小腿筋膜間室綜合征

1、小腿骨筋膜室綜合征解剖 脛腓骨及骨間膜 前筋膜室 外側(cè)筋膜室 后深筋膜室 小腿的筋膜鞘及骨筋膜室定義1 筋膜間室：由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜構(gòu)成的閉合空間。 好發(fā)部位： 前臂：掌側(cè)淺室、掌側(cè)深室、背側(cè)。 小腿：前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)淺室、后側(cè)深室。 手、足部定義2 筋膜間室綜合征：骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。 曾用名：Volkmann缺血性痙攣、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死。二者區(qū)別 筋膜間室綜合征：是指一密閉間室內(nèi)，由于壓力上升損害其血液循環(huán)引起肌肉和神經(jīng)壞死 。 Volkmann痙攣是筋膜間室綜合征未治療或治療不當?shù)慕Y(jié)果，表現(xiàn)為壞死的神經(jīng)和肌肉組織被

2、纖維組織代替。病因 增加間室容積的情況： 骨折、缺血后組織腫脹、軟組織損傷、挫傷、擠壓傷（包括采用截石位）、激烈運動、補液（包括關(guān)節(jié)鏡檢查）、血管成形術(shù)、動脈穿刺等。 減少間室容積的情況： 燒傷、肌疝修復(fù)術(shù)、包扎固定過緊等。 并發(fā)癥： 糖尿病、甲狀腺功能減退、應(yīng)用抗凝藥病理 缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)臨床表現(xiàn) 癥狀：疼痛、功能障礙。 早期：進行性持續(xù)加重，不因肢體固定和一般處理而改變。 晚期：神經(jīng)壞死、疼痛消失 注意：對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間壓迫而引起此征。體征晚期表現(xiàn)-5P 無痛painless 蒼白pallor 感覺

3、異常paresthesia 肌肉癱瘓paralysis 無脈pulselessness診斷貴在“早” 病因、病史 張力高、明顯壓痛 肌肉活動障礙 被動牽拉痛 感覺障礙被動牽拉試驗急性脛前骨筋膜室綜合征感覺障礙區(qū)組織測壓 多發(fā)傷、低血壓狀態(tài) 神志不清、肢體骨折 臨床難以下結(jié)論者：神經(jīng)損傷合并骨筋膜室綜合征 筋膜間隙測壓及間區(qū)內(nèi)壓（intracompartment pressure，ICP）正常在10mmHg以下，10-30mmHg即為增高，超過30mmHg為明顯增高，既有切開指征。ICP測量的評估 絕對ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。 壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓

4、相關(guān)。 時間因素：孤立測量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。Whiteside測定組織壓力的方法Matsen持續(xù)灌注技術(shù)鑒別診斷 神經(jīng)損傷 血管損傷 遠端可觸及動脈搏動或肢端溫暖均不能除外血管損傷。 Doppler（超聲）檢查對診斷血管損傷有價值。 Doppler（超聲）檢查對骨筋膜室的血流量是否充足無判斷意義。 必要時可行動脈造影。注意 遠端脈搏存在、毛細血管充盈時間正常不能排除筋膜間室綜合征。 進行性發(fā)展，密切，持續(xù)觀察。 肢體遠端動脈搏動存在并不是安全的指標。治療 非手術(shù)治療： 適應(yīng)證：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動牽拉痛，經(jīng)Whietside產(chǎn)此測壓

5、力未高于30mmHg者。 20%甘露醇250ml，靜脈快速輸入，緩慢輸液維持，2h后再輸入1次。 禁！抬高患肢甘露醇的應(yīng)用問題 可以防止或減少并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復(fù)，并且可以清除組織再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。 應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下幾項 早期使用，最多不超過10小時； 明確診斷為重要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用； 密切觀察病情變化：無效的表現(xiàn)為疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加； 與654-2合用具有協(xié)同作用； 對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)

6、后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。 低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。 罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。疑有骨筋膜室綜合癥的病人治療程序(AP為舒張壓和所測骨筋膜室壓力差)手術(shù)治療： 目標：敞開受累的筋膜間室，達到減壓 早期徹底切開筋膜減壓是肌肉及神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。 指征： 肢體明顯腫脹和疼痛 該筋膜間室張力大、壓痛 被動牽拉痛 有或無神經(jīng)功能障礙體征 組織壓超過30mmHg 手術(shù)禁用止血帶小腿切開減壓的部位 小腿雙側(cè)切口筋膜切開減壓 如行小腿前外側(cè)皮膚切口近小腿全長，可切開前側(cè)家外側(cè)兩個筋膜間隙。 脛后兩個筋膜間室經(jīng)外側(cè)切口四室減壓術(shù) A.外側(cè)切口直達外側(cè)骨筋膜室(2);B.切口牽向前側(cè)，顯露前側(cè)骨筋膜室(1);C.切口牽向后側(cè)，顯露后淺骨筋膜室之筋膜(3);D.將外及后淺骨筋膜室肌肉分別牽向前后，顯露后深骨筋膜室(4)。減張4個骨筋膜室的雙切口技術(shù) 在脛骨和腓骨見做垂直的前側(cè)切口，減張前側(cè)及外側(cè)骨筋膜室；后內(nèi)側(cè)切口減張后淺、深骨筋膜室，注意隱靜脈和神經(jīng)病例 術(shù)前照片 手術(shù)外側(cè)切口 顯露前、外、后淺骨筋膜室 術(shù)中見后深筋膜室中踇長屈肌部分肌肉壞死 減張前后對照術(shù)后處理 全身情況：失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能 衰竭、心律