水電解質(zhì)平衡紊亂

1、 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1、熟悉體液分布及人體水的攝入與排出的正常途徑2、了解體液平衡的調(diào)節(jié)3、掌握血漿內(nèi)K、Na、Cl、Ca離子的正常值4、熟悉各型缺水、電解質(zhì)失衡的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理5、掌握體液失衡的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容1、人對(duì)水、電解質(zhì)平衡的需要2、維持人體的水、鈉代謝平衡的護(hù)理 各型缺水的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理3、維持人體內(nèi)鉀的平衡 低鉀血癥和高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、處理 原則和護(hù)理第一節(jié)：體液平衡意 義£ 是臨床護(hù)士需要了解和掌握的重要基礎(chǔ)問題£ 人體賴以生存、生活而進(jìn)行的新陳代謝是一系列復(fù)雜的、相互關(guān)聯(lián)的生化反應(yīng)(主要在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)

2、行，且動(dòng)態(tài)變化)離不開水。水、電解質(zhì)構(gòu)成了人體內(nèi)環(huán)境人對(duì)水、電解質(zhì)平衡的需要體液：由水和電解質(zhì)組成體液成分相對(duì)恒定，主要包括¤ 容量相對(duì)恒定¤ 電解質(zhì)濃度相對(duì)恒定¤ 滲透濃度相對(duì)恒定 ¤ 酸堿度相對(duì)恒定人體對(duì)水和電解質(zhì)的需求和分布£ 體液占體重的¤ 成年男性：60%¤ 成年女性與老年人：50%¤ 新生兒：70-80%£ 肌組織含水量：7580£ 脂肪：1030水 代 謝體液中的電解質(zhì)£ 主要陽(yáng)離子：K+、Na+、Ca+£ 主要陰離子：Cl-、 HCO3£ 細(xì)胞內(nèi)液與

3、細(xì)胞外液滲透壓相等 290-310mmol/L體液的平衡主要取決于水的平衡£ 人體每天攝入水量：2500ml¤ 飲水：1600ml¤ 食物：700ml¤ 食物氧化生水：200ml£ 人體每天排出水量：2500ml¤ 尿液：1500mll 少尿：尿量400ml/日l(shuí) 無尿：尿量50ml/日¤ 糞便：200ml¤ 皮膚蒸發(fā)：500ml¤ 肺呼出：300mll 氣管切開者每日自呼吸道蒸發(fā)的水量比正常人多23倍 鈉（Na+）£ 細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子£ 功能¤ 維持細(xì)胞外液滲透壓

4、4; 心臟收縮£ 血漿正常值：135145mmol/L£ 每日需要量：85150mmol（NaCl：510g） 鉀（K+）£ 細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子¤ 蛋白合成的調(diào)控¤ 糖分解與合成的調(diào)控¤ 維持可興奮膜的動(dòng)作電位£ 正常值：3.55.5mmol/L£ 每日需要量：4080mmol（約34g）¤ 80%的鉀從尿中排出，20%由糞便和汗液排出鈣（Ca2+）£ 人體內(nèi)最多的陽(yáng)離子¤ 保持牙齒與骨的力量與密度£ 正常值：25mmol/L¤ 成人每日最低需要量：08g¤

5、; 嬰幼兒每日需要：01714g¤ 孕婦及哺乳婦女：1315g鎂（Mg2+）£ 主要存在于細(xì)胞內(nèi)¤ 肌肉收縮¤ 碳水化合物的代謝¤ 蛋白質(zhì)的合成£ 正常值：075125mmol/L£ 成人每日需要量：200300mg其它離子£ Cl： 96106mmol/L£ HCO3：2030mmol/L£ PO43：0.951.45mmol/L（三大物質(zhì)的 代謝）£ Pro： 68g/L¤ 世界衛(wèi)生組織建議需補(bǔ)充蛋白質(zhì)：085g/日/kg體液平衡的調(diào)節(jié)£ 渴感：是維持水分?jǐn)z入的

