)者認(rèn)為RARA滑膜炎主要由滑膜炎主要由MM所驅(qū)使所驅(qū)使第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RADendritic cellsDendritic cells：

18、最早與抗原物質(zhì)接觸，在免疫反應(yīng)早期與：最早與抗原物質(zhì)接觸，在免疫反應(yīng)早期與T TB B細(xì)胞相互作用在細(xì)胞相互作用在RARA的炎癥的炎癥(ynzhng)(ynzhng)關(guān)節(jié)中，細(xì)胞因子豐富區(qū)關(guān)節(jié)中，細(xì)胞因子豐富區(qū)的樹(shù)突細(xì)胞分化對(duì)于抗原持續(xù)向自身反應(yīng)的樹(shù)突細(xì)胞分化對(duì)于抗原持續(xù)向自身反應(yīng)T T細(xì)胞的遞呈可能是非常細(xì)胞的遞呈可能是非常重要的重要的T cellT cell：RARA自身免疫反應(yīng)的激發(fā)和延續(xù)是由自身免疫反應(yīng)的激發(fā)和延續(xù)是由CDCD4 4+ +T T細(xì)胞對(duì)細(xì)胞對(duì)樹(shù)突細(xì)胞及其他抗原遞呈細(xì)胞遞呈的抗原多肽的自身反應(yīng)造成樹(shù)突細(xì)胞及其他抗原遞呈細(xì)胞遞呈的抗原多肽的自身反應(yīng)造成的相關(guān)研究顯示：的相關(guān)研

19、究顯示： CDCD4 4+ +T T簇?fù)碇鴶y帶有抗原的簇?fù)碇鴶y帶有抗原的近靠血管近靠血管內(nèi)皮細(xì)胞的樹(shù)突細(xì)胞，是內(nèi)皮細(xì)胞的樹(shù)突細(xì)胞，是RARA早期的病理現(xiàn)象之一早期的病理現(xiàn)象之一第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RAB cell and autoimmune AbB cell and autoimmune Ab：RARA患者的外周血中患者的外周血中CDCD5 5+ +B B細(xì)胞細(xì)胞較多，它可產(chǎn)生包括類(lèi)風(fēng)濕因子較多，它可產(chǎn)生包括類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)(RF)在內(nèi)的自身在內(nèi)的自身(zshn)(zshn)抗體，抗體，又有抗原遞呈功能，在抗原濃度較低

20、的二次免疫過(guò)程中尤為重又有抗原遞呈功能，在抗原濃度較低的二次免疫過(guò)程中尤為重要要 CDCD5 5+ +B B細(xì)胞表面攜帶細(xì)胞表面攜帶FCFC受體，可產(chǎn)生受體，可產(chǎn)生RF RF ，使之結(jié)合免疫復(fù)合，使之結(jié)合免疫復(fù)合物，同時(shí)把相應(yīng)的抗原遞呈給物，同時(shí)把相應(yīng)的抗原遞呈給T T細(xì)胞細(xì)胞第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余Clinical mechanism of RACytokingsRARA的整個(gè)病理的整個(gè)病理(bngl)(bngl)過(guò)程中都有細(xì)胞因子的參與，之間關(guān)系極過(guò)程中都有細(xì)胞因子的參與，之間關(guān)系極其密切，作用十分復(fù)雜，突出特點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)性與多樣性其密切，作用十分復(fù)雜，突出特點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)性與多樣性第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。初診患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1屆余4.Treatment of RATreatment without drugsl休息：全身休息局部休息短期休息休息：全身休息局部休息短期休息l適度的運(yùn)動(dòng)適度的運(yùn)動(dòng)l物理療