6、主要因素£ 腎臟：負(fù)責(zé)維持適當(dāng)?shù)囊后w排出£ 激素¤ 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)：恢復(fù)和維持正常滲透壓¤ 腎素-醛固酮系統(tǒng)：恢復(fù)和維持血容量人體對(duì)水代謝的調(diào)節(jié)ADH的作用 缺水 體液滲透壓 下丘腦抗利尿激素 口渴 飲水 腎小管回收水 體液稀釋 尿少 體液滲透壓 ADH 口不渴 飲水少 尿多 缺水醛固酮的作用 血容量 腎素分泌（腎小球旁復(fù)合體形成） 血管緊張素原 血管緊張素I 轉(zhuǎn)換酶 血管緊張素I AT（刺激口渴中樞）醛固酮分泌遠(yuǎn)端小管排K+，保Na+，保水 第二節(jié)：水、電解質(zhì)平衡 失調(diào)病人的護(hù)理一、水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理（一）等滲性缺水（isoto

7、nic dehydration） 又稱急性缺水或混合性缺水£ 特點(diǎn)¤ 水和鈉成比例丟失¤ 血清鈉正常¤ 細(xì)胞滲透壓正常¤ 細(xì)胞外液量減少¤ 出現(xiàn)休克和代謝性酸中毒¤ 病人口渴癥狀不明顯1、病因£ 消化液的急性喪失，如：大量嘔吐、腸瘺等£ 與細(xì)胞外液成分基本相同的體液?jiǎn)适?，如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等2、評(píng)估£ 觀察表現(xiàn)¤ 血容量不足¤ 脫水體征¤ 厭食、惡心、乏力等£ 輔助檢查¤ 尿比重高£ 與疾病相關(guān)的健康史¤ 體液丟失、失血

8、、腹腔感染£ 疾病的心理社會(huì)反應(yīng)3、治療原則£ 處理病因，減少水鈉丟失£ 補(bǔ)充等滲鹽水£ 補(bǔ)充平衡液防治酸中毒£ 對(duì)失血者應(yīng)補(bǔ)充膠體4、主要護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)（1）體液不足：與嘔吐、腸瘺、出血等體液丟失有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人體液各方面指標(biāo)正常，脫水表現(xiàn)減輕或消失（2）有受傷的危險(xiǎn)：與血容量減少致體位性低血壓有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人不因體位性低血壓而造成身體傷害（3）排尿異常：與腎血流量減少有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人的排尿量恢復(fù)正常，每小時(shí)不少于30ml（4）潛在并發(fā)癥：休克¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)能被及

9、時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理（5）活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人從事日常自理活動(dòng)時(shí)，主訴舒適感增加5、護(hù)理措施及措施依據(jù)（1）觀察生命體征（2）控制和維持體液容量（3）持續(xù)評(píng)估引起缺水的原因（4）預(yù)防因跌倒造成創(chuàng)傷（5）定期評(píng)估皮膚粘膜情況（二）高滲性和低滲性缺水1、高滲性缺水（hypertonic dehydration）¤ 又稱原發(fā)性脫水。£ 特點(diǎn)¤ 失水大于失鈉¤ 血清鈉150mmol/L¤ 細(xì)胞外液滲透壓增高¤ 病人口渴明顯2、低滲性缺水（hypotonic dehydration）¤ 又稱慢性脫水或繼發(fā)性

10、脫水。£ 特點(diǎn)¤ 失鈉大于失水¤ 血清鈉135mmol/L¤ 細(xì)胞外液滲透壓下降¤ 低鈉性休克病因 高滲性脫水 低滲性脫水 攝入水分不夠 胃腸道消化液持續(xù)性丟失 大創(chuàng)面的慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑（利尿酸） 水分喪失過多 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多臨床表現(xiàn) 高滲性脫水 低滲性脫水輕度缺水：口渴 與缺鈉程度而不同缺水量為體重的2-4% 一般無口渴中度缺水：極度口渴、乏力、尿少 惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱皮膚失去彈性，常有煩躁不安 無力、起立時(shí)容易暈倒缺水量為體重的4-6% 嚴(yán)重時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物滯留，可出現(xiàn)重度缺水：躁狂、幻覺、譫妄、 神志淡漠

11、、肌痙攣性疼痛、腱反射昏迷缺水量超過體重的6% 減弱和昏迷等治療 高滲性脫水 低滲性脫水每喪失體液的1%，需補(bǔ)液400-500ml 原則：先快后慢，總輸入量 分次完成補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol/L） 需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=血鈉的正常 -血鈉正常值×體重（kg）×4 值-血鈉測(cè)得值×體重（kg）×0.6 一般分為二日內(nèi)補(bǔ)給 （女性× 0.5） 補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量2000ml 同左 尿量40ml/h應(yīng)補(bǔ)鉀 晶體液的用量比膠體液大2-3倍 有酸中毒者給予碳酸氫鈉 輸高滲鹽水嚴(yán)格控制滴速 每小時(shí)不超過100 - 150ml主要

12、護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)（1）體液不足：與體液過度流失，或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人的血鈉水平和體液容積恢復(fù)正常（2）口腔粘膜改變：與脫水、口腔唾液分泌減少有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人口腔粘膜恢復(fù)完整，不出現(xiàn)炎癥反應(yīng)護(hù)理措施£ 部分同等滲性缺水£ 嚴(yán)重的高滲性缺水：注意神經(jīng)系統(tǒng)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦細(xì)胞脫水所致的腦功能障礙：意識(shí)狀態(tài)的改變；瞳孔的改變等£ 低滲性脫水：有胃腸減壓者應(yīng)用生理鹽水沖洗胃管，不能用清水沖洗以免沖淡胃內(nèi)的電解質(zhì)濃度（三）水過多（volume excess）¤ 又稱水中毒或稀釋性低鈉癥£ 特點(diǎn)¤

13、水的入量大于出量，水在體內(nèi)潴留¤ 滲透壓下降¤ 循環(huán)血量增多£ 原因¤ 各種原因所致的抗利尿激素分泌過多¤ 心、腎功能不全，排尿能力下降¤ 攝入水分過多或補(bǔ)液過多£ 治療原則¤ 限制入量¤ 治療心衰¤ 利尿評(píng)估1、主要不適及表現(xiàn)¤ 一般表現(xiàn)：軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡¤ 外觀變化：體重增加、眼瞼水腫、頸靜脈怒張¤ 呼吸困難：提示有肺水腫¤ 血壓升高，CVP升高¤ 顱內(nèi)壓增高的神經(jīng)精神癥狀2、與疾病相關(guān)的健康史3、對(duì)疾病的心理社會(huì)反應(yīng)護(hù)理診斷和預(yù)期目

14、標(biāo)1、體液過多：與輸液不當(dāng)有關(guān)；與合并疾病，如心衰、肝腎及內(nèi)分泌疾病有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人體液容積正常，水腫減輕或消失，血壓恢復(fù)正常2、低效性呼吸型態(tài)：與肺水腫有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸困難減輕，缺氧癥狀改善3、焦慮：與循環(huán)負(fù)荷過重，肺水腫導(dǎo)致呼吸困難有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人主訴焦慮減輕，舒適感增加4、活動(dòng)無耐力：與循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致疲倦有關(guān)¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人從事一般自理活動(dòng)時(shí)不感乏力，無意外傷害發(fā)生5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫有關(guān)。¤ 預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整無破損護(hù)理措施£ 每日測(cè)量體重£ 監(jiān)測(cè)靜脈輸液情況£

15、記錄出入量£ 注意生命體征變化£ 使用利尿劑者注意水和電解質(zhì)的變化£ 注意皮膚水腫的觀察和護(hù)理£ 講解水腫的原因及預(yù)防措施，使用放松方法二、鉀代謝紊亂病人的護(hù)理（一）概述£ 鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一£ 體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)£ 細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2%£ 正常血清鉀的濃度為£ 鉀的主要生理功能¤ 參與、維持細(xì)胞的代謝¤ 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡¤ 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性¤ 維持心肌正常功能（二）低鉀血癥：hypokalemia 血鉀3.5mm

16、ol/L£ 病因¤ 長(zhǎng)期進(jìn)食不足¤ 應(yīng)用排鉀利尿劑¤ 長(zhǎng)期無鉀的靜脈輸液¤ 鉀從腎外途徑喪失：傷口引流、嘔吐、腹瀉¤ 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：代謝性堿中毒、大量輸注胰島素臨床表現(xiàn)£ 低血鉀的臨床表現(xiàn)主要在神經(jīng)肌肉組織：低鉀使靜息電位降低，穩(wěn)定了細(xì)胞膜，使不易極化，結(jié)果是軟癱。初始骨骼肌無力，隨后平滑肌亦軟癱，心肌亦不例外。臨床表現(xiàn)£ 肌無力：四肢軀干呼吸肌呼吸困難£ 軟癱、腱反射減退或消失£ 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失£ 心臟：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥的心電圖改變?cè)u(píng)估

17、3; 病史£ 臨床表現(xiàn)£ 血清鉀濃度£ ECG變化治療（靜脈補(bǔ)鉀原則）£ 尿量500ml/d或40ml/h£ 每日補(bǔ)充15%KCL3-6克£ 1000ml液體不超過3克£ 每小時(shí)不超過1克，滴速60滴/分£ 連續(xù)3-5天£ 出現(xiàn)休克應(yīng)補(bǔ)充血容量護(hù)理診斷£ 有受傷的危險(xiǎn)£ 低效性呼吸型態(tài)£ 潛在并發(fā)癥：心律不齊； CO（Cardiac Output）減少£ 自理能力部分缺陷£ 便秘£ 知識(shí)缺乏£ 焦慮£ 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施

18、3; 預(yù)防和控制低鉀的發(fā)生¤ 評(píng)估可造成低鉀的高危因素¤ 觀察低鉀的表現(xiàn)¤ 鼓勵(lì)口服補(bǔ)鉀¤ 嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)鉀速度護(hù)理措施£ 恢復(fù)和維持正常的呼吸循環(huán)功能¤ 評(píng)估并記錄生命體征¤ 指導(dǎo)噘嘴呼吸（減少CO2的排出）¤ 必要時(shí)給予吸氧護(hù)理措施£ 保證病人安全，預(yù)防受傷¤ 評(píng)估肌張力情況¤ 選擇合適的活動(dòng)時(shí)間及方式¤ 避免跌傷¤ 協(xié)助床上活動(dòng)護(hù)理措施£ 鼓勵(lì)進(jìn)食，富含鉀的食物，增加營(yíng)養(yǎng)£ 鼓勵(lì)飲水，防止便秘£ 協(xié)助活動(dòng)，協(xié)助自理£ 健

19、康教育，減輕焦慮含鉀食物表種類 鉀含量 食物名稱奶類 100mg/100ml 全脂牛奶，脫脂牛奶 1300mg/100g 全脂奶粉，脫脂奶粉蛋類 100mg/100g 各種蛋類豆類 600mg/100g 毛豆 1000mg/100g 綠豆，紅豆，黃豆魚類 350mg/100g 鱈魚，烏魚，龍蝦肉類 350mg/100g 牛肝，豬肝，豬腰，牛肉，火腿，肉松谷類 70mg/100g 面，大米，糯米，小米，土豆，小麥?zhǔn)卟祟?400mg/100g 綠菜花，菠菜，空心菜，荸薺，木耳，榨菜，紫菜水果類 250mg/100g 香蕉，石榴，桔子，橙子，葡萄干，龍眼其它 250mg/100g 巧克力，醬油，花生，芝麻，胡桃，瓜子，新鮮果汁（三）高鉀血癥：hyperkalemia 血鉀濃度5.5mmol/L£ 原因¤ 進(jìn)入體內(nèi)的鉀量過多：庫(kù)血、含鉀藥物¤ 腎排鉀功能減退：腎衰、應(yīng)用保鉀利尿劑¤ 細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒臨床表現(xiàn) £ 高血鉀亦產(chǎn)生軟癱。因?yàn)楦哐洉r(shí)靜息電位升高，肌肉過度易受刺激，肌肉收縮